复合皮移植联合VSD修复碾压伤致肘关节外露

刘晓慧 张鲜英 曹广通 刘毅

[摘要]目的：探討复合皮移植联合负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）在碾压伤伴关节外露创面修复中的临床应用效果及可行性。方法：2020年12月，笔者科室收治1例因左上肢车祸伤致皮肤坏死伴肿胀1 d的患者，入院时查体左上肢肿胀，左前臂、肘部可见约15.0 cm×20.0 cm皮肤坏死，左手感觉功能减退，桡动脉尚可触及，急诊手术探查见肘关节外露、脱位，肱三头肌自肱骨大范围撕脱，尺神经外露、移位，肘关节、尺骨外露范围约3.0 cm×5.0 cm。根据患者病史、临床表现、左上肢X线片及手术探查体征诊断左上肢碾压伤，肘关节外露。应用复合皮移植两步法联合VSD覆盖创面，自体中厚皮片移植修复皮肤缺损。结果：患者左上肢皮肤缺损处愈合良好，术后4个月复查，肘关节屈曲、伸直、旋转功能均恢复良好。结论：对于此例肘关节、骨外露创面，应用复合皮移植后可覆盖骨外露创面，大大降低了手术难度及患者的痛苦，为以后相对小面积骨外露创面的修复提供了新思路。

[关键词]复合皮移植；脱细胞真皮基质；碾压伤；肘关节外露；负压封闭引流

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）01-0004-03

Elbow Joint Exposure Caused by Crushing Injury Repaired with Composite Skin Grafting Combined with VSD

LIU Xiaohui，ZHANG Xianying，CAO Guangtong，LIU Yi

（Department of Burn Plastic and Wound Repair Surgery，Lanzhou University Second Hospital，Lanzhou 730030，Gansu，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect and feasibility of composite skin grafting combined with vacuum sealing drainage （VSD） in the repair of crush injury with exposed joints. Methods  In December 2020，a patient with skin necrosis and swelling of left upper limb caused by traffic accident for 1 day was admitted to the author's department. The patient’s left upper limb was swelling，and her left forearm，elbow which had about 15.0 cm×20.0 cm skin necrosis，left hand feeling was reduced，radial artery could be touched.The patient received emergency surgery，the elbow joint was found exposure and dislocation; The triceps brachii was extensive avulsion from humerus; Ulnar nerve exposed，shift; The elbow，ulna exposed range is about 3.0 cm×5.0 cm.According to the patient's medical history，clinical manifestations，X-ray film of left upper limb and surgery，the diagnosis was left upper limb crushing injury and elbow joint exposure.The skin defect was repaired by two-step composite skin grafting combined with VSD. Results  The skin defects of the left upper limb  healed well.The reexamination 4 months after surgery showed that the flexion，extension and rotation of the elbow joint was recovered well. Conclusion  For this case of elbow joint and exposed bone wound，we can use the composite skin grafting to cover the exposed bone wound，which greatly reduces the difficulty of operation and the pain of patients，and provides a new thought for the repair of relatively small area bone or joint exposure.

Key words： composite skin grafting; acellular dermal matrix; crush injury; elbow joint exposure; vacuum sealing drainage

脱细胞真皮基质（Acellular dermal matrix，ADM）是一种通过物理、化学或生物方法去除皮肤内的细胞成分，保留真皮细胞外基质和三维空间框架结构的生物材料，根据ADM的来源可分为异体ADM和异种ADM。这种基质材料因为去除了具有免疫原性的主要细胞及表皮，可引导宿主细胞向内长入和组织再生，以促进机体修复，目前被广泛应用于临床多个领域的皮肤黏膜缺损修复及软组织填充。复合皮移植是指联合使用异体（种）真皮或ADM和自体皮片修复皮肤软组织缺损，可一步法和两步法进行。一步法通常选用ADM结合刃厚皮片一次重叠移植在创面上；两步法可一期进行ADM移植，待创面肉芽组织生长良好后，二期行自体刃厚皮片或中厚皮片移植[1]。本例采用异种ADM两步法植皮修复肘关节外露创面，取得了良好的治疗效果，具体如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：某女，30岁，因“左上肢车祸伤致皮肤坏死伴肿胀1 d”入院。入院查体：患者左上肢肿胀明显，左前臂尺背侧约15.0 cm×20.0 cm皮肤坏死，表皮脱失，创基呈灰白色，有散在张力性水疱形成，见图1；患者左手触痛明显，左上肢感觉功能及肌力减退，皮温稍低，桡动脉尚可触及；患者既往轻度贫血病史。

