糖尿病患者非计划再入院危险因素的研究进展

吴锦玉，杨泽宇，蒋小芳，成玲，刘叶荣

国际糖尿病联合会(international diabetes federation，IDF)官网发布的全球糖尿病地图第10版显示：2021 年全球成年糖尿病患者人数达到5.37 亿，相比2019 年增加了7 400 万，增幅达16%，据推测到2045 年将达到7.83 亿，成年人的患病比例可能达到1/8[1]，而我国是糖尿病患者人数最多的国家。糖尿病患者在治疗疾病过程中承担着巨大的经济负担[2]，再入院使这一负担加重，因此，早期识别糖尿病患者再入院危险因素并进行预防是降低非计划再入院率和减轻患者经济压力的关键。目前针对我国糖尿病患者再入院的研究较少，本文就糖尿病患者非计划再入院的现状及影响因素进行综述，旨在提高医护人员对非计划再入院的重视，为后续制定干预策略提供科学依据。

1 非计划再入院的概念

非计划再入院是指相对于计划性再入院而言，患者在前次诊疗结束出院一段时间后又再次入院，且在预料之外，而再入院的原因是与前次住院相同或相关的疾病[3]。目前对于再入院间隔时间定义是不统一的，包括3 d、7 d、1 个月、2 个月、4 个月或者12 个月[4]。在实际研究中，对再入院与首次入院的时间间隔、入院方式和入院原因等细节的定义是有差异的，这些因素使不同国家和地区之间难以对再入院进行对比，因此有学者建议统一再入院标准，以方便比较和管理[5]。再次入院增加了患者不必要的经济负担，同时给医疗保健系统带来巨大压力，因此控制非计划再入院率无疑是控制医疗成本的重要环节。

2 糖尿病患者非计划再入院的现状

2.1 国内糖尿病患者非计划再入院的现状 目前，国内对糖尿病患者非计划再入院的研究较少，并未有大样本量的调查数据。Liu 等[6]回顾性分析了2011 年天津市基本医疗保险登记制度数据，结果发现，糖尿病患者再入院率为30%，大多数患者在出院后90 d 再次入院，其次是8～30 d。王燕等[7]对扬州市某医院的195 例糖尿病患者进行调查分析，发现其再入院率为17.6%。由于样本量、时间及地区等的影响，糖尿病患者的再入院率不尽相同，因此，在未来研究中有必要依赖于某些大平台对国内糖尿病患者的非计划再入院进行大样本量分析。

2.2 国外糖尿病患者非计划再入院的现状 糖尿病患者的非计划再入院与生活质量和经济负担密切相关。再入院使患者背负沉重的疾病负担，降低糖尿病患者的再入院率可大大降低医疗保健成本，同时改善护理质量[8]。Chen 等[9]对美国的30 139 例糖尿病患者进行调查，发现其30 d再入院率为18.9%。Sonmez 等[10]同样对美国某一医院的102 694 例糖尿病患者进行研究，结果显示仅有15.3%的糖尿病患者再次入院。而一项针对217 872 例成人糖尿病患者的研究表明，糖尿病患者出院后的再入院率高达24.5%[11]。由此可见国外研究结果存在差异性，可能与样本量、社会经济地位和地区等因素有关。

3 影响因素

3.1 患者相关因素

3.1.1 年龄 研究发现，年龄较大是糖尿病患者非计划再入院的危险因素。Collins 等[12]指出，年龄与糖尿病患者再入院率呈正相关。糖尿病往往伴有病情复杂、难以痊愈等特点，年龄较大的患者更有可能处于糖尿病晚期，并伴有多种并发症，可能会增加他们多次入院的可能性[13]。有研究指出再入院率较高的人群主要集中在45～60 岁和60 岁以上老年人群患者[14]，这与其机体免疫力较弱、基础疾病较多、恢复能力较差有关。随着年龄的增加，机体功能衰退，加之伴随疾病较多，导致疾病复杂化，因此非计划再入院患者以中老年患者为主。因此，医护人员更应关注年龄较大的糖尿病患者，根据病情及时调整治疗和护理方案，同时给予患者完善的出院宣教，加强患者自我管理，提高患者依从性。

3.1.2 心理因素 糖尿病患者不仅需要监测血糖、长期服药和注射胰岛素，还需要严格的饮食和运动控制，这可能会造成患者生活上的不便，加之其发展的最终趋势会损害其他重要脏器组织[15]，严重影响患者生存质量，容易使患者出现抑郁、焦虑等负面情绪。有研究显示，国内糖尿病患者焦虑、抑郁的发生率高达38.2%～52.3%[16]，长期保持负性情绪容易影响神经内分泌系统，导致血糖升高[17]。Chopera 等[18]的研究发现，抑郁量表得分较高是糖尿病患者再入院的保护因素，这可能与患有抑郁症的糖尿病患者不愿寻求帮助有关，但患有焦虑的糖尿病患者更有可能再次入院，可能与焦虑情绪会通过影响下丘脑-垂体-靶腺轴，降低胰岛素的敏感性，或增加升糖激素，导致血糖持续性升高，进一步加重患者病情有关[19]。心理社会支持在糖尿病管理中非常重要，建议采取干预措施对患者进行心理疏导，避免疾病进一步加重。

3.1.3 疾病因素 糖尿病任何的合并症或并发症都将增加患者的经济负担和再入院率。Enomoto等[20]的研究显示，糖尿病患者再次入院最常见的合并症是心力衰竭和感染性疾病，因此可通过增加控制感染的措施预防再次住院。Raval 等[21]的一项研究发现，与无并发症的老年糖尿病患者相比，有并发症的老年糖尿病患者更有可能30 d 内再次住院，Deyo-Charlson 合并症指数(D-CCI)和糖尿病并发症严重程度指数(DCSI)评分越高，患者的再入院率越高。因此，应及时关注并积极治疗患者的合并症及其他并发疾病，控制疾病的发展进程，降低糖尿病患者再入院的风险。

