急性一氧化碳中毒发生迟发性脑病的相关因素分析

刘莹，卢宁

辽宁葫芦岛市中心医院急诊科，葫芦岛 125000

急性一氧化碳（CO）中毒，也可称为煤气中毒，是一种常见内科急症，在急性中毒疾病中该疾病具有较高的致死率，对人们生命健康危害性较大。一氧化碳由不完全燃烧的有机化合物产生，无色无味，可与血红蛋白结合，其与氧气结合的能力更高，解离为氧合血红蛋白，严重者会导致多器官系统受损，最为严重的表现为脑、心、肺等对氧敏感器官，严重影响大脑皮质功能，轻微症状者会出现呼吸困难、头痛、眩晕等，中度表现为意识不清、昏迷、恶心呕吐等，严重者表现为呼吸抑制、心律失常、心肌受损等情况，甚至可能会死亡[1]。急性一氧化碳中毒引起的死亡在世界范围内都较常见，具有区域性和季节性，主要是因吸入高浓度一氧化碳引起，调查研究显示，我国一氧化碳中毒的主要发生在北方城市，原因多为煤气热水器使用不当、炭火取暖、燃煤取暖、人工煤气泄漏等[2]。该疾病的发病机制尚未明确，常规治疗主要以保持呼吸道通畅为目的，包括氧疗、早期高压氧治疗及药物辅助治疗等，但总体效果不甚理想，重症CO中毒患者致残致死率较高，发病后治疗周期较长且预后差，为改善预后，需要寻找影响预后的相关因素并进行积极干预。本研究旨在分析急性一氧化碳中毒患者的临床特征，分析影响因素及患者转归结局等，为患者的早期干预提供参考意见，最大限度降低中毒对患者造成的损伤，提高患者后续生存质量。

1 对象及方法

1.1 研究对象 本回顾性研究纳入2020 年1 月至2022 年8 月我院177 例符合急性CO 中毒诊断的患者，回顾性分析纳入患者CO 中毒病例及随访资料。本研究经过我院伦理委员会批准。纳入标准：①有CO 接触史；②化验动脉血气碳氧血红蛋白大于10%或CO定性分析阳性；③CO 中毒前认知功能正常；④于本院接受完整治疗。排除标准：①已经确诊CO 中毒复诊患者；②交流困难；③合并严重基础疾病及心肺功能障碍；④中毒前确诊精神分裂、抑郁症等精神疾病；⑤患者有恶性肿瘤，预计生存时间＜1 年；⑥患者既往存在严重脑病创伤史、手术史；⑦患者不能配合完成随访。

1.2 方法 采集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、发病时间、地域以及中毒原因等，询问患者既往是否有冠心病、糖尿病、高血压、饮酒史和吸烟史等。对患者进行随访，记录终点事件。Spearman 相关性分析与CO 中毒迟发性脑病相关的影响因素。

迟发性脑病诊断标准：参照《内科学》（第9 版）中迟发性脑病的诊断标准，患者在抢救苏醒后2～60 d内出现痴呆、木僵、定向障碍、行为异常、帕金森综合征，去皮质状态及感觉运动障碍，并经头颅核磁检查可发现脑部脱髓鞘改变，将符合上述标准者定位迟发性脑病。

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分标准：包括睁眼反应、语言方面、运动方面共3 个方面。3 项合计15 分为正常，12～14 分为轻度昏迷，9～11 分为中度昏迷，8 分以下为重度昏迷，4～7 分提示预后极差，4 分以下提示生存率极低。

1.3 统计学分析 数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计数资料采用例数（n）和率（%）表示，以χ2检验对比。计量资料以表示，组间比较行t检验。使用Spearman 相关性分析与CO 中毒迟发性脑病相关的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入177 例CO 中毒患者的临床资料，其中男性91 例（51.41%），发病年龄集中在60 岁以上，共86 例（48.59%）；发病时间集中在凌晨4～ 8 点，共42 例（23.73%）；地域主要集中在农村，共139 例（78.53%）；文化程度主要集中在初中及以下，共113 例（63.84%）；中毒方式以取暖方式不当为主，共107 例（60.45%）；中毒场所主要在家中，其中主要中毒方式为生活烧煤炭供暖，共132 例（74.58%）。见表1。

2.2 与CO 中毒迟发性脑病发生相关的影响因素 177 例患者中死亡2 例，发生CO 中毒迟发性脑病患者18 例（10.17%）。既往有无基础病（心血管病，高血压，糖尿病，脑梗死）（r＝0.356，P＝0.027）、就诊时间（r＝0.454，P＝0.010）、昏迷时间（r＝0.658，P＜0.001）、GCS 评 分（r＝-0.343，P＝0.029）及早期出现脏器损害（包括急性肝损伤，急性肾损伤）（r＝0.729，P＜0.001）均与CO 中毒迟发性脑病发生相关。既往有基础病患者发生迟发性脑病可能性更大，CO 中毒后可能会加重原有心脑血管病或新发脑梗死；177 例患者中最长就诊时间为发病1 周后，就诊时间长短与发生迟发性脑病相关，就诊时间越长可能预后越差；研究患者中，昏迷时间最长达36 h，后续发生迟发性脑病，昏迷时间越长或GCS 评分越低，预后越差。

