肋骨骨折的法医学鉴定探讨
2024-02-13孙佳琪任抒冉朱宏亮
张 杨 孙佳琪 任抒冉 姚 磊 朱宏亮
1.张家口市公安局宣化分局,河北 张家口 075100;2.北京民生物证科学司法鉴定所,北京 100079;3.赤峰市公安局松山区分局刑侦大队,内蒙古 赤峰 024000;4.安徽中和司法鉴定中心,安徽 合肥 230000;5.遵义医药高等专科学校,贵州 遵义 563000
肋骨骨折是法医鉴定工作中常见的损伤,各类意外事故、肢体冲突、摔碰等外伤均可造成肋骨骨折。《人体损伤程度鉴定标准》(以下简称《损伤》)中,第5.6.3 c条规定“肋骨骨折6处以上”为轻伤一级;第5.6.4 b 条规定“肋骨骨折2 处以上”为轻伤二级;第5.6.5 a 条规定“肋骨骨折;肋软骨骨折”为轻微伤。《人体损伤致残程度分级》(以下简称《分级》)中,第5.6.3.2)条规定“一侧胸廓成形术后,切除6 根以上肋骨”为六级伤残;第5.7.3.7 条规定“胸廓畸形,胸式呼吸受限”为七级伤残;第5.8.3.9 条规定“胸廓成形术后,影响呼吸功能”为八级伤残;第5.8.3.6 条规定“肋骨骨折12 根以上并后遗6 处畸形愈合”为八级伤残;第5.9.3.11 条规定“肋骨骨折12 根以上,或者肋骨部分缺失4 根以上;肋骨骨折8 根以上并后遗4 处畸形愈合”为九级伤残;第5.10.3.7 条规定“肋骨骨折6 根以上,或者肋骨部分缺失2 根以上;肋骨骨折4 根以上并后遗2处畸形愈合”为十级伤残。法医鉴定中,明确外伤导致的肋骨骨折根数是非常重要的一项工作要求,经常关乎损伤程度和伤残等级的等级确定,笔者结合工作经历作以下经验分享,以期为广大同仁提供参考。
一、肋骨骨折的成伤机制
(一)肋骨骨折好发部位
肋骨为长条扁骨,正常人共有12 对,呈骨弓状系列排列,前侧通过肋软骨与胸骨连接,后侧与胸椎构成胸肋关节。第1 ~3 肋短小且解剖结构特殊,受到锁骨、肩胛骨和肩胸部肌群的保护,一般很难受到外力直接作用。第8 ~10 肋的前侧肋软骨较长,具有很好的弹性外力作用,有一定的顺应性。第11 ~12 肋为游离的浮肋,具有更好的顺应性。故此,没有解剖结构保护且对外力顺应性较弱的第4 ~7 肋是最为常见的易骨折位置。
然而张巍等人[1]对130 例交通事故死亡案例肋骨骨折进行研究,发现交通事故死亡的案件中,肋骨骨折多发生于第1 ~3 肋和第8 ~10 肋,发生比例均超过50%。同时,左侧肋骨骨折发生率高于右侧。这可能是交通事故死亡案件中特有的肋骨骨折表现,也可作为交通事故与其他外伤导致肋骨骨折的区别,在鉴定工作中可加以注意。
(二)肋骨骨折作用力
肋骨骨折成伤机制一般为分直接作用和间接作用[2],直接作用是指胸部受到外力直接作用,作用力通过皮肤及皮下组织向肋骨处传导,使肋骨向内弯曲,当作用力大于肋骨最大承受极限时,使之形变而造成肋骨骨折。受力位置的外侧骨膜受挤压力,内侧骨膜受牵拉力,在影像学检查上,表现为内侧骨皮质断裂,外侧骨皮质连接;或外侧骨皮质断裂间隙小于内侧骨皮质断裂间隙。其整体影像学表现为,主要受力处肋骨骨质向胸腔内移位,肋骨向内成角,故称为肋骨内向性骨折。
间接作用是指胸部受到较大面积的外力作用(如摔跌、撞击),致使胸廓结构整体变形,受力处的肋骨向内,非受力处的肋骨向外变形,进而造成肋骨骨折。骨折位置的外侧骨膜受牵拉力,内侧骨膜则受挤压力,影像学检查通常表现为外侧骨皮质断裂,内侧骨皮质连接;或内侧骨皮质断裂间隙小于外侧骨皮质断裂间隙。其整体影像学表现为,主要肋骨骨折处骨质向胸腔外移位,肋骨向外成角,称为肋骨外向性骨折。
