带蒂大网膜移植术治疗恶性肿瘤放射性胸部溃疡并胸骨骨髓炎的临床疗效分析

李佳 李永锋 黄伯湘 陈记财 陈晓伟 赵青武 林宇

胸骨骨髓炎是心胸外科的一种难治性顽疾, 常并发于开胸手术治疗后, 也可见于恶性肿瘤胸部放疗后［1-3］, 但后者在临床上较为少见, 处理非常棘手, 文献报道不多。对于恶性肿瘤放疗所致胸骨骨髓炎, 采用清除坏死组织、引流和全身使用抗生素等保守治疗往往效果欠佳, 患者承受着巨大的心理压力, 生活质量亦受到严重影响, 需转至心胸外科施行手术治疗。广东省中医院心胸外科收治4 例恶性肿瘤放射性胸部溃疡并胸骨骨髓炎患者, 采用带蒂大网膜移植手术外科治疗, 取得不错疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2012 年12 月～2017 年6 月广东省中医院心胸外科收治的4 例恶性肿瘤放射性胸部溃疡并胸骨骨髓炎患者的临床资料, 其中男3 例, 女1 例；年龄27～63 岁；胸腺瘤切除术后放疗2 例, 乳腺癌术后放疗1 例, 肺癌行根治性放化疗1 例；2 例合并糖尿病, 1 例合并冠心病。4 例患者在放疗后出现胸壁放疗区域皮疹, 长期使用抗生素和换药治疗效果欠佳, 后皮疹反复溃烂形成溃疡, 深达胸骨致化脓性感染, 皮肤溃疡形成病程2～6 个月不等。细菌培养结果显示：结核杆菌1 例, 表皮葡萄球菌1 例, 铜绿假单胞菌1 例, 金黄色葡萄球菌1 例。4 例患者的临床资料见表1。

表1 4 例患者的临床资料

1. 2 方法

1. 2. 1 术前评估和治疗 所有患者术前完善肺功能检查、血气分析、心脏彩超、胸部增强CT、血生化指标(血浆蛋白、血糖、尿素氮、肌酐)检查、伤口细菌培养。进行全身营养支持治疗, 对于糖尿病患者, 控制空腹血糖＜8 mmol/L, 餐后2 h 血糖＜11 mmol/L, 提升白蛋白水平≥30 g/L, 纠正贫血。对症治疗包括：充分有效的止痛治疗, 根据细菌培养药敏结果采用敏感的抗生素, 创面给予清创换药治疗。

1. 2. 2 手术治疗方法 所有患者均行带蒂大网膜移植手术治疗, 具体如下。

1. 2. 2. 1 清创 取胸部前正中切口, 切除表皮、皮下坏死组织及瘢痕组织, 暴露胸骨, 用摇摆锯上下截断受累胸骨大部, 同时向两侧切除受累的胸锁关节或者肋软骨, 直至断端骨质正常, 骨髓腔红润为止, 保留骨膜,用刮匙刮净创面所有死骨及坏死病变组织, 彻底清除病灶；生理盐水、双氧水、安尔碘溶液反复冲洗创面。

1. 2. 2. 2 带蒂大网膜移植 取上腹正中切口进腹, 自胃与横结肠之间游离大网膜。根据大网膜血管分布情况, 选择保留胃网膜右或胃网膜右动脉血管弓为蒂, 于一侧将大网膜从横结肠中分离开来, 保持其正常血运,合理剪裁, 最大限度地延长网膜, 使其变成长条状后,常规切除剑突, 经胸骨后隧道, 将大网膜上提并充分填充覆盖前纵隔胸骨及肋骨缺损处, 并将大网膜与剑突、胸骨上窝、两侧肋骨断端间断缝合固定数针, 避免术后大网膜滑脱、移位。

1. 2. 2. 3 引流 于前纵隔腔隙深部两侧放置2 根纵隔引流管使其充分引流, 消灭残腔, 如术中胸膜破损, 放置胸腔引流管。最后减张缝线单层间断关闭皮肤及皮下组织。

1. 2. 2. 4 术后管理 术后强调充分引流, 加压包扎胸壁切口至少2 周, 每日换药后重新加压包扎, 避免出现创面下残腔、积液。

2 结果

4 例患者均顺利实施手术治疗, 手术时间85～150 min, 出血量200～700 ml, 住院天数22～99 d。1 例患者术后溃疡面积明显缩小, 仅残留针状窦道, 出院后门诊换药6 个月后治愈；其余患者均顺利治愈出院, 无二次手术。1 例患者术后1 年因肺癌肝转移死亡, 其余3 例随访至今胸骨骨髓炎无复发。见表2。

