军队人员阻塞性睡眠呼吸障碍健康促进需求分析

孙建伟，苗江涛，常艳

军人健康是军事和国防实力的重要组成部分，随着实战化建设加速推进，军队人员经常长时间处于高戒备值班状态，军事作业更加频繁，战备训练强度日益增大，对其卫勤保障水平提出更高要求。健康的睡眠与良好的觉醒状态是军队人员完成训练和战斗任务的基础，而阻塞性睡眠呼吸障碍(obstructive sleep disordered breathing，OSDB)近年来发病率不断上升，可严重危害军队人员身心健康和军事认知作业能力，同时鼾声容易暴露己方目标和影响同寝室战友睡眠质量，须引起高度关注。军队有关OSDB 防治方面的研究尚处于起步阶段，数据大多来源于空军和海军。笔者借鉴大健康管理理念，探讨分析军队人员OSDB 健康促进需求，有助于提高健康管理水平，从而促进战斗力生成。

1 相关概念

OSDB 是指由于颅颌骨结构异常、上气道周软组织畸形、上气道周器官功能障碍等因素导致上气道不同区域、不同程度狭窄或塌陷，从而产生的一组常见睡眠呼吸障碍疾患。OSDB 患者以打鼾为主要临床表现，常常被认为“睡得香”而忽视治疗，但其可出现呼吸暂停及低通气症状，造成与缺血再灌注损伤机制相似的间歇性低氧，进而引发全身氧化应激反应、炎症反应及交感神经兴奋性持续增强，产生一系列病理生理改变，最终导致身体多系统、多器官损伤。OSDB 主要包括单纯鼾症(simple snore，SS)和阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)，SS 常常是OSA 的前期状态。SS是指睡眠过程中频繁打鼾，但没有呼吸暂停和通气量不足或次数很少[呼吸暂停低通气指数(AHI)<5 次/h]，不存在睡眠缺氧问题。OSA 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和通气不足(每夜7 h 睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30 次以上，或AHI≥5 次/h)，且伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状。

2 研究现状

2.1 流行病学 由于研究对象的异质性和研究方法的差异性，打鼾在成人中的发病率为20%～40%，并随着年龄的增长而增加，其中多数为SS[1]。根据国际睡眠疾病分类第三版对成人OSA的诊断标准，流行病学研究结果表明在30～70 岁美国人群中，成人OSA 的发病率男性14%和女性5%[2]。苏小凤等[3]通过Meta 分析得出中国人群OSA 患病率约为11%。军队也有大样本研究，黄静等[4]通过调查14 051 名基层官兵的睡眠疾病发现，打鼾和OSA 的发病率分别为36.62%和7.52%，而我国军事飞行员OSA 患病率在0.8%～1.9%[5]，可能与空勤人员筛选标准和日常训练有关。与普通人群类似，谢允平等[6]研究指出年龄、性别、肥胖、饮酒、吸烟、遗传等都是基层官兵OSA 的相关危险因素。

2.2 危害后果 OSDB 如不经治疗，会带来许多临床潜在风险和社会不良事件。SS 上呼吸道阻塞狭窄程度相对较轻，但其本身就是一种病理现象，不伴有呼吸暂停的SS 可引起颈动脉硬化等心脑血管疾病，同时也是白天功能紊乱的独立危险因素[7]。目前普遍认为OSA 是一种全身性疾病，是高血压的独立危险因素，与冠心病、心力衰竭、心率失常、糖尿病密切相关，同时又是引起猝死、道路交通事故的重要原因[8-9]。军队研究证实，OSA 患者由于夜间间歇性缺氧及睡眠片断化，日间表现为嗜睡(或疲劳)、记忆力和注意力下降、个性改变、头痛、口干、听力减退等症状，均能不同程度影响认知作业能力和军事训练成绩[10-11]。美国空军资料显示，飞行员嗜睡因素在全部飞行事故中约占4%，特别是与OSDB 引起的嗜睡有关[12]。崔丽等[13]也指出，OSA 与多种心理异常相关，可引起军队人员抑郁、烦躁、焦虑等不良情绪变化。此外，由于执行能力下降，OSDB 患者在家庭或工作中常表现为消极、懈怠，可能会造成或加重情感障碍[14]。

2.3 卫勤保障 近年来，国内军事睡眠医学研究逐渐成为热点，主要向现役军人开展睡眠原理教育，并提供改善睡眠建议，而OSDB 卫勤保障虽引起广泛关注但缺乏相应的制度保证[15]。美国空军现行的体格检查标准要求，飞行人员OSA 诊断须在经过认证的实验室完成，任何程度OSA，经持续正压通气或MAD 治疗后仍有症状者，或需氧疗或兴奋性药物维持清醒者飞行不合格[16]。我国空军近年也逐渐认识到OSA 对飞行的影响，在歼击机、武装直升机飞行员和空中战勤人员体格标准中加入了相应条款[17]。空军特色医学中心建议制定我军军事飞行人员OSA 相关的体格检查标准，并由指定睡眠中心开展诊断、治疗及医学鉴定[18]。2016 年《军队院校招收学员体格检查标准》第三十八条规定，影响吞咽、发音功能的难以治愈的咽、喉疾病，严重OSA，不合格。高原官兵因作业环境特殊，睡眠问题比较突出，2018 年《高原武警部队官兵睡眠卫生技术保障指南(试行)》建议对OSA 进行监测筛查和综合干预[19]。