直接作用肋骨骨折一般多见于单根,多见于拳头、桌角、砖石等小面积的钝性物体直接击打、磕碰。由于骨折断端向内,骨折后容易刺破胸膜,引发血气胸,严重者可刺破胸腔内脏器,继而造成心肺损伤。
间接作用肋骨骨折单根、多根均可发生,多见于交通事故、摔跌、挤压等较大平面的钝性物体作用。3 根以上多发性肋骨骨折且骨折线基本呈一条延续性直线时,应先考虑间接肋骨骨折。当然,作用力较大的具有长条特殊凸起的物体直接作用,也可以造成多根肋骨骨折。
综上,遇有需要判断成伤机制的案件中,了解案情及案发现场情况非常重要。在受伤人员伤后早期对其体表损伤情况进行取证,固定相应的体表挫擦伤形态特征,非常有助于后期的成伤机制分析判断。
二、肋骨骨折的法医学鉴定
(一)检查方法
影像学检查是目前确诊肋骨骨折最为有效的方法,一般包括X 线、CT、MRI(核磁共振)、核素骨扫描、超声等,最为常用的是CT 检查,也是当前最可靠的检查方法[3]。CT 检查加上图像后处理,如2DMPR(平面重组)、CPR(曲面重组)、MIP(最大密度投影)、SSD(表面覆盖法)等联合运用,可以提高肋骨骨折的确诊率。
肋骨骨折CT 检查时,一般采用骨窗成片,同时还可进行MRP(多层螺旋CT 多平面重建)、3DVR(三维容积重建)等图像处理。《法医临床影像学检查规范》(SF/T 0112-2021,以下简称《规范》)中对肋骨骨折的检查方法、检查时体位、创伤性肋骨骨折和肋骨骨折畸形愈合的认定规则等进行了详细的说明,笔者不再赘述,鉴定时可依据《规范》内容进行检查和分析判断。
(二)鉴定时机
无明显分离错位的肋骨骨折,由于影像学检查条件所限,早期难以明确骨折数量及位置,经过一段时间后(一般为2 周左右),肋骨骨折处可形成骨痂,以后在呼吸运动作用下,骨折处可发生移位,此时进行CT 检查,可以明显骨折数量及位置。
有研究认为[4],肋骨骨折的受伤人员,在伤后第4 ~6 周为隐匿性肋骨骨折CT 检查的最佳时间窗,此时骨痂生成趋于稳定,7 周以后骨痂则开始表现为吸收征象。结合《规范》中对创伤性肋骨骨折的认定规则,笔者建议鉴定时间应选择收齐伤后早期CT 及2 周左右的CT 之后进行。遇有肋骨骨折数量及位置一时难以明确的复杂案件时,宜分别收集伤后早期、2 周、4 周、6 周左右的CT 骨窗片观察动态变化,以便进一步明确。损伤程度鉴定时,应及时对被鉴定人体表损伤进行取证,后期通过观察多次影像学检查片出具鉴定意见。
肋骨骨折后,骨折端经过破骨、成骨过程,可依次经过骨痂生成和骨痂吸收阶段。由于伤残等级鉴定时需要考虑肋骨是否畸形愈合,宜在收齐被鉴定人伤后3 个月以上肋骨影像学材料的基础上开展鉴定工作。对于涉及肋骨骨折胸廓畸形合并呼吸困难,则宜等到伤后6 ~12 个月之间进行鉴定。
(三)新旧损伤的鉴别
陈旧肋骨骨折的常见征象是骨痂,因此鉴别新旧肋骨骨折首先看可疑骨折的形态,其次是观察骨折周围软组织情况,最后通过动态观察作出判断。
新鲜肋骨骨折,断端骨质锐利,边缘骨皮质光滑,无增生骨质影。严重的肋骨骨折早期,其周围软组织可表现为肿胀、积气。通过骨窗、纵隔窗、肺窗等不同灰阶可分别观察肋骨及其周围软组织。
陈旧性肋骨骨折分离愈合时,肋骨骨皮质虽然不连续,但断端骨质毛糙、圆钝,边缘骨质膨大,有骨痂征象。周围软组织有或无可疑肿胀征象,但动态观察无明显变化。
