经尿道前列腺切除术的椎管内麻醉研究现状

赵明园，黄泽汉

广西右江民族医学院附属医院麻醉科，百色 533000

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是临床常见病、多发病，多见于中老年男性，50 岁人群患病率约为50%，而80 岁人群患病率高达90%，其中，30%～40%的良性前列腺增生患者需要手术治疗，经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）是手术治疗BPH 的经典术式，具有安全性高、并发症少等优势[1]。椎管内麻醉痛觉阻滞完善、对老年患者各器官功能影响较小且术后麻醉相关并发症较少，是老年患者TURP 常用的麻醉方式[2]。BPH 在老年人中发病率更高，而老年人群存在的合并症和危险因素，使BPH 的治疗和麻醉具有挑战性。本文将对近年来使用的椎管内麻醉做一个综述，以探求更加适用于老年患者TURP 的椎管内麻醉方案。

1 老年患者TURP的手术特点

TURP 是经典的良性前列腺增生手术治疗方式，它是指经尿道插入电切镜，在直视下切除前列腺增生入尿道部分的手术。与开放性手术相比，TURP 具有患者痛苦小、恢复快、手术时间短等优点，但也有很多并发症，包括有TURP 综合征、低体温、寒战、膀胱痉挛、导管相关膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD）等，通过麻醉方式的选择和用药可以预防或减少其发生率。

TURP 综合征是指术中前列腺组织的静脉窦开放，大量灌洗液吸收入血后，导致的液体超负荷、低钠血症、血浆渗透压降低、溶血、电解质紊乱等一系列症状体征，治疗不及时可进一步发生脑水肿和肺水肿。由于老年人的心脑血管对各种反应均出现延迟，当患者表现出明显的临床表现时，病情已经非常严重，因此麻醉医师需要在手术过程中时刻保持警惕，一旦出现异常，立即停止手术，并对症处理[3]。椎管内麻醉能使患者保持清醒，及时观察到TURP 综合的早期表现，减少其发生率，同时椎管内麻醉能扩张麻醉平面以下外周小血管，减轻容量负荷，减轻并发症的症状，是适合老年患者TURP 的麻醉。

全身麻醉后老年患者的体温调节中枢被抑制，机体处于应激状态,调节能力相对降低,同时冲洗液带走机体热量。TURP 除了术中持续的等渗液灌洗，术后也要进行冲洗液持续冲洗膀胱,加重热量散失，极易发生低体温，而诱发寒战、膀胱痉挛、心率失常等。研究表明[4]，术中给予充气加温毯保温，使用体温高低温度的冲洗液有利于TURP 术后老年患者维持体温稳定,减少冲洗液的量,改善膀胱痉挛状态，降低术后凝血堵管风险[5]。椎管内麻醉对下丘脑、脑干网状结构等体温调中枢无干预，对行前列腺切除术老年患者的体温调节能力影响较小。因此，椎管内麻醉在老年患者TURP 手术的体温保护方面有一定优势。

TURP 术后冲洗用三腔导尿管致CRBD，表现为耻骨上方疼痛、尿道灼烧感、有排尿冲动，引发患者不适感，影响预后。椎管内麻醉可以提供良好的感觉阻滞，对术后早期的CRBD 有效，但阻滞平面退去后，仍可能发生CRBD。因此，椎管内麻醉可通过联合用药，延长术后镇痛，减少CRBD 的发生。总之，在老年患者TURP 中，选择椎管内麻醉可以避免和减少围手术期多种不良事件的发生。

2 老年人器官功能的改变

随着年龄增加，老年人各器官系统呈退行性改变，器官功能不同程度下降。在神经系统方面，老年人的脑实质萎缩，功能性神经元的数量减少、功能下降，对麻醉药物的敏感性增加、术后谵妄及认知功能障碍的风险增加[6]。脊髓、周围神经系统亦随年龄增长发生不同程度的衰退改变，老年人的硬脊膜外间隙随着衰老而变窄，容积减少，椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，因此老年人的局麻药量普遍减少[7]。椎管内麻醉后交感神经阻滞导致小动脉扩张引起血管阻力降低，引起低血压；老年人心血管功能储备能力下降，自主神经系统的自我调控能力差，主要表现为每搏量（stroke volume，SV）的下降却没有足够的心率增快代偿，导致心输出量（cardiac output，CO）减少[8]，血压下降。在呼吸系统方面，老年人胸壁僵硬、呼吸肌力下降、肺弹性回缩力变弱、闭合气量增加导致肺功能下降，在应激时易导发生低氧血症、高碳酸血症甚至呼吸性酸中毒。老年患者肝肾功能减退，对麻醉药物代谢和清除减慢，造成术后苏醒延迟等。因此，对于老年患者的椎管内麻醉，需考虑麻醉及药物对全身的影响，宜选用对老年患者机体影响小、恢复迅速、术后镇痛时间长、不良反应小的麻醉药物。

3 椎管内麻醉在TURP中的应用

如前所述，在TURP 中椎管内麻醉具有一定的优势。椎管内麻醉一般包括蛛网膜下腔阻滞和硬膜外隙阻滞。椎管内麻醉在TURP 患者术中维持血流动力学的稳定及减少术后的并发症均优于全身麻醉，可有效缓解TURP 术中应激反应，减少炎症因子的释放[9]。国外一项研究对比了椎管内麻醉与全身麻醉下经尿道前列腺切除术后30 d 死亡率的结果，对12 180 名患者在全身麻醉和椎管内麻醉两组之间匹配后分析，发现椎管内麻醉下的TURP 在30 d 内的生存获益、脓毒症和返回手术室优于全身麻醉，且不良结局发生率低于全身麻醉[10]。