3.1.4 运动能力 较低的运动能力与糖尿病患者较高的再入院率相关。与生活方式积极的糖尿病患者相比，不爱运动的患者更容易出现胰岛素抵抗、肥胖和合并症，因此，生活不活跃的患者因这些合并症和糖尿病并发症而再次住院的可能性较高[22]。Zisman-Ilani 等[23]研究发现在调整所有协变量后，运动能力低的患者30 d 再入院的概率比运动能力高的患者高5 倍以上，6 个月再入院的概率几乎是运动能力高的患者的3 倍，积极的运动对糖尿病患者的疾病控制有很大意义[24]。因此，应对患者进行健康宣教，出院后及时随访，督促患者提高运动能力，延缓疾病的发展进程。

3.1.5 血糖异常 严重的血糖异常与糖尿病患者再入院密切相关。有研究显示，当空腹血糖水平增加10 mg/dL 时再入院率增加2%[25]。Evans 等[26]的研究得出，28 d 再入院率和死亡率一般随着入院时血糖水平的升高而升高，入院时血糖>20.1 mmoL/L 的患者短期再入院率最高，而入院时血糖水平为9.1～11.0 mmoL/L和11.1～20 mmoL/L的患者28 d 死亡率最高，这表明通过血糖控制可有效降低短期的再入院率和死亡率。Garg 等[27]认为，血糖失控是大多数2 型糖尿病并发症和合并症的基础，入院高血糖是一个危险因素，是疾病严重程度的标志[28]，更好的血糖控制可以帮助减少住院，并实现有效的成本节约。因此应告知患者自我监测血糖的重要性，帮助患者更好地了解自己的疾病状态，做好疾病的自我管理。

3.1.6 自我忽视 自我忽视会增加糖尿病患者的住院率和死亡率，使其依从性降低，严重影响患者的疾病治疗和日常生活。芝加哥健康与老龄化项目(CHAP)研究表明，报告的老年人自我忽视与社区居住老年人群的住院率增加独立相关，自我忽视使住院率几乎增加了1.5 倍，此外，自我忽视严重程度越高，住院率越高[29]。Dong 等[30]继续研究了老年人自我忽视增加与再入院之间的关系，发现存在着显著相关性，老年人自我忽视是30 d 再入院率增加的独立预测因素，自我忽视越严重，30 d 再入院率也随之升高。

3.2 非患者因素

3.2.1 种族和社会经济 种族差异是糖尿病患者非计划再入院的独立危险因素。Rodriguez-Gutierrez 等[31]通过对272 758 例成年糖尿病患者的调查发现，黑人与其他种族人群相比再次入院的风险更高，远超出预期。此外，有研究指出有公共保险的患者比私人保险的患者更有可能再次入院[32]。与种族和保险状况相关的变量可能至少在一定程度上反映了与这些人群相关的社会经济因素(如收入较低、获得医疗保险和资源的机会减少)，而不是这些人群的糖尿病严重程度或治疗的特征。社会经济地位较低的糖尿病患者拥有更高的再入院率。Gupta 等[33]发现最低收入组的男性再次住院的概率是最高收入组的两倍多。Comeau 等[34]的研究显示，在控制其他患病特征后，高收入与糖尿病患者较早再次住院的风险降低显著相关。因此，更应关注那些被认为是弱势群体的患者，这类人群由于对疾病认知较少，重视程度不够或由于经济无法负担疾病花费等问题，存在着较高的再入院风险。

3.2.2 住院时间 住院天数是一个显著的预测因素，随着住院天数的增加糖尿病患者非计划再入院率也随之升高。Soh 等[35]的研究显示住院天数是糖尿病患者30 d 再入院的一个重要危险因素。Eby 等[36]指出再入院患者的平均住院时间大于非再入院患者，与住院时间≤2 d 的患者相比，住院时间>5 d 的患者与超过87%的再入院率有关[37]。这可能与患者合并症或糖尿病并发症导致住院时间延长，而复杂的病情易使患者发生再入院有关，但背后原因仍待进一步探索来得出明确结论。

3.2.3 地区因素 农村居民再次住院的概率比城市居民高出3 倍以上，这可能是由于农村的糖尿病管理较差[38]，农村成年人的自我感知健康能力更弱[39]。有研究指出，能否获得后续护理与再入院高度相关[40]。大部分农村地区医疗卫生资源不足，偏远地区的患者获得医疗服务的机会较少[41]，后续的护理服务难以得到，也更难控制疾病的发展。

3.2.4 药物影响 药物数量的增加与再入院呈正相关。Toh 等[42]对新加坡的一项研究表明，药物使用数量是再入院的预测因素，研究发现再入院次数与多药治疗之间存在显著的正相关，复杂药物治疗方案(即每天多种药物和多次给药)使再入院率大大提升，谨慎的处方和使用长效制剂或固定剂量组合可提高患者依从性并减少再入院率，最大限度地减少因不依从或多药治疗而导致的再入院，实现最有效的成本节约。

4 小结

糖尿病患者的非计划再入院率相对较高，不仅给患者带来疾病负担，也增加了医疗保健系统的压力。糖尿病患者非计划再入院的研究已经取得一定进展，但在国内尚未得到重视，后期有必要积极开展有关糖尿病患者非计划再入院的大样本量研究，分析我国糖尿病患者再入院率，明确糖尿病患者再入院的阻碍和促进因素，构建风险预测模型，制定出一套系统性全面性的干预方案，为临床工作提供强有力的证据，同时减少可避免的再入院，减轻患者的经济压力，节省医疗资源。