有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者死亡的影响因素分析

胡德忠 陈媚 孙海英

世界卫生组织预测至2060 年死于慢性阻塞性肺疾病(COPD)及相关疾病患者数量每年将超过540 万, 我国40 岁以上人群患病率高达13.7%, 估算我国患者近1 亿, 严重威胁人类健康, 造成严重的家庭、社会负担。为此, 需积极开展COPD 相关研究, 本课题主要研究接受机械通气治疗的AECOPD 患者高病死率危险因素。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性选取2021 年1 月～2023 年1 月本院收治的49 例接受有创机械通气治疗的AECOPD患者作为研究对象, 将死亡患者作为研究组(25 例), 存活患者作为对照组(24 例)。

1. 2 研究方法 收集两组患者的临床资料, 包括性别、年龄、病程、APACHEⅡ评分以及行有创机械通气时WBC、LY、PCT、ALT、ALB、Scr、P/F、NT-proBNP,数据整理后行统计比较分析, 并分析患者死亡的危险因素。

1. 3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；采用Logistic 回归分析接受有创机械通气治疗的AECOPD患者死亡的危险因素。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组的性别、年龄、Scr 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研 究 组APACHEⅡ评 分、PCT、ALT、NT-proBNP 均高于对照组, 病程长于对照组, P/F、WBC、LY、ALB 均低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。经Logistic 回归分析显示, 病程长和ALT、NT-proBNP 水平高是接受有创机械通气治疗的AECOPD 患者死亡的危险因素(OR=1.523、2.476、1.532,P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者的临床指标比较(n, ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

项目 研究组(n=25) 对照组(n=24) χ2/t P性别 男 21 19 0.191 0.662女4 5年龄(岁) 72.04±1.98 72.71±1.56 1.312 0.196 APACHEⅡ评分(分) 31.96±1.44a 20.25±1.11 31.787 0.000 P/F(mm Hg) 156.80±20.32a 194.96±25.84 5.759 0.000 WBC(×109/L) 12.39±1.20a 14.46±1.41 5.542 0.000 LY(×109/L) 0.87±0.18a 1.35±0.34 6.212 0.000 PCT(ng/ml) 3.25±2.14a 0.98±0.58 5.021 0.000 ALB(g/L) 34.50±0.97a 36.33±1.06 6.309 0.000 Scr(μmol/L) 85.68±11.21 91.28±17.85 1.321 0.193病程(年) 22.44±2.98a 14.10±2.02 11.419 0.000 ALT(U/L) 367.07±227.36a 97.07±42.70 5.719 0.000 NT-proBNP(pg/ml) 4754.41±1275.90a 2389.96±500.10 8.472 0.000

表2 Logistic 回归分析AECOPD 患者的预后影响因素

3 讨论

目前有研究指出AECOPD 患者住院死亡率与多因素有关, 如肺源性心脏病、高二氧化碳分压(PaCO2)、低蛋白血症、消化道出血、高APACHEⅡ评分及多器官功能障碍综合征(MODS)等。但是有关AECOPD 患者接受有创机械通气治疗后病死率影响因素研究较少,有些研究结论与临床认知不一定吻合, 比如一项研究指出自主呼吸试验(SBT)不能预测AECOPD 患者接受机械通气治疗后住院病死率、与28 d 生存率无关［1］。加之该患者群体病死率高, 需积极开展相关课题研究,以期明确与高病死率相关的危险因素, 利于临床医生及早干预, 改善患者预后, 研究意义重大。

本课题回顾研究本院收治的接受机械通气治疗的AECOPD 患者的临床资料, 数据整理后经Logistic 回归分析显示：患者年龄、APACHEⅡ评分、P/F 不是有创机械通气治疗AECOPD 患者死亡的独立影响因素, 但是有研究指出APACHEⅡ评分可以预测AECOPD 患者是否需要接受机械通气治疗, 同样与AECOPD 病死率具有相关性［2］, 与本研究结论存在冲突, 期待后期有大样本研究进一步明确。