3.1 硬脊膜外阻滞在TURP 中的应用 硬脊膜外阻滞是将局麻药物注入硬脊膜外间隙，药物沿神经根的走行进入椎间孔，从而发挥神经阻滞作用，阻断伤害性刺激的传导，继而产生镇痛效果。硬脊膜外阻滞是老年患者行TURP 常用的麻醉方式，朱铭[11]研究发现在TURP 术中实施硬膜外麻醉能够有效减轻患者应激反应及术后并发症的发生。前列腺由T10-11、S2-4脊神经共同支配，TURP 中硬脊膜外阻滞范围S4到T10，局部麻醉药物用量较大，有局麻药中毒和全脊髓麻醉的风险。此外，老年人椎管变形，椎间隙相对狭窄，椎管容量相对减少，对麻醉药物耐受降低，硬脊膜外阻滞时容易出现局麻药向头端扩散导致低血压和呼吸抑制。为了降低该风险，有研究提出，通过使用局麻药联合右美托咪定运用于硬脊膜外阻滞，减少局部麻醉药物的用量，确保完善的镇痛效果的同时有效维持术中血流动力指标的稳定，术后镇痛效果好，且不良反应发生率低，有利于改善患者的预后[12]。

因此，硬脊膜外阻滞运用于老年患者TURP 手术时，应考虑老年患者硬脊膜通透性增高等特点，注意监测麻醉平面，通过联合用药可减少局部麻醉药的使用剂量。

3.2 蛛网膜下腔阻滞在TURP 中的应用 蛛网膜下腔阻滞是将布比卡因等局麻药注入蛛网膜下隙，局麻药直接作用于脊神经根及脊髓，产生神经阻滞作用。谭成杰等[13]发现，蛛网膜下腔阻滞在老年患者腔内泌尿外科微创手术中麻醉起效时间、完全阻滞时间、局麻药用量均少于硬膜外阻滞，可作为老年泌尿外科微创手术首选麻醉方法。但蛛网膜下腔阻滞可导致低血压等全身影响，特别是心血管功能储备能力下降的老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生率较高[14]，严重低血压易引发老年患者心肌缺血、缺氧等不良心血管事件。因此，为保障行TURP 老年患者的安全，低血压的防治十分关键。低血压的发生率和严重程度取决于麻醉阻滞平面的高低、是否采取了避免低血压的预防性措施[15]。临床处理和预防老年患者TURP麻醉引起低血压的方法有很多，包括静脉补液扩容、血管活性药物的使用[16]。而影响麻醉阻滞平面高低的主要因素是局麻药的剂量，有研究提出通过减少局麻药使用剂量来降低其低血压的发生风险，但是局麻药剂量的减少可能导致麻醉效果欠佳、麻醉失败等不良结果[17]。因此，为减少局麻药用量同时确保麻醉效果，近年来主张鞘内注射局麻药复合阿片类药物。局麻药复合的阿片类药物常见为芬太尼、舒芬太尼等，但诸多不良反应随之出现。有研究表明，7.5 μg 舒芬太尼复合7.5 mg 罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞运用于老年患者手术，镇痛效果好且感觉阻滞时间延长，不影响感觉平面及运动神经阻滞时间，血流动力学影响小，有利于患者术后康复[18]。但该项研究中，患者术中出现不可忽视的心率减慢现象，增加围手术期皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生，降低患者的就医体验。为在确保麻醉安全的同时，改善患者就医体验，近年来,许多学者应用小剂量罗哌卡因复合右美托咪定蛛网膜下腔阻滞做了研究，结果表明，蛛网膜下隙注射右美托咪定对罗哌卡因腰麻有协同作用，可延长阻滞作用时间，且无明显不良反应[19]。有研究将右美托咪定联合局麻药物注射于蛛网膜下腔应用于老年患者TURP 中，取得了良好的麻醉效果，运动阻滞起效时间更快、感觉和运动阻滞持续时间延长，术后镇痛药物需求减少，并能维持血流动力学稳定，不增加术后不良反应[20]，减少术后认知功能障碍的发生。但蛛网膜下隙注射右美托咪定的剂量仍在探索阶段，特别是对于老年患者，目前没有统一的标准。在局麻药物中添加佐剂以达到减少局麻药物的用量，以实现更优化的腰麻用药方案成为当前的椎管内麻醉研究热点之一。

3.3 腰硬联合麻醉在TURP 中的应用 硬膜外隙阻滞起效慢，蛛网膜下腔阻滞起效快但对老年人的血流动力学影响大，且一般只能单次阻滞，不满足长时间的手术要求，腰硬联合麻醉综合了二者的优点，取长补短。腰硬联合麻醉在老年前列腺增生患者手术中较全身麻醉对精神状态影响更小，维持血流动力学更稳定，并发症发生率较低，更有利于患者早期康复[2]。

综上所述，需要行TURP 的老年患者越来越多，目前最常用的麻醉方式仍是硬膜外隙阻滞和蛛网膜下腔阻滞，但这两种麻醉方式对老年患者的弊端也显而易见。在局麻药物中添加佐剂以达到减少局麻药物的用量，可能实现老年患者TURP 手术中蛛网膜下腔阻滞优点的最大化。随着舒适化医学、加速康复外科的开展，TURP 的临床麻醉用药与方式还有待持续探索改进，降低对老年患者的不良影响。