双侧脉络膜病变作为系统性红斑狼疮首发表现1例

蒋 斌，陈晓敏，柯 敏

武汉大学中南医院眼科（武汉 430071）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种全身多系统自身免疫性疾病，病因可能是自身抗体和免疫复合物引起炎症反应并激活补体系统。约有1/3的SLE患者会出现眼部器官的受累，几乎可以影响眼睛的全部结构[1-2]。狼疮脉络膜病变伴浆液性视网膜脱离是SLE一种严重影响视力的罕见并发症，是与疾病活动性相关的敏感指标[3]。既往报道发现，狼疮脉络膜病变患者均有较长的SLE病程且发病时处在疾病活动期并伴有多器官受累。本研究报告1例以双侧狼疮脉络膜病变伴浆液性视网膜脱离为SLE早期临床表现的病例及其诊疗过程，并结合文献回顾分析，以期为该疾病的诊疗提供参考。本研究为一般性个案回顾报告，免除伦理审批，已获患者知情同意。

1 临床资料

患者，女，57岁，因“面部水肿伴视物模糊2月余”于2021年10月于武汉大学中南医院入院治疗，入院前化验结果：血红蛋白102 g/L，尿常规：尿蛋白++，肾功能：肌酐103.5 μmol/L。既往史：头痛史数年，于当地多次行头部CT未见阳性表现；无其他相关病史及激素药物使用史。入院后即因视物模糊请眼科会诊，眼科专科检查：右眼视力0.08，矫正无提高；左眼视力0.8，矫正无提高。右眼眼压14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压13 mmHg，裂隙灯显微镜检查未见任何眼前节炎症，包括虹膜渗出、角膜后沉积物和玻璃体细胞等。眼底照相示右眼后极部因屈光间质浑浊而显示不清（图1-A）；左眼黄斑区网膜脱色素改变，双侧黄斑区反光减弱（图1-B），光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）提示双眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离伴网膜下积液（图1-C、图1-D），网膜色素上皮呈小波浪状。眼底荧光素钠（fluorescein fundus angiography，FFA）联合吲哚箐绿造影(indocyanine green angiography，ICGA)（图2）提示：早期因视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）受损而出现FFA高荧光区（图2-A）；ICGA早期的低荧光区域提示脉络膜灌注延迟（图2-D）；早期颞侧的簇状高荧光可能代表脉络膜基质、布鲁赫膜水平已出现免疫沉积（图2-E、图2-F）。周边模糊的脉络膜大血管提示脉络膜炎症。考虑诊断：双眼继发性葡萄膜炎，双眼渗出性视网膜脱离，给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注（1 mg·kg-1·d-1）。

图1 眼底照相及黄斑OCTFigure 1.Fundus photography and macular OCT

图2 初次荧光素钠联合吲哚箐绿造影图Figure 2.Primary fluorescein fundus angiography and indocyanine green angiography image

进一步完善辅助检查，颅脑及眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平扫+增强：脑实质无异常信号，双侧眼睑、眶周软组织、球壁肿厚，脉络膜增厚显著强化，双侧视神经鞘膜增厚、强化。患者有长期口腔溃疡病史，有光过敏现象，结合相关血液学检查（表1），综合考虑修正诊断为SLE相关脉络膜病变、SLE、SLE相关肾炎、SLE血液系统损害。转入眼科继续治疗，口服羟氯喹200 mg，bid；静滴甲泼尼龙40 mg，qd；口服霉酚酸酯0.5 g，bid，两周后患者视力持续下降。眼科检查显示，右眼视力 0.02, 左眼视力 0.5。复查黄斑OCT显示视网膜黄斑下积液较前明显增多，同时在上方出现了新的网膜下积液，提示脉络膜病变进一步进展。再次行FFA和ICGA检查(图3）：FFA早期可见广泛高荧光点（图3-A），至中晚期可见广泛荧光着染（图3-B、图3-C），表明RPE受损进一步加重；ICGA早期见多处边界不清的低荧光区，广泛的模糊大脉络膜血管，伴有弥漫性脉络膜高荧光，提示脉络膜血管炎症加重(图3-D）；黄斑区低荧光较前增大，晚期出现荧光积存，并在上方血管弓附近出现新低荧光区(图3-E）；ICGA晚期病灶边缘可见FFA着染区对应的条带样高荧光(图3-F）。

表1 入院后血液检查结果Table 1.Results of blood examination

图3 二次荧光素钠联合吲哚箐绿造影图Figure 3.Secondary fluorescein fundus angiography and indocyanine green angiography image

考虑到激素的使用可能是导致脉络膜病变和网膜下积液加重的原因，因此停止使用甲泼尼龙，继续口服羟氯喹200 mg，bid，霉酚酸酯0.5 g，bid，一周后复查OCT提示网膜下积液较前减少，病情趋于稳定。患者带药出院，出院后第2月、5月门诊随访，OCT提示视网膜下积液已经完全消失（图4），视力改善至右眼0.2，左眼0.8。