法医鉴定工作中,还常遇到“肋骨骨皮质褶皱”的临床诊断,而影像学检查结果中产生肋骨骨皮质褶皱的原因包括呼吸运动伪影、肋骨血管神经沟、肋骨既往畸形等。裴守科等人认为[5],通过了解外伤史,观察褶皱处的形态,包括褶皱边缘是否光滑,骨皮质、髓质界限是否清楚,多次检查是否存在动态变化征象等,以及骨质褶皱附近是否存在软组织肿胀、积气等,综合分析判断。总之,遇有“肋骨骨皮质褶皱”的临床诊断,不能草率作出否定或肯定为肋骨骨折的结论,应该从认定创伤性肋骨骨折角度出发,系统地逐项对比相关特征,进行综合分析判断。
对于既往肋骨骨折,在愈合过程中胸部再次受伤,怀疑可能在原骨折位置再次骨折的,可通过观察既往影像学片,并结合多次动态复查的影像学片综合分析判断。
(四)同一认定
对于可疑冒用或替换身份检查的影像学片,可以进行影像学片同一认定。通过观察对比肋骨骨折位置以及肋骨、胸骨的形态特征,综合对比做出分析判断。
(五)肋骨畸形愈合
前文中提及《规范》已对肋骨骨折畸形愈合进行了明显规定,具体实践时可适用《规范》原文进行鉴别,笔者补充一下罕见的肋骨畸形愈合的情况。剪宏伟等人[6]报告2 例长轴肋骨骨折,其中案件1 中影像学复查示右侧第10 肋局部向内生长,已符合畸形愈合的认定条件。而一些肋骨骨折行内固定术后,骨折处骨痂进行性生长,最终也可在骨折内固定处形成上下肋骨间桥,因此肋骨骨折即便行内固定术后,也可能形成畸形愈合,因此,提请广大鉴定同仁鉴定时应予以注意。
(六)肋软骨骨折
肋软骨骨折可发生在任何位置,由于肋软骨血液供应较肋骨差,故肋软骨骨折愈合时间较肋骨更长。然后,由于肋软骨在CT 骨窗和X 线上难以显影,故早期难以明确诊断。
肋骨与肋软骨在解剖学上虽然统称为肋[7]。但肋软骨是透明软骨,其在组织细胞学上与肋骨不同。同时,人体第1 ~7 肋骨通过各自前方对应的肋软骨分别与胸骨相连,但第8 ~10 肋骨前方的肋软骨并未直接与胸骨相连,而向前上方与第7 肋骨前方的肋软骨汇合一起向胸骨相连,第11 ~12 肋无对应肋软骨。显然肋软骨只是一种骨与骨之间的连接途径。《损伤》第5.6.5a 条中分别对“肋骨骨折”和“肋软骨骨折”进行了说明,无论几处肋软骨骨折,都符合轻微伤。而《分级》指南[8]中,论述“肋骨骨折”内容也都是仅指解剖学上的肋骨,并不包括肋软骨内容。因此,笔者认为,《损伤》与《分级》中规定的“肋骨骨折”,仅包括解剖学中的肋骨,并不包括肋软骨。
(七)罕见肋骨骨折
肋骨骨折多呈横断状骨折线,也有斜形或“Y”形骨折线,因肋骨解剖结构所限,骨折线均较短。剪宏伟等人[6]报告的2 例罕见肋骨长轴骨折案例均是在特殊受伤案情中形成,广大鉴定同仁可对有相同受伤经过的案件加以关注,避免漏鉴。
由于肋骨存在各种先天变异,先天变异的肋骨发生骨折也会成为鉴定难题。如,颈肋、叉状肋、肋骨联合。颈肋是指颈椎伸出的肋骨,多生于第7 颈椎,可生于一侧,也可生于两侧。叉状肋是指肋骨前端呈各种各样的叉状骨。肋骨联合是指两条相邻的肋骨局部形成骨性联合,多见于第5、6 肋后端。在鉴定时,应该通过影像学检查,具体案件具体分析。
三、结语
肋骨骨折诊断明确后,依据《损伤》《分级》出具相应鉴定意见较为容易,鉴定工作的难点在于明确骨折数量和位置,以及判断损伤时间和成伤机制。动态观察多次肋骨影像学检查资料是完成此类鉴定工作的关键,因此对于影像学资料的要求也相对较高。笔者建议,遇有争议较大的案件时,可要求委托方尽可能调取原始电子影像学片,以保障鉴定工作的顺利开展,鉴定时也可视情况聘请相关专家参与鉴定过程,客观、科学地完成鉴定工作。