表2 4 例患者的手术治疗情况及结局

3 讨论

胸骨骨髓炎可由多种因素引起, 包括感染、肿瘤、胸部手术史、放疗引起组织损伤等, 前几种病因导致的胸骨骨髓炎在心胸外科临床上比较常见, 而放疗相关的胸骨骨髓炎则较为少见, 目前文献以少数病例报道为主, 涉及了乳腺癌、肺癌、头颈部肿瘤和恶性胸腺瘤等疾病放疗后引发的胸骨骨髓炎［3-5］。放疗作为恶性肿瘤的一种有效治疗手段, 被广泛应用于临床, 本研究中的病例亦采用放疗作为胸腺瘤、乳腺癌和肺癌手术后的辅助治疗。由于放射线直接作用于皮肤和深部组织细胞, 出现组织缺血缺氧和坏死, 形成皮肤溃疡或窦道, 累及胸骨后演变成慢性骨髓炎, 本研究中病例1和病例4 骨髓炎病程长达6 个月。同时, 恶性肿瘤患者多为消耗性体质, 常合并糖尿病、贫血和低蛋白血症,更不利于胸骨溃疡愈合。因此, 积极控制基础疾病, 纠正贫血和低蛋白血症, 改善营养状态, 在细菌培养和药敏试验指导下采用敏感有效的抗生素治疗, 是胸骨骨髓炎行外科手术治疗的前提。

胸骨骨髓炎诊断并不困难, 根据胸骨正中切口手术或恶性肿瘤胸部放疗病史, 查体胸壁伤口红肿渗液,胸骨部分外露, 可见局部骨质破坏, 创面有脓性分泌物, 胸骨固定不佳, 有骨摩擦感, 实验室检查提示白细胞升高, 胸部CT 或磁共振(MR)显示胸骨横切面骨性不连、死骨形成, 即可确诊。胸骨骨髓炎的治疗才是临床难点, 若治疗不当, 病变侵入前纵隔, 造成脓气胸,或病变累及心脏大血管, 导致大出血等致命风险［6］。手术治疗的原则是彻底清创, 去除坏死骨, 清除窦道,利用血运丰富的肌皮瓣或大网膜填充创面, 重建胸壁结构。

手术治疗的第一个难点是正确判断炎症坏死受累的胸骨和肋骨情况, 目前临床上主要依靠手术医生的经验, 术中结合胸部CT 检查, 通过肉眼判断创面肉芽和骨质新鲜程度决定清创范围, 本研究的4 例患者就是切除至骨质正常, 骨髓腔红润, 保证了彻底清除死骨及窦道。若清创不够, 残留感染灶, 术后胸骨骨髓炎仍迁延不愈；若清创范围过大, 切除过多胸壁骨性结构, 术后容易出现反常呼吸, 需机械通气辅助呼吸, 从而引发并发症。国外有学者报道采用三维单光子发射计算机断层显像(3-dimensional single-photon emission computed tomography, 3D SPECT)对1 例乳腺癌放疗后并发肋骨骨髓炎和骨坏死的78 岁老年女性进行术前评估, 通过骨闪烁显像的影像学特征来区分骨代谢的异常区域, 从而判断该病例骨髓炎症病变局限在前胸壁,并成功实施手术治疗, 与基于磁共振成像(MRI)的手术计划相比较, 基于3D SPECT 的胸壁重建手术减少了40%骨组织的切除［7］。

手术治疗的第二个难点是创面填充、胸壁重建。国内宁少南等［2］应用反复扩创联合负压引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)治疗14 例慢性胸骨、肋骨骨髓炎, 取得良好效果, 认为VSD 能减少感染复发,降低远期植皮术或皮瓣手术的需求, 增加病原学培养转阴率［2］。根据文献报道, 胸骨缺损可采用胸大肌肌瓣、腹直肌肌瓣、背阔肌肌皮瓣以及大网膜移植转移进行创面修复［1,6,8-10］。本研究采用带蒂大网膜移植治疗胸骨骨髓炎的原因：①本研究的病例均为恶性肿瘤放疗所致胸骨骨髓炎, 病程长, 合并糖尿病、贫血和低蛋白血症, 手术耐受力受限, 且无腹部手术史。②乳腺癌根治术者胸大肌缺如, 或恶性肿瘤局部放疗后胸大肌萎缩, 胸大肌皮瓣获取存在困难。③大网膜具有独特的生理解剖结构, 包括：血运丰富, 利于创面血管化；淋巴管道丰富, 分泌免疫因子抗感染；大网膜厚实,可塑性强, 合理裁剪后充分填塞胸壁缺损, 不易留有死腔［11,12］。④大网膜移植操作技术简单, 不影响术后患者上肢活动。本研究4 例患者行带蒂大网膜移植治疗,均取得不错疗效。

综上所述, 对于恶性肿瘤放射性胸部溃疡并胸骨骨髓炎患者, 带蒂大网膜移植术是一种安全有效的手术方式。