中医筋骨理论中筋与骨的关系内涵探讨

袁仕国，宁嘉威，陈美雄，郑凯

现代医学的骨外科学发展迅猛，而中医骨伤科学虽然也取得了长足的发展，但中医骨伤科学理论内涵发展缓慢。筋骨理论是中医骨伤科学的经典理论之一，筋骨理论内涵主要涉及筋与骨的关系，其认为筋与骨生理上相辅相成、病理上相互影响、治疗上同辨同治。中医学认为：骨是支撑人体的支架；筋附于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。连属关节，络缀形体，司关节运动，肢体的运动，有赖筋骨的功能[1]。纵观中医骨伤相关文献，筋的概念不清晰，筋骨理论内涵缺乏系统的阐述，本文梳理中医骨伤科学文献，对筋骨理论中筋与骨的内涵关系进行系统阐述和探讨。

1 中医筋与骨的内涵

1.1 中医“筋”的内涵 中医骨伤科学之筋似乎没有完全对应的现代医学解剖部位和名词，教科书以及多数临床医生把筋理解为软组织，涉及皮肤、皮下组织、韧带、肌腱、筋膜、肌肉、滑膜，同时包括关节囊、软骨和椎间盘，也包括神经和血管等组织[2-3]。但筋的本义仍然无法准确表达和理解，甚至引起误解[2]。《说文解字》[4]言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”。有学者认为筋的概念是指具有一定的生物力学性能的纤维组织，其外延涉及韧带、关节囊和肌小节、肌丝、肌肉、肌原纤维、肌束等肌组织，这些组织是具有特定生物力学性能的纤维组织结构[2]，本文认为此概念可考虑为狭义的中医筋的概念。狭义的中医筋概念大致对应于五脏相呼应的五体“筋脉肉皮骨”之筋。狭义概念之中医筋主要对应现代医学解剖上的筋膜、肌腱、韧带、关节囊等直接附着于骨节的软组织结构。而中医骨伤科学之谓“筋”，包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、韧带、肌腱、关节囊、关节软骨和神经、血管等[3]，此为广义之“筋”，与现代医学躯干和四肢软组织的内涵大致等同。广义之“筋”，既包括皮肤与皮下组织等疏松结缔组织，同时也包含了筋膜、肌腱、韧带和关节囊等致密结缔组织[5-6]。

1.2 中医“骨”的内涵 《说文解字》言：“骨，肉之覈也；从冎有肉。凡骨之属皆从骨”。在中医骨伤科学中，关于骨的概念和解剖与现代医学基本上是一致的[2]。现代医学对骨骼的解剖、形态、功能、代谢、发育等病理生理都有深入的研究，中医学对骨的认识有其独特理论[7]。有学者认为中医“骨”的内涵包括三大方面：①中医“骨”之范畴实质上是由“皮、肉、支、节、筋、骨”共同构成四肢百节的运动功能系统。②此运动功能系统以精气血津液为营养物质以维持正常的生长和功能。③与脏腑经络密切联系，由五脏所主[7]。

1.3 筋骨与气血脏腑的关系 《素问·五脏生成》言：“肝之合筋也，其荣在爪也。”《素问·痿论》言：“肝主身之筋膜”。运动属于筋，筋属于肝，肝血充足则筋得其所养，肝血不足则导致血不养筋，从而出现手足拘挛、屈伸不利等症状。《素问·宣明五气》[3]言：“肾主骨”。肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨之生长发育与损伤愈合均依赖肾之精滋养。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉”。脾为仓廪之官，主消化吸收，主肌肉、四肢。肌肉营养赖于脾胃健运。《灵枢·本脏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。经络行气血、营阴阳、养筋骨、利关节[3]。

2 筋骨理论筋与骨内涵关系阐释

2.1 筋与骨在生理上相辅相成、相互为用 ①生理上“筋骨和合”：《灵枢·经脉》言“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，生理状态下的“筋”“骨”紧密相连，互为有机整体。筋束骨，骨张筋，各归其位，各司其职，筋骨处于动态平衡的状态中，完成人体正常的支撑、保护、运动等功能[8]。②生理上“骨正筋柔”：筋具有“喜柔不喜刚”的特性[9]。《素问·六节藏象论》：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命”。“骨正筋柔”之理论是对筋和骨的生理特点与功能的高度精炼概括[10]。“骨正则筋柔，筋软则骨正”[11]，骨正、筋柔都是筋与骨结构正常的表现，结构正常才能保证生理机能正常。骨正筋柔是指骨架端正、筋脉柔顺，从而能维持人体骨架的中正，同时在运动或受到外力作用的情况下，能自动调整和控制身体重心，维持机体姿势等力学平衡的能力，这种能力由运动感知系统调控[12]。③生理上“筋强骨壮”：筋骨依赖于先天肝肾之精髓、后天营血之滋养，肝肾精血亏虚则筋骨无所滋养[13]。肝肾之阴是筋骨强健的关键因素，“肝主筋而受液于肾”[13]。筋束骨而通络关节，筋强则骨壮，筋骨相互为用，相辅相成[14]。《素问·上古天真论》言：“三八，肾气平均，筋骨劲强”。《灵枢·本脏》[15]言：“故血和则经脉流行，荥覆阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”血气和调、经脉通畅，阴阳平衡，则筋骨强劲，关节灵利。④生理上“筋骨互用”：骨为筋提供了附着点和着力点，筋则为骨提供了连接与动力。筋有了骨的支撑才能固定与收缩，而骨正是有了筋的附着才能显示其作用[16]。

