我院1800 例血小板减少住院患者的临床特征分析

张德明 黄荣 梁琪 王静 韦唯 李树萍 孙翔 汪洪富 刘欣桐 黄婷婷 周义文

血小板减少是很多疾病的临床表现或常见并发症,临床各个科室都可能存在血小板减少的患者。血小板因年龄、性别和种族而异, 我国采用的血小板计数参考值为(100～300)×109/L, 血小板计数＜100×109/L 则判断为血小板减少。通常情况下, 血小板计数＞50×109/L时, 若无需手术或无易导致出血的疾病, 患者的出血风险与血小板正常者相当［1］；当血小板计数＜50×109/L时, 则存在皮肤、黏膜出血的危险性；当血小板计数＞20×109/L 时, 如凝血功能及血小板功能正常则较少出现自发性出血［2］；当血小板计数＜20×109/L 时, 则有自发性出血的高度危险性［3］, 可并发严重的出血症状。血小板减少的病因大致可分为血小板生成减少、破坏或者消耗过多、分布异常等。临床中寻找引起血小板减少的因素较为困难, 临床治疗难度较大［4］。本文对南方医科大学深圳医院2021 年度收治入院的1800 例血小板减少患者的临床资料进行回顾性分析,探讨三级医院血小板减少住院患者的科室分布及病因。具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 从本院信息管理系统(HIS)中调取2021 年1～12 月住院的血小板减少患者共1800 例, 对患者年龄、性别、科室分布情况、血小板减少程度以及病因等进行分析。

1. 2 血小板减少诊断标准 参考沈悌等主编的《血液病诊断及疗效标准》［5］, 血小板减少的标准为患者血常规出现两次以上血小板计数＜100×109/L, 同时血常规结果通过血涂片复核。取同一患者多次血常规血小板的最低值纳入统计, 并根据出血的风险程度将患者分为3 组进行统计：血小板计数≤20×109/L；血小板计数为(20～50)×109/L；血小板计数为(51～100)×109/L。

1. 3 血小板减少的病因分类 血小板减少的病因可分为血液系统疾病和非血液系统疾病。血液系统疾病主要包括免疫性血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、急性白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血等。非血液系统疾病主要有肝硬化引起脾功能亢进、感染或药物相关血小板减少、恶性肿瘤放化疗后、心脑血管疾病、内分泌疾病、终末期肾脏疾病、妊娠相关血小板减少等。

1. 4 统计学方法 运用ImageGP 系统进行数据分析与处理, 用Wilcoxon 检验计算两两组间血小板均值的P 值, 再使用Benjamini and Hochberg 法(BH 法)计算出校正后的P 值, 使用校正后P 值算统计学差异。以P＜0.05 为有统计学差异, P＜0.01 为有显著统计学差异,P＜0.001 为有极其显著的统计学差异。

2 结果

2. 1 血小板减少患者的年龄与性别分析 1800 例血小板减少患者中位年龄为56 岁(1 d～98 岁), 其中≤60 岁患者1062 例, 占59.00%；＞60 岁患者738 例,占41.00%。1800 例患者中男性993 例, 占55.17%；女性807 例, 占44.83%。男性患者中位血小板计数为80×109/L, 女性患者中位血小板计数为80×109/L。

2. 2 血小板减少的程度分析 1800 例患者中血小板计数≤20×109/L 121 例, 占6.72%；血小板计数(20～50)×109/L 274 例, 占15.22%；血 小 板 计 数(51～100)×109/L 1405 例, 占78.06%。121 例血小板计数≤20×109/L 的患者中, 血液系统疾病共84 例, 占69.42%。其中免疫性血小板减少性紫癜20 例、急性白血病15 例、再生障碍性贫血12 例、骨髓增生异常综合征9 例。

2. 3 血小板减少患者的科室分布情况分析 1800 例血小板减少患者主要分布在血液科、肝病科、重症医学科、肿瘤科、普通外科等科室, 其中血液科占19.39%, 中位血小板计数为50×109/L。科室具体分布情况见表1。

表1 1800 例血小板减少患者的科室分布情况分析(n, %)

2. 4 血小板减少患者的病因分布情况分析 1800 例血小板减少患者中血液系统疾病共399 例, 占比22.17%；肝脏疾病346 例, 占比19.22%；肿瘤300 例,占16.67%；感染性疾病297 例, 占16.50%；心脑血管疾病134 例, 占7.44%；肾病78 例, 占4.33%；妊娠期血小板减少41 例, 占2.28%；内分泌疾病27 例,占1.50%；其他疾病178 例, 占9.89%。血液系统疾病平均血小板计数为50.58×109/L, 肝脏疾病平均血小板计数为72.93×109/L, 内分泌疾病平均血小板计数为74.56×109/L, 肿瘤患者平均血小板计数为75.10×109/L,心脑血管疾病平均血小板计数为75.73×109/L, 肾脏疾病平均血小板计数为77.01×109/L, 感染性疾病平均血小板计数为78.05×109/L, 其他疾病平均血小板计数为80.65×109/L, 妊娠期血小板减少平均血小板计数为83.10×109/L。其中血液系统疾病患者平均血小板计数最低, 且与其余8 种疾病患者两两比较, 差异有统计学意义(P＜0.001)；肝脏疾病患者平均血小板计数与其他疾病患者比较, 差异有统计学意义(P＜0.01)；其余疾病患者两两比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见图1,表2。

