颈椎前路Hybrid 手术和颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病临床疗效分析

王理想, 李春根, 柳根哲, 赵子义, 赵思浩, 陈 超, 祝永刚, 李 伟

（1. 北京中医药大学临床医学院,北京 100029；2. 首都医科大学附属北京中医医院骨科,北京 100010）

脊髓型颈椎病致残率高，病情进展迅速，尽快手术治疗已经达成共识［1］。 但关于手术入路和具体术式选择仍存在争议［2］。目前公认有效的手术方式有人工颈椎间盘置换术（artificial cervical disc replacement，ACDR）、颈椎前路椎间盘切除融合术 （anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）、 颈椎前路椎体次全切减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion， ACCF）、颈椎后路单开门椎管扩大成形术（expansive opendoor laminoplasty， EODL） 和前后路联合手术等［3］。

颈椎后路手术中的EODL 通过间接减压的方法，使脊髓向后漂移，在临床上取得了良好的疗效，成为多节段脊髓型颈椎病的常规术式，特别适用于伴随颈椎管狭窄的患者［4-6］。但该术式创伤较大，术后并发症较多，且不能直接消除前方压迫，存在一定的局限性［7］。颈椎前路手术属于直接减压，去除致压物，是治疗脊髓型颈椎病的标准术式［8］，取得了令人满意的疗效［9-12］。但多节段脊髓型颈椎病中有多个颈椎节段融合，影响颈椎活动度，增加邻近节段压力，且三节段植骨不融合概率高达50%～70%［13-15］，为此一种ACDR 联合ACDF的新术式Hybrid 手术应运而生。基于目前治疗多节段脊髓型颈椎病手术方式的选择尚未达成统一，本研究通过分析颈椎前路Hybrid 手术和EODL 治疗多节段脊髓型颈椎病临床疗效，探讨多节段脊髓型颈椎病的不同手术入路选择，为骨科医师提供更多术式参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月—2020 年7 月于首都医科大学附属北京中医医院骨科接受手术治疗的70 例多节段脊髓型颈椎病患者，根据患者影像学资料结合症状体征，全科术前讨论后，明确手术责任节段及术式，根据手术方式不同分为前路组和后路组，每组35 例，随访时间为24～67 个月，平均（43.95±9.19）个月。前路组35 例患者中，男性18 例，女性17 例；年龄34～76 岁，平均年龄（56.86±7.32）岁。后路组35 例患者中，男性17 例，女性18例；年龄47～76 岁，平均年龄（60.41±5.71）岁。本研究经首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会批准，研究中所有的操作符合《赫尔辛基宣言》要求，并得到患者本人及家属知情同意。

1.2 诊断标准及纳入和排除标准

诊断标准参照《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）》［16］：①临床上出现典型的颈脊髓损害的表现，以四肢运动障碍、感觉和反射异常为主。②影像学检查所见有明确的脊髓受压征象，并与临床症状相对应。③除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内占位、急性脊髓损伤、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症和慢性多发性周围神经病等。纳入标准： ①符合脊髓型颈椎病诊断标准，具有典型的髓性症状，术前影像学可见不少于2 个节段出现不同程度退变和脊髓受压，并出现相应症状；②致压物主要来自前方，如有后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL），需为节段型，程度较轻，可行前路手术治疗；③采用前路Hybrid 术式或EODL。排除标准：①严重的颈椎管狭窄，狭窄程度大于40%；②多节段连续型或混合型后纵韧带骨化；③需前后路联合手术；④外伤导致脊髓受压和不能配合随访者。

1.3 手术方法

①前路组患者行颈椎前路Hybrid 手术治疗。患者全麻下颈椎呈中立位或轻度过伸位，C 型臂X 线机定位责任节段，取颈前右侧3～5 cm 横切口经颈动脉鞘和内脏鞘间进入，暴露椎间隙。在放大镜下，采用高速磨钻，仔细清除椎前骨赘和骨化的前纵韧带，摘除突出的椎间盘。必要时切开后纵韧带，以探查突出的椎间盘组织。软性压迫为主、退变较轻、活动度较好、无明显颈椎不稳（活动度丢失≤2%） 和椎间隙无明显狭窄（椎间隙丢失≤50°）的节段优先选择ACDR，退变程度较重和伴有颈椎不稳的节段选择ACDF。采用大小适宜装有同种异体骨和（或）自体骨ROI-C 融合器和人工间盘（Mobi-C） 置入椎间隙，透视置入物位置良好，充分清洗切口，检查无活动性出血后留置引流管，逐层缝合切口。②后路组患者行EODL。麻醉成功后患者取俯卧位，颅骨固定于Mayfield 头架，颈呈略前屈位，常规消毒铺巾，取后正中切口，自C3～C7 棘突体表投影做纵行线性切口，长约10 cm，切开皮肤、皮下筋膜和项韧带，剥离双侧椎旁肌，切口向两侧牵开，止血并暴露棘突及两侧椎板至关节突关节内缘。以患者症状较重侧为椎板开门侧，另一侧为门轴侧。以磨钻磨除C3～C7 各椎板外层骨皮质开槽；于开门侧关节突内缘用前述方法逐层磨断椎板全层，打磨过程以生理盐水冲洗降温，轻推棘突“开门”，“开门”间距约10 mm，掀开椎板后可见黄韧带，直视下切开黄韧带，钝头探钩完全剥离黏连硬膜，见硬膜充分膨出。后以Centerpiece 钛板支撑于C3～C7 各椎板开门侧防止“关门”，以螺钉固定钢板C3～C7 开门侧，电凝充分止血并结合可吸收止血流体明胶、固体明胶海绵止血，查无活动性出血，冲洗后放置引流管，逐层缝合，包扎，术毕。2 组患者术后均常规采用非甾体抗炎药、甘露醇和地塞米松治疗3 d，术后第2 天根据引流量选择是否拔除引流管，拔除引流管后鼓励患者佩戴颈托床旁活动，4 周后可进行颈部康复训练。