2.2 筋与骨在病理上相互影响 ①病理上“筋弛骨痿”：随着人体的逐渐衰老退化，肝肾亏虚和精血亏虚，最终导致筋弛骨痿[17]。当筋弛骨痿时，筋弛不足以“束骨”，骨痿则无力张骨，如此恶性循环。叶天士的《临证指南医案》有言：“……筋弛骨痿，不堪行走，精血内怯……。”中医骨伤科学遵循中医整体观念，重视外伤与内损、局部与整体的关系，认为筋骨相连，骨衰筋损[18]。②病理上“筋滞骨错”：筋滞即筋不通顺，包含有不通、不荣、不柔、不顺、不畅、不在槽等含义[1]。筋骨的异常主要是功能异常，症状主要体现为疼痛和功能障碍[1]。筋之空间位置或其生理功能发生相对改变，即所谓“筋滞”，其能够导致“骨错”。又因骨发挥着关键的支撑作用，并且是筋的附着点，即：“大筋联于关节，小筋附于骨外”。同时“骨错”也可致“筋滞”[19]。③病理上“骨错筋挪”：最典型的代表是“筋出槽，骨错缝”。“筋出槽”与“骨错缝”常相伴出现，相互影响[20]。《伤科补要》[21]有言：“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬”。当机体某部位外伤后，会出现关节活动受限、异常的弹响和相邻关节面的棱嵴感，附着于骨节之上的筋也必然会受到损伤，即所谓“骨错筋挪”。④病理上“骨断筋离”：当发生骨骼断离等严重损伤后，骨与筋失去正常结构和功能，则“骨失筋束、筋失所附”[4]，致使骨断而筋离，血溢脉外，气血淤滞，经脉不通[22-23]。

2.3 筋与骨治疗上同辨同治 ①治疗上“理筋正骨”：《医宗金鉴·正骨心法要旨》[4]有言“若脊筋陇起，骨缝必错，则成讴楼之形。当先，揉筋令其和软，再按其骨徐徐合缝”的治疗原则，理筋与正骨并行不悖，注重整体，“理筋”和“正骨”结合。②治疗上“筋骨并重”：后世医家吴谦所著《医宗金鉴·正骨心法要旨》则在《黄帝内经》筋骨理论的基础上，将“筋骨并重”作为骨伤科辨证施治的核心。“筋骨合一”可视为筋骨并重原则：治疗中结合强筋骨、补肝肾的中药内服治疗，标本兼治，改善关节功能[24]。研究表明[25]，在《中西医结合治疗骨折》一书中明确提出了“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的筋骨损伤治疗的四项基本原则。③治疗上“筋骨平衡”“调衡筋骨”[4]：筋与骨相连，骨伤则筋损，筋骨平衡依赖于筋与骨结构和功能之正常，以达到“筋束骨，骨张筋”的机能[26]。④治疗上“根源同治”：肝主筋、肾主骨，肝肾同源，筋骨病治疗上同辨同治，治当以“脏腑同治、气血兼顾、筋骨并重”为原则，防治筋骨疾病的关键是“补肝益肾，调和气血，平衡筋骨”[8]。

3 讨论

筋骨是中医对人体运动功能系统的高度概括，其在结构上体现为相互依存，在功能上体现为相互协调，在生理上互用，并且在病理上互损[12]。静力系统即为“骨”，动力系统即为“筋”，此筋包含肌肉在内，为广义之筋，骨为筋附，筋为骨用，筋骨并举、筋骨和合，相互为用[27]。中医骨伤科学认为“筋骨不分家”，骨折与脱位是最常见的骨损伤，骨损伤也必伴随着筋伤诸证，而筋骨损伤后期的功能恢复也是以筋之功能正常与否得以体现，骨与关节退变性疾病通常是陈旧性筋伤所致，故刘寿山[28]曰“骨断骱脱，骨正筋柔；骨损筋弱，以筋代骨”，即阐述骨折脱位以复位为第一要务，退行性病变也可以通过整复手法调整关节的位置从而达到“筋骨平衡，骨正筋柔”之目的。

大量文献报道临床应用筋骨理论进行指导，获得良好的临床效果，从慢性颈肩腰腿痛[2，11，15，29-30]到骨关节截骨矫形[10]，到骨折综合保守或手术治疗等[24]，均有广泛涉及。筋骨理论内涵主要涉及筋骨与气血经络的关系、筋骨与五脏六腑及五体等的关系，以及筋与骨相互之间的关系。其中筋与骨相互之间的关系缺乏详尽系统的阐释，本文综合文献进行探讨，认为筋骨理论筋与骨内涵关系主要表现在：生理上相辅相成，体现为筋骨和合、骨正筋柔、筋强骨壮、筋骨互用等；病理上相互影响，体现为筋弛骨痿、筋滞骨错、骨错筋挪、骨断筋离等；治疗上同辨同治，体现为理筋正骨、筋骨并重、筋骨平衡、调衡筋骨、根源同治等。骨伤临床实践遵循筋骨理论的指导原则，无论内治或外治，均需要辨病辨证结合，同时“辨骨、辨筋”相结合。