3 讨论

急性CO 中毒是人吸入碳燃烧不完全的产物而引起的中毒情况，该疾病会损伤中枢神经系统，发病早期会出现头晕、头痛等症状，甚至出现心悸、面色潮红，严重时可能导致患者死亡[3]。CO 生活中主要来源有机动车尾气、汽油或含碳物质不完全燃烧以及吸烟等。生活中在燃烧煤炭取暖，在汽车修理间或车库长时间工作，使用燃气热水器的卫生间和有壁炉的密闭空间，由于通风性较差，均易发生CO 中毒，若未及时发现，极易造成人员死亡。急性CO 中毒后发生迟发性脑病是目前患者费用支出的重要组成部分，估计全球每年造成超过数百亿元的医疗支出,由于CO迟发性脑病缺乏早期的诊断标准和有效治疗，所以迟发性脑病的发病率、病死率和致残率仍然很高。由于该疾病的临床表现是非特异性，而且会随着患者既往健康状况、CO 浓度、暴露时间以及个人体质的不同而不同，因此临床特征也不同，早期重症急性CO 中毒不易被发现，一旦发生迟发性脑病后致死致残率较高，且预后差[4]。因此，早期识别可能发生迟发性脑病的急性CO 中毒患者是临床医师面临的一项挑战。本文旨在探讨与迟发性脑病相关的危险因素，以便及早发现高风险患者并对其进行及时干预，防止迟发性脑病的发生。

本研究发现，177 例研究患者中发病年龄集中在60 岁以上，发病时间集中在凌晨4～ 8 点，地域主要集中在农村，文化程度主要集中在初中及以下，中毒方式以取暖方式不当为主，中毒场所主要在家中。60 岁以上人群的基础疾病较多，这一结果主要由于煤炭取暖为北方主要的取暖方式，且农村人的文化程度偏低，缺乏安全意识，对于急性CO 中毒防治普及率仍比较低，加之人口老龄化，空巢老人独自居住偏多，居住条件也较差，使用煤炭取暖中毒居多，独自居住老人更不易被人发现，且农村交通受限，发现CO 中毒后转运到具备高压氧舱的医疗机构救治时间均较城市长，因此更易发生急性CO 中毒事件[5]。根据这一结果需对人们进行煤炭取暖的相关宣传和健康教育，提高人们对CO 中毒的防范意识，减少CO 中毒发生率。

大部分CO 中毒患者在发病早期经过及时的高压氧治疗及药物辅助治疗后可无明显后遗症，但仍有一部分急性CO 中毒患者经过及时治疗可度过2～60 d的假愈期后再次出现神经系统一系列功能缺损，即迟发性脑病，我国迟发性脑病的发病率为3%～70%［6］，一旦发生迟发性脑病会明显降低患者生活质量，给患者和其家庭带来严重的经济和精神负担。目前高压氧治疗是CO 排出体外最有效的方法，一旦发生急性CO 中毒，需要尽早脱离中毒环境，及时进行高压氧或高浓度吸氧等治疗，尽早使碳氧血红蛋白解离，同时配合营养神经、抗氧化、糖皮质激素、改善循环等治疗措施改善症状，需要时刻注意观察迟发性脑病的发生。急性CO 中毒的临床症状及其严重程度与碳氧血红蛋白浓度无明显相关性，实验室检查结果中碳氧血红蛋白水平不能代表中毒严重程度，这是因为：①血液中的碳氧血红蛋白饱和度受很多种因素的影响，如CO 中毒后脱离中毒环境过久使碳氧血红蛋白已解离；②由于CO 对血红蛋白具有高亲和力，扩散到组织中的CO 可能不容易与血红蛋白分离。即使早期脱离环境或早期氧疗降低了碳氧血红蛋白浓度后，体内仍可能残留大量CO，但是研究表明碳氧血红蛋白浓度不是迟发性脑病的危险因素[7]。

急性重症CO 中毒患者易发生CO 中毒迟发性脑病，涉及氧化损伤、缺氧、免疫损伤等多种因素及病理反应[8]。本研究发现，177 例患者中死亡2 例，CO中毒迟发性脑病患者18 例（10.17%）。既往有基础病（心血管病，高血压，糖尿病，脑梗死）、就诊时间、昏迷时间、GCS 评分及早期出现脏器损害（包括急性肝损伤，急性肾损伤）均是与CO 中毒迟发性脑病相关的影响因素。当患者合并基础疾病（心脑血管疾病、高血压、糖尿病）、就诊时间越长、昏迷越久,早期出现脏器损伤（肝脏、肾脏）时，更容易出现CO 中毒迟发性脑病。此外，既往存在心脑血管疾病病史是CO 中毒迟发性脑病的危险因素。因为心脑血管疾患者存在不同程度的心、脑动脉硬化狭窄，这类患者相比于无心脑动脉狭窄的患者脑组织缺氧更为明显，更容易发生迟发性脑病[9]。国外研究证明CO 中毒引起的迟发性脑病的发病机制与脑组织中碳氧血红蛋白和CO 积累引起的氧合缺乏有关[10]。有研究显示，急性CO 中毒患者中，饮酒史、吸烟史、男性、丧偶、重大精神刺激、重度昏迷、昏迷时间长、颅脑CT 异常、病理征阳性等均是迟发性脑病的危险因素。早期意识障碍可导致迟发性脑病的发生，其初始GCS 评分越低（分数越低昏迷越重）发生迟发性脑病的可能性就越大，而GCS ＜9 分可作为独立危险因素[11]。

综上所述，为对于急性CO 中毒患者，应尽早完善相关检查，早期识别迟发性脑病的高危患者，尤其对于合并心血管病、高血压、糖尿病、脑梗死基础疾病、就诊时间和昏迷时间长、GCS 评分低及早期出现脏器损害的患者进行风险评估及预后判断，对其尽早进行干预治疗，提高治愈率，降低并发症，改善预后。