3 建议对策

3.1 加强流行病学调查 军队人员因招录标准、体能训练等因素，OSDB 的发病率可能略低于普通人群，但由于职业特殊性和疾病隐匿性，所带来的危害不容忽视。军事流行病学研究是军队临床医学及公共卫生学的基础，特点也因勤务种类不同而存在差异，但目前有关军队人员OSDB的研究相对较少，且由于评判标准的不同，发病率的估计相差很大。因此，阐明军队人员OSDB的患病率、高危因素和危害后果，分析个体和群体健康状况，配合军人电子健康档案信息系统，完善疾病数据库，有助于为OSDB 防治策略和诊治指南提供理论依据。

3.2 拓展预防管理措施 2019 年7 月，国务院印发《健康中国行动(2019—2030 年)》，旨在进一步推进健康理念的转变，动员各方共同参与，普及健康知识，落实预防为主，加强早期干预[20]。基层官兵保健意识薄弱，驻地大多远离周边中心城市，不便于专科往返就诊，亟待构建OSDB 早筛查、早评估、早干预的“三早”健康管理服务路径[21]。军队人员健康体检中增加OSDB 筛查，可从新兵入伍源头上控制问题，并且有利于疾病的早期发现、及时治疗，提高军事认知作业能力和减少并发症的发生率[22]。OSDB 治疗始于教育，军队人员一旦确诊，应进行充分的风险告知和健康宣传，例如由于日间嗜睡，应建议患者避免进行精细操作、车辆驾驶、高空作业等高风险军事行为。同时，督促患者矫正不良生活行为，包括减肥、锻炼、戒酒、避免某些药物或改变睡眠姿势。

3.3 探索适宜治疗方式 OSDB 很少用到手术和药物治疗，广泛使用的持续正压通气要求在相对无尘环境中使用，易导致结膜炎、皮肤压痕、幽闭恐惧感等面罩相关症状，同时出现鼻部刺激、觉醒反应等不良反应[23]。另外，设备工作需要电源且会产生一定噪音，并不适合集体就寝时使用[24]。王倩等[25]研究发现，持续正压通气长期依从性仅为54.8%，限制其实际应用与疗效发挥。军队人员作业环境复杂且灵活机动部署，持续正压通气无法满足军事应用的要求。口腔矫治器治疗OSDB 以下颌前移矫治器为主，被认为是治疗SS 与轻、中度OSA 患者的首选方案，并且是不能耐受持续正压通气或手术的重度OSA 患者的替代疗法[26]。由于我国人种特征，OSA 患者的颌面骨骼成因突出，下颌前移矫治器应有更多的需求，一般报道的有效率在90%以上[7]。下颌前移矫治器因其安全可逆、经济舒适、携带方便的独特优势，有望成为适合军队人员OSDB 的治疗方法并推广使用，需要进一步研究证实。

3.4 完善分级诊疗机制 由于OSDB 对身体危害的广泛性和严重性，是一种名副其实的全身性疾病，提倡实施多学科个体化治疗。2018 年修订的《中国人民解放军内务条令(试行)》中新增加了“军人健康保护”内容，要求各级积极开展健康教育、疾病防护等活动。因此，分级加强军队人员OSDB 的卫勤保障势在必行，基层部队定期开展健康宣教，及时发现可疑者并督促控制各种危险因素，队属医院和疗养中心进行针对性调查和问诊，利用睡眠监测筛查疾病并实施干预，战区总医院和特色医学中心负责疑难病例的多学科联合诊治。完善各级医疗机构的远程会诊和双向转诊机制，形成军队人员OSDB 的健康促进方案，研究制定相应国家军用标准并推广应用，能极大提高此类疾病的健康管理水平[27]。

4 展望

军队人员作业环境特殊，长期从事高强度军事战备活动，OSDB 的健康促进措施不容忽视，如得不到早期有效干预，不仅影响军事作业能力，还会加重各类慢性疾病发展，最终影响军事训练和作战任务完成。各级卫勤部门应结合军种勤务特点，坚持以提升战斗力为检验标准，开展流行病学调查，拓展预防管理措施，进一步探索适宜治疗方式，完善分级诊疗机制，为军队人员健康维护提供理论基础和技术支撑，充分发挥军队卫勤“平时保健康，战时保打赢”的职能作用。