本课题研究结论指出, 经Logistic 回归分析显示：WBC、LY、PCT、ALB、Scr 不是有创机械通气治疗的AECOPD 患者死亡的独立影响因素, 上述指标可能仅是AECOPD 发病的诱发因素, 或者反映病情严重程度, 与目前多数研究结论吻合。一项类似研究指出, AECOPD 患者存在耐药微生物感染风险, 可增加治疗时间, 但不会增加死亡率［3］。感染是发生AECOPD 的危险因素, 感染患者实验室化验结果可发现WBC、PCT 水平升高, 重症患者可出现ALB 水平下降及Scr 水平升高, 但可能不会影响患者预后。多数导致AECOPD 的因素可能与接受机械通气治疗后的病死率无关, 比如快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)可以预测AECOPD 患者是否需要入住重症加强护理病房(ICU)以及是否需要接受机械通气治疗, 但是与患者病死率关系不大［4］。LY 可以作为重症AECOPD 患者住院病死率的预测指标［5］。本课题研究样本较少, 同样极少患者LY 出现明显下降, 因此未能明确极低水平LY 对AECOPD 接受机械通气治疗患者的病死率确切影响。虽本研究提示PCT 不能预测AECOPD 接受机械通气后病死率, 但临床PCT 指导意义重大, PCT 可以用于鉴别AECOPD 患者细菌、非细菌感染, 指导抗菌药物应用［6］。对于非肺部感染导致AECOPD 接受机械通气治疗患者, 应用抗生素, 尤其是发病24 h 内应用, 不会增加患者脱机、拔管成功率, 反而可能降低成功率［7］,因此正确评估接受机械通气治疗AECOPD 患者抗生素指征临床意义重大。基于血肌酐及胱抑素C 检测评估肌萎缩指数(SI)的研究指出, SI 可以用于评估老年AECOPD 患者的临床治疗转归［8］, 提示患者一般情况可能与AECOPD 接受机械通气治疗患者病死率存在进一定相关性, 期待进一步研究证实。

本课题中, 经Logistic 回归分析显示：病程、ALT、NT-proBNT 是有创机械通气治疗的AECOPD 患者死亡的独立影响因素(P＜0.05), 分析可知COPD 患者历经长病程后肺功能差, 同时继发肺源性心脏病、心功能差,活动耐力明显下降, 无论何种病因引起COPD 急性发作、需接受有创机械通气治疗后, 即使及时、正确治疗,该患者群体同样出现高病死率现象。Choi 等［9］研究证实肺功能部分指标肺一氧化碳弥散量(DLCO)、第1 秒用力呼气容积(FEV1)与患者是否需要接受机械通气、是否需要收入ICU 及病死率相关, DLCO 可能较FEV1预测价值更高, 同样提示随病程延长, 肺功能恶化导致患者预后不良, 尤其出现AECOPD 接受机械通气后的高病死率结局。本课题研究结论中ALT 水平与患者病死率有关, 认为该患者群体ALT 水平明显升高的主要是心功能不全致肝脏淤血所致, 因此认为真正与患者高病死率相关的仍为心功能不全。Singanayagam 等［10］历经2 年随访研究, 指出心力衰竭、缺血性心脏病是AECOPD患者死亡的预测因子, 与本课题结果结论吻合。

本课题研究对象以男性患者居多, Antoniu 等［11］在一项研究中认为男性是AECOPD 患者死亡的独立危险因素；有关性别与接受机械通气治疗AECOPD 患者病死率间相关性, 有待进一步研究。

综上所述, 病程长、ALT 及NT-proBNP 水平高为接受有创机械通气治疗AECOPD 患者死亡的独立危险因素, 对于具备上述危险因素患者需提高警惕, 积极去除诱发因素、改善心功能、减轻脏器淤血, 可能会降低该类患者病死率。