图4 随访OCTFigure 4.Followed up by OCT

2 讨论

SLE相关脉络膜病变是一种罕见并发症，自1968年首次报道至今，中外文献中报告的病例不超过60例[4]。SLE是一种通过产生病理性抗核抗体的慢性多系统免疫介导疾病，其特征是形成自身抗体和循环免疫复合物，导致组织损伤和器官功能障碍。狼疮脉络膜病变通常以视网膜浆液性脱离伴或不伴色素上皮脱落为典型表现，病变累及黄斑者可出现视力下降。狼疮脉络膜病变的出现与SLE的活动性高度相关，常伴有狼疮性肾炎以及中枢神经的受累[5]。布鲁赫膜-视网膜色素上皮层-脉络膜毛细血管层水平在形态学上可能与肾小球相似，此外，脉络膜和肾小球的毛细血管都是灌注最多的脉管系统，容易导致免疫复合物的沉积[6]。一项纳入 20例病例的回顾性研究表明，脉络膜病变在伴有严重全身表现的活动性狼疮中更为普遍，SLE脉络膜病变主要发生在女性患者中，68%的病例为双侧发病，几乎所有出现脉络膜病变的患者均为活动性SLE，其中64%的患者合并SLE肾炎，36%的患者出现中枢神经系统受累，脉络膜病变在患者病情得到控制后，80%以上表现为脉络膜浆液性脱离的好转或完全消失[7]。

狼疮脉络膜病变的诊断和鉴别需要现代眼科成像技术，OCT提供了一种非侵入性的方式跟踪狼疮脉络膜病变的结构变化，它能够检测到狼疮脉络膜病变非常早期的浆液性视网膜脱离以及脉络膜增厚。狼疮视网膜色素上皮形态可呈不规则波浪状、网膜各层结构混乱等，OCT对视网膜下积液的定量评估能帮助对狼疮脉络膜病变进行监测[1]。FFA有助于识别狼疮脉络膜病变，表现为弥漫性多发点状高荧光渗漏点、视网膜毛细血管扩张等，然而，FFA的表现并非特异性的，中心性浆液性脉络膜病变、福格特-小柳原田综合征等也可能出现类似情况，可用ICGA加以鉴别[3,8]。ICGA对于评估脉络膜血管和组织炎症病变有着其他检查不可替代的价值，ICGA对血浆蛋白和红外光谱特征具有较高的亲和力，能进行全面的脉络膜循环研究，狼疮脉络膜病变中ICGA典型表现为早期脉络膜充盈延迟而出现的脉络膜低荧光，中晚期模糊的中大血管，伴有弥漫性高反射荧光表明脉络膜炎，免疫复合物的ICGA染色可出现簇状的高荧光区[9]，且通过ICGA可以识别临床检查或FFA中未见的活动性脉络膜病变。

根据《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》[10]，SLE的治疗以早期、个体化为原则，尽可能的延缓病情进展，最大程度的改善预后为目标。糖皮质激素和抗疟药是SLE的基础用药，特别是羟氯喹作为SLE长期维持疗法而得到广泛的应用[11]。对狼疮脉络膜病变患者的激素使用应根据疾病活动度制定个体化治疗方案，并根据病情的变化及时调整用药剂量与用法，采用控制疾病所需的最低剂量。根据SLE疾病活动指数（SLEDAI-2000）评分标准，狼疮脉络膜病变患者的活动度为中度以上，对中度活动的患者，使用激素（0.5～1 mg·kg-1·d-1泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗；对重度活动的SLE 患者，可使用激素（≥1 mg·kg-1·d-1泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗。激素冲击联合应用于已发生狼疮危象的患者，激素的用量应由临床医师根据疾病活动度来调整。本例患者经评估处于中度活动，在早期小剂量激素的基础上联合免疫抑制剂治疗。然而治疗后，通过复查OCT、FFA及ICGA发现其脉络膜病变在2周内迅速进展。与风湿科医师充分沟通后决定尝试停用激素，保留抗疟药羟氯喹以及免疫抑制剂霉酚酸酯等治疗后，患者脉络膜病变逐渐好转。

回顾诊疗过程，本例SLE患者表现为急性脉络膜病变，且进展迅速，在治疗过程中，使用激素后网膜下积液反而增多，但在患者应用激素期间并未出现眼部以外的器官新增受累或原有病情加重的情况。激素可能在抗炎的同时诱导RPE功能障碍而导致网膜下积液增多，此前有报道指出使用的糖皮质激素使得狼疮脉络膜炎得到控制，而网膜下积液增多，经过激光治疗后积液吸收[12]。另一种可能性是激素用量不足，Lee等在狼疮脉络膜病变的早期使用激素冲击疗法成功控制了疾病的进展而未出现网膜下积液[9]。因此，对于狼疮脉络膜病变患者的激素治疗不仅需要根据疾病活动度选择合适的剂量，更需要治疗过程中随时调整治疗方案。

综上，本例患者提示，狼疮脉络膜病变可作为SLE的首发表现出现并迅速进展。临床上的活动性SLE患者，无论其病程长短及全身并发症严重与否，一旦出现视力改变均应排查狼疮引起的脉络膜病变，及时行ICGA有助于明确诊断以及合适的治疗。激素的使用应随时根据病情调整，在确定适当的治疗方案和治疗周期时，眼科医师和风湿病医师的密切沟通对于处理此类临床问题至关重要。