老年髋部骨折患者围手术期深静脉血栓影响因素的Meta分析

张淑蓉，王芳，冯月，王琪，刘超凡，陈俊竹

髋部骨折是老年人群常见的外伤性疾病，老年人因年龄增大，骨质流失，轻度暴力即可引起髋部骨折[1]。随着全球老龄化，老年人口数增多，髋部骨折的发生率也随之增加，已成为世界性的重大健康问题[2]。髋部骨折的治疗方式以手术治疗为首选，髋部骨折后至手术后的一段时间里，患者需要长时间卧床休息，这会导致下肢肌肉萎缩和肌肉泵动作丧失。骨折后由于身体处于强烈的压力状态下，激活凝血因子导致血液凝固的风险高[3]，由此，可能会导致深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。Zhang 等[4]发现，在手术之前，DVT 的发生率为35.0%，但手术之后，DVT 的发生率上升到57.2%。DVT 如果得不到有效的处理，将会引起患者肢体肿胀、疼痛和功能障碍，严重时还会引起肺血栓，威胁患者的生命[5]。为此，本研究采用Meta 分析方法，对老年围术期髋部骨折患者发生DVT 的风险因素进行了归纳，希望能对其进行早期防治，并对其进行一定的指导。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 使用主题词加自由词检索方法，计算机专业检索Web of Science、PubMed、Cochrane、Embase、EBSCO、CBM、中国知网、万方数据库、维普数据库，检索时限从建库至2023 年7月2 日。中文检索词为：老年人/老年/高龄老人、髋部骨折/髋关节骨折/转子间骨折/股骨粗隆间骨折/股骨颈骨折、深静脉血栓/静脉血栓/静脉血栓栓塞症、危险因素/影响因素/高危因素/相关因素。英文检索词为：aged/elderly/old people/advanced age/elderly patients、Hip Fractures/Trochanteric Fractures/Intertrochanteric Fractures/Subtrochanteric Fractures、Phlebothrombosis/Phlebothromboses/Venous hromboses/Deep Vein Thromboses/venothrombosis、risk factors/relative risks/influence factors/Health Correlates。

1.2 选取标准 纳入标准：年龄≥60 岁；符合髋部骨折诊断标准；采取手术治疗或拟采用手术治疗的患者；研究类型为病例对照研究或队列研究。排除标准：会议、摘要、综述、混合研究；数据不完整、无法获取全文的研究；文献质量差；非中文、英文文献。

1.3 数据提取 2 名已培训过的研究员独立筛选文献，提取本研究所需要的数据资料，意见不同时，双方探讨并咨询第3 个研究者的意见决定是否纳入。建立Excel 表格提取数据，包括作者、发表年份、研究类型、样本量、血栓组及非血栓组例数、影响因素等。

1.4 文献质量评价 由2 名研究员独立使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[6]从患者选择、组间可比性、结果测量3 方面对纳入的文献进行质量评价，总分9 分，≥7 分为高质量，5～6 分为中等质量，<5分为低质量，意见不同时由第3 名研究人员判断。

1.5 统计学方法 使用RevMan 5.4 软件进行Meta分析。当P≥0.05，I2≤50%时，表示研究间的异质性较小，使用固定效应模型；反之，研究间异质性大，选用随机效应模型。通过变换效应模型进行敏感性分析，检验结果的稳定性。使用漏斗图对纳入研究≥10 篇的影响因素进行发表偏倚的判断。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果 计算机检索获得相关文献1 138 篇，中文文献502 篇，英文文献636 篇。剔除重复文献、阅读标题和摘要后剩余75 篇；根据纳入与排除标准，阅读全文，最终共纳入文献40篇[7-46]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 本研究共纳入40 篇研究，文献发表年份为2016—2023 年，包括3 项队列研究、37 项病例对照研究。本研究纳入的总病例数为13 247 例，其中，发生DVT 的患者2 192 例，总发生率16.55%。根据NOS 量表评分标准，20 篇为高质量文献，20 篇为中等质量文献。纳入文献基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.3 Meta 分析结果 对纳入的40 篇文献的影响因素进行汇总分析，共纳入27 项影响因素，19 项影响因素P<0.05，差异具有统计学意义。其中，男性、服用抗凝药、白蛋白、APTT 是老年髋部骨折患者围手术期DVT 的保护因素，糖尿病、高血脂、恶性肿瘤史、脑血管病史、周围血管病史、VTE 病史、合并内科疾病≥3 种、吸烟、股骨粗隆间骨折、长期卧床、受伤至入院时间、受伤至检查时间、受伤至手术时间、手术时间、输血是老年髋部骨折患者围手术期深静脉血栓的危险因素。Meta 分析结果见表2。

表2 老年髋部骨折患者围手术期发生下肢DVT 影响因素的Meta 分析

2.4 敏感性分析 对差异具有统计学意义的危险因素分别采用随机效应模型和固定效应模型进行合并，除APTT 在转换效应模型后，结果不稳定，其余结果在转换模型后结果均变化不大，说明研究结果具有一定的稳定性及可靠性。敏感性分析结果见表3。

表3 敏感性分析

2.5 发表偏倚 对纳入研究≥10 篇的差异具有统计学意义的指标进行漏斗图分析来判断有无发表偏倚，结果显示，男性、糖尿病、高血脂、脑血管病、吸烟、股骨粗隆间骨折的漏斗图均表现为左右对称，提示本研究无明显发表偏倚。以糖尿病结局指标为例，见图2。