1.2 检查：左上肢X线片提示未见明显骨折，左上肢软组织肿胀，见图2；血常规提示，白细胞计数5.73×109/L，血红蛋白86 g/L，红细胞压积0.282 L/L，红细胞平均体积77 FL；生化提示，肌酸激酶2991 U/L，血钾3.33 mmol/L；贫血三项提示，铁蛋白8.58 ng/ml。

1.3 诊断：患者肌酸激酶提示肌肉受损，入院血红蛋白低，左上肢有出血的可能，根据患者外伤史、临床表现及既往史，入院后初步诊断为左上肢碾压伤、缺铁性贫血。

1.4 治疗：入院后臂丛麻醉下急诊手术，于左上臂根部上止血带，术中切开探查见左上肢皮下、肌肉间隙淤血约250 ml，肘部、左上臂皮肤及皮下组织大范围撕脱，肱三头肌自尺骨鹰嘴处向肱骨中上段完全撕脱，肱骨骨干外露，肘关节外露、脱位，尺神经外露，自尺神经沟处游离（见图3A），切除左前臂坏死皮肤及皮下组织，清创后，将撕脱的肱三头肌缝合固定于尺骨鹰嘴处，尺神经埋于肱三头肌深面，左上臂撕脱皮肤原位缝合固定，联合负压封闭引流技术覆盖至左上肢创面处，左上臂皮下留置伤口引流管1根（见图3B）。术后给予输注红细胞、口服铁剂、碱化尿液、抗感染等治疗。术后诊断为左上肢碾压伤，肘关节脱位伴外露，左前臂皮肤坏死，缺铁性贫血。1周后拆除负压材料，再次清创，清除肱三头肌远端坏死肌肉，见尺骨近肘关节处外露，尺骨周围呈空洞样缺损（见图3C），范围约3.0 cm×5.0 cm，应用ADM覆盖缺损（第1次），左前臂皮肤缺损处行自体中厚皮片移植修复（见图3D），联合负压封闭引流技术固定。1周后床旁拆除负压材料，见原位缝合的上臂皮瓣远端发黑坏死，骨外露处ADM红润，血运建立良好（见图3E），左前臂皮片成活良好，继续湿盐水纱布覆盖包扎，创面隔日换药，外用bFGF生长因子凝胶，保持创面湿润，促进肉芽组织增生，术后10 d揭除ADM表面硅胶膜，见尺骨外露处ADM成活良好，创基红润，残余骨外露创面约0.5 cm×2.0 cm，经换药处理后，肉芽组织爬行，骨外露为0.5 cm×0.5 cm（见图3F），考虑肘关节后期的功能恢复，需增加组织量，避免远期骨外露的发生，切除坏死皮肤后，再次覆盖ADM（第2次，见图3G），联合负压封闭引流技术（见图3H），待创面肉芽组织生长良好后，二期行自体中厚皮片移植，创面成功修复（见图3I）。

2  结果

患者術后恢复良好，早期外用抗瘢痕药物加弹力套行康复治疗，术后4个月复查见肘关节处皮片成活良好，瘢痕较轻，肘关节屈曲、伸直及旋转功能均恢复良好；复查肘关节MRI，肘关节对位良好。见图4。