图1 血小板减少患者的病因分布情况

表2 各疾病平均血小板计数的统计值(P)

3 讨论

血小板是血液中最小的细胞, 其主要功能是凝血和止血, 修补破损的血管。血小板减少是临床上常见的血液系统疾病, 是多种疾病的主要临床表现或常见并发症。血小板减少病因可分为原发性和继发性, 前者多为基因改变如Fanconi 贫血等, 后者发病因素较多如血液系统原发疾病、肿瘤、感染等。多种疾病或治疗相关因素可通过影响血小板的生成、破坏、消耗和分布等导致血小板减少［6,7］, 从而导致患者机体表现出各个系统相关临床症状与体征［8］。

血液系统疾病是引起血小板减少的主要原因, 血液系统疾病主要包括免疫性血小板减少性紫癜、急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等,血小板计数多≤20×109/L。本研究显示血液系统疾病引起的血小板减少比非血液系统疾病引起的血小板减少更为严重, 存在极其显著的统计学差异。血液系统疾病持续时间长, 多伴发贫血及白细胞减少, 出血风险高, 治疗难度大, 需要临床重点关注。

非血液系统疾病中肝脏疾病、肿瘤与感染性疾病比重较大, 主要见于肝病科、重症加强护理病房(ICU)、肿瘤科等。慢性肝病患者最常见的血液学异常为血小板减少［9］。目前数据显示, 慢性肝炎患者血小板减少的患病率约为6%, 失代偿性肝硬化患者的患病率约为78%, 随病程发展患病率呈逐渐增加趋势［10］。慢性肝病导致的血小板减少与血小板分布异常、血小板生成素(TPO)产生减少、自身抗体消耗血小板、骨髓抑制等多种因素有关。肝脏产生的TPO 是血小板生成的主要调节因子, 可以促进血小板生成。肝病患者血清的TPO 水平降低是引起血小板减少的原因之一［11］。本研究显示, 肝脏疾病患者平均血小板计数与其他疾病患者比较, 差异有统计学意义(P＜0.01)；而与肿瘤患者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。肿瘤导致血小板减少的原因包括：肿瘤的相关治疗如化疗、放疗、免疫治疗［12］, 肿瘤侵犯骨髓、免疫功能紊乱等。

感染性疾病如细菌和病毒感染可引起血小板减少［13］, 原因可能是血小板参与了感染性病原体的防御过程如吞噬、促炎反应等作用, 血小板自身消耗增加、生成减少以及免疫损伤等因素共同导致血小板数量减少［14］。在肝脏纤维化和肾脏疾病的炎症反应中血小板同样发挥重要作用, 可募集炎性细胞如中性粒细胞和单核细胞, 并释放炎性调节因子［15］。内分泌疾病如糖尿病患者白细胞粘附和吞噬作用下降, 病原体感染的易感性增加［16］, 相关病原体抑制骨髓巨核细胞生成血小板, 同时病原体抗原与抗体复合物沉积在血小板表面导致血小板破坏过多［17］。而甲状腺功能亢进(甲亢)常伴血小板减少［18］, 可能是因为甲亢患者网状内皮细胞吞噬活性增加导致血小板寿命缩短。

心脑血管疾病血小板减少的原因可能是冠心病发生时, 冠状动脉内血栓的形成导致血小板大量消耗、血小板数目迅速下降, 心肌梗死患者下降更为明显［19］,可能与梗死发病前就存在微血管病变使血小板聚集、粘附增加, 血小板消耗增多有关［20］。

妊娠期血小板减少分为生理性和病理性减少。生理性减少是由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板加速破坏等原因造成, 是妊娠期血小板减少最常见的原因, 血小板一般≥80×109/L；妊娠期血小板病理性下降包括子痫前期、妊娠期急性脂肪肝、原发性免疫性血小板减少症(ITP)、自身免疫病、病毒感染等。如妊娠期并发ITP 者, 妊娠早期即可出现血小板减少, 血小板计数常＜50×109/L。可引起妊娠期出血性事件, 可能需要输血治疗［21］。本研究中妊娠期患者平均血小板计数为83.10×109/L, 血小板减少程度最小,但仍需鉴别生理性或病理性减少, 查找病因及时治疗。

综上所述, 血小板减少患者年龄分布很广, 性别比例相当, 临床上各个科室均可见。由于血小板减少患者的临床体征表现差异较大, 单纯实验室检验不能明确诊断, 临床上需总结经验, 通过病史采集、骨髓检查等方式进行病因学诊断, 及时寻找患者病因, 积极干预和治疗, 必要时输注单采血小板, 促进血小板计数恢复, 降低出血风险, 保障患者健康和生命安全。