图2 糖尿病漏斗图

3 讨论

3.1 疾病因素 本研究结果显示，糖尿病、高血脂、恶性肿瘤史、脑血管病史、周围血管病史、VTE病史、合并内科疾病≥3 种、股骨粗隆间骨折是髋部骨折患者深静脉血栓的危险因素。高血糖会使红细胞的变形能力下降，增加红细胞的聚集性，影响静脉血管中的血液流动，聚集的红细胞会损伤静脉壁，增大了DVT 形成的风险[47]。高血脂患者由于血浆总胆固醇浓度高，影响血小板的抗凝作用，导致血液黏滞，DVT 风险高[48]。恶性肿瘤能直接或间接合成影响正常血运的组织因子，同时可直接黏附于血管内皮，释放损伤血管内皮的细胞因子，进一步促进DVT 形成[49]。脑血管患者由于肢体活动受限，无法自行活动，肌肉萎缩，对血管的挤压作用减弱，血流减慢，从而促进血栓形成[50]。VTE 患者血管变硬、弹性降低，同时伴有内膜受损，常引起血液淤滞[33]。内科合并症多的患者病情复杂，术前检查项目更为全面，增加了手术等待时间。在老年人的髋部骨折中，股骨粗隆间骨折是最常见的，约占47.4%[51]，大概率是由于粗隆部骨折处于囊外，出血量明显所致，造成血液高凝及软组织水肿，静脉回流减慢，最终引起下肢DVT。因此，在患者入院时，应做好全面评估，加强术前和术后凝血功能检查，着重评估是否有DVT 的高危合并症，做好预防措施，告知患者避免进食高胆固醇食物，多喝水，避免血液凝滞，尽早手术，以减少DVT 的发生。

3.2 手术与治疗因素 本研究显示，服用抗凝药是髋部骨折患者DVT 的保护因素，而受伤至入院时间、受伤至接受检查时间、受伤至手术时间、手术时间、输血是髋部骨折患者深静脉血栓的危险因素。李树灏等[52]研究发现，患者骨折后24 h 内入院DVT 发生率最低，入院时间越长其发生率越高，这跟骨折后下肢制动，活动减少，静脉血流缓慢，血液高凝，血管壁损伤有关。Shin 等[53]研究显示，髋部骨折患者从受伤至CT 检查的时间越长，血栓出现风险更高。魏俊强等[54]发现，血栓发生的高危时段是伤后3 d 及术后1 d，经过抗凝治疗的患者血栓发生率更低。Karhade 等[55]发现，手术时间延长会增加DVT 形成的风险，同时也会提高其他手术并发症的发生率。Karres 等[56]研究结果显示，患者在骨折后应早日入院并做相关检查，在条件允许的情况下，最好在24～48 h 内进行手术。Lin 等[57]的研究显示输血患者的下肢DVT 发生率是未输血的2 倍，可能是输血促进了全身炎症反应综合征，因为炎症反应与高凝状态密切相关。因此，老年患者髋部骨折确诊后应尽快办理入院，及时服用抗凝药物进行抗凝治疗及血栓综合预防，同时做好术前常规检查，及早手术；在术中确保手术质量同时，尽量缩短手术时间，减少输血情况发生，避免长期卧床，以降低DVT 发生率。

3.3 自身因素 本研究结果显示，男性、白蛋白、APTT 是髋部骨折患者DVT 形成的保护因素，吸烟、长期卧床是髋部骨折患者由于自身原因所导致DVT 的两大危险因素。有研究表明[58]，烟草中的尼古丁会引起血小板增多和聚集，导致血液高凝，引起DVT。长期卧床的患者，由于小腿肌肉萎缩，静脉血管硬化、弹性减弱以及静脉瓣功能减退，引起下肢静脉血流减慢，DVT 风险增加。李培玉等[59]研究表明，血栓前状态极易发生在卧床时间超过24 h 的患者中，对于卧床时间超过3 d 的患者来说，血栓发生风险更高。因此，对于条件允许、无禁忌的患者，要及早入院并及时进行DVT 预防、抗凝治疗，尽早手术，在病情允许的情况下及早参加功能锻炼，同时做好血栓风险评估，及时采取相应的预防措施。

3.4 局限性分析 ①本研究只检索了公开发表的文献，缺乏灰色文献，结果不够全面。②纳入的病例对照研究较多，存在混杂因素，可能导致结果不够准确，出现一定的偏倚。③相关研究显示，BMI>25 kg/m2等可能与老年髋部骨折有一定的关系，但可能由于研究者对危险因素的分类存在差异，导致合并文献数量较少，样本量小，结果存在偏差。④部分危险因素合并文献数目少，研究者结果的差异如物理预防、输血仅纳入两篇，结果不具有代表性。⑤纳入文献仅为中文、英文，没有包括以其他语言发表的高质量文章，影响资料的全面性、代表性。

4 小结

本研究显示，男性、服用抗凝药、白蛋白、APTT 是保护因素，糖尿病、高血脂、恶性肿瘤史、脑血管史、周围血管病史、VTE 病史、合并内科疾病≥3 种、吸烟史、股骨粗隆间骨折、长期卧床、受伤至入院时间、受伤至检查时间、受伤至手术时间、手术时间、输血是老年髋部骨折患者围手术期DVT 的独立危险因素。因此，在患者入院时做好血栓风险评估、采取抗凝及血栓综合防治措施，及早手术，在手术顺利的同时缩短手术时间，加强术后血栓的观察，在病情允许的情况下，及早下床活动、进行早期运动康复。此外，肥胖等可能与老年髋部骨折有一定的关系，但由于研究者分类方法的差异，导致纳入文献数目较少，合并结果无统计学意义，同时纳入中等质量文献较多，结果可靠性不强，故今后仍需更多高质量、大样本的前瞻性研究明确其危险因素，以降低DVT的发生率。