3  讨论

碾压伤常见于交通伤，可发生于全身不同部位，一般根据患者外伤史，详细询问受伤过程，不难诊断，发生于肢体的碾压伤，往往引起Morel-lavallée损伤，Morel-lavallée损伤[2-3]是由Morel-lavallée于1853年首次报道，是一种闭合性皮肤脱套伤，临床表现皮肤完整或皮肤小裂口，常伴有皮下大范围潜行撕脱及闭合性脱套伤，伴有大量皮下积液，导致假性囊肿形成，易忽视病情的严重性[4]，若不及时手术，皮肤坏死、感染发生率高，甚至导致肢体坏死、截肢，更严重者可能出现挤压综合征[5-6]。因此准确判断碾压伤的病情有助于诊疗方案的制定。碾压伤往往具有以下几个诊疗特点：①明确的机动车车轮碾压外伤史；②碾压伤患者往往受伤处皮肤完整或裂伤小，皮肤可见明显擦伤痕迹，有时可见车轮外伤痕迹；③外伤处皮肤可触及滑动感、空虚感，若肢体肿胀可伴有明显波动感；④若肿胀持续加重，肢体可出现皮温降低、末梢感觉功能减退；⑤诊断性穿刺时可有落空感，可抽出暗红色不凝血，针眼处持续渗血；⑥X线检查可见肌肉与皮肤影之间间隙增大，因此必要时可进一步行核磁共振检查，明确皮肤撕脱及皮下积液范围，进一步辅助诊断；⑦患者血常规及生化出现血红蛋白降低，肌酸激酶增高；⑧治疗上需及时手术切开探查，必要时联合VSD技术，保留撕脱皮瓣[7]。

该病例的首要难点是病情的评估，术前应详细询问受伤过程，从而判断受伤时左上肢承受的外力作用；其次，碾压伤常常表现为皮肤全层的损伤，主要以微循环损伤为主，表现为微血栓形成，因此常伴有继发性撕脱皮瓣的坏死[8-10]，该病例入院时已伴随皮肤坏死，且伴有肱三头肌大范围撕脱伴部分坏死，肱三头肌复位后能否存活也成为了难点，因此笔者科室选择了联合使用负压封闭引流技术[11]，调整负压为80 mmHg，持续负压吸引，从而使肱三头肌及撕脱皮肤得到了很好的保留，肱骨外露部分及尺神经得以成功覆盖；第三个难点则是肘关节的外露、脱位，该病例周围皮肤软组织挫伤严重，且皮下完全性潜行撕脱，穿支血管破坏严重，难以应用邻位皮瓣及游离皮瓣修复创面，根据患者创面情况，可选用如腹部带蒂皮瓣、侧胸皮瓣等远位皮瓣修复肘关节外露[12]，但采用远位皮瓣，患者住院周期长，需二期断蒂，术后易形成皮瓣臃肿，影响外观及运动功能，且需多次手术修薄皮瓣，导致供瓣区遗留瘢痕，因此笔者科室尝试将复合皮移植联合VSD首次应用于碾压伤伴关节外露创面，获得了满意的治疗效果，且达到了减轻瘢痕挛缩及供皮区美观的目的[13]，修复的皮肤弹性、外观及耐磨性好，手术操作简单。

综上，闭合性碾压伤易忽略深层组织的损伤，必要时可实施诊断性穿刺，术前完善X线片、核磁检查，明确组织损伤层次及程度，准确判断手术时机，避免贻误病情。在修复小面积关节及骨外露时，若创周血运丰富、创面感染控制良好，且骨外露最好不超过4.0～5.0 cm，可使用ADM覆盖[14-16]，联合使用VSD可有效保留皮肤软组织，术后注意ADM处创面的保湿，外用生长因子类药物促进肉芽爬行，该病例获得了良好的治疗效果，避免了远位皮瓣修复，降低了手术复杂性，为关节外露患者的治疗提供了新的思路。

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[收稿日期]2022-08-10

本文引用格式：刘晓慧，张鲜英，曹广通，等.复合皮移植联合VSD修复碾压伤致肘关节外露[J].中国美容医学，2023，33（1）：4-6.