1.4 观察指标

1.4.1 患者一般情况和围手术期指标 一般情况包括2 组患者性别、年龄、病变节段、是否伴有OPLL 和术前颈椎曲度等，围手术期指标包括住院时间、手术时间、术中出血量和术后引流量。

1.4.2 临床疗效评价指标 2 组患者术前和末次随访时，采用日本骨科学会（Japan orthopaedic assoctiation，JOA） 评分评估神经功能改善情况，JOA 评分包括上下肢功能、上下肢及躯体感觉和膀胱功能，总分为17 分，分数越高，其神经功能恢复越好；计算JOA 改善率，JOA 改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%，评价神经功能改善情况。采用颈椎残障功能指数（neck disability index，NDI）评分评价颈部功能障碍，NDI 评分包括颈痛及相关的症状（疼痛的强度、头痛、集中注意力及睡眠）和日常生活活动能力（个人护理、提起重物、阅读、工作、驾驶及娱乐），分数越高表示功能障碍程度越重。采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评价患者疼痛程度，满分10 分，0 分为无疼痛，10 分为难以忍受的剧痛。采用术后满意度评分评估患者总体改善情况：非常好为术前症状均缓解，日常生活不受限；好为保留轻微术前症状，日常生活不受明显影响；一般为部分术前症状缓解，但是生活明显受影响；差为症状未改变或更差。

1.4.3 并发症发生情况 并发症包括术后轴性症状、脑脊液漏、喉上神经或喉返神经损伤和C5 神经根麻痹情况等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。2 组患者的年龄、术前颈椎曲度、住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量和随访时间，术前和术后JOA 评分、JOA 改善率、NDI 评分和VAS评分，均符合正态分布，以表示，治疗前后样本均数比较采用配对样本t检验，2 组间样本均数比较采用独立样本t检验。2 组患者性别、是否伴有OPLL、病变节段数量、术后满意度评分非常好和好所占百分率及术后并发症发生率组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组患者术前一般情况和围手术期指标

2 组患者性别、年龄、病变节段数量、OPLL发生情况和术前颈椎曲度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。2 组患者住院时间、手术时间、术中出血量和术后引流量比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 2 组患者术前一般情况Tab.1 General conditions of patients in two groups before surgery(n=35）

表2 2 组患者围手术期指标Tab.2 Perioperative indexes of patients in two groups（n=35，）

表2 2 组患者围手术期指标Tab.2 Perioperative indexes of patients in two groups（n=35，）

*P＜0.01 compared with posterior group.

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2.2 2 组患者临床疗效

末次随访时，与术前比较，2 组患者术后JOA评分明显升高（P＜0.01），NDI 和VAS 评分明显降低（P＜0.01）；与后路组比较，前路组患者术后JOA 评分明显升高（P＜0.01）， NDI 和VAS 评分明显降低（P＜0.01）。见表3。

表3 2 组患者JOA、NDI 和VAS 评分Tab. 3 JOA scores, NDI scores， and VAS scores of patients in two groups (n=35，）

表3 2 组患者JOA、NDI 和VAS 评分Tab. 3 JOA scores, NDI scores， and VAS scores of patients in two groups (n=35，）

*P＜0.01 compared with before surgery in same group；△P＜0.01 compared with posterior group.

?

前路组患者JOA 改善率（86.19%±2.35%）明显高于后路组（53.04%±3.29%）（P＜0.01）。术后满意度评分，前路组患者末次随访时非常好、好、一般和差的百分率分别为57.14% （20/35）、37.14% （13/35）、5.72% （2/35） 和0，非常好和好的百分率为94.28%（33/35）。后路组患者末次随访时非常好、好、一般和差的百分率分别为42.86% （15/35）、 45.71% （16/35）、 8.57%（3/35） 和2.86% （1/35），非常好和好的百分率为88.57% （31/35）。2 组患者非常好和好的百分率比较差异无统计学意义（χ2＝2.221，P＞0.05）。

2.3 2 组患者并发症发生情况

术后随访时，前路组1 例患者出现一节段融合器松动，予佩戴支具固定，截至末次随访无明显症状。后路组4 例患者出现轴性症状，予针刀和铍针对症治疗后有所好转。2 组患者均未发生明显影响神经功能的并发症。2 组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2＝1.938，P＞0.05）。

2.4 典型病例

2.4.1 前路Hybrid 术式典型病例 患者，女性，62 岁。双上肢麻木20 余年，加重伴持物不稳1 个月。入院症状：双上肢麻木，双手无力，持物困难，走路伴有踩棉感。术前颈椎X 线片、CT 和核磁共振成像提示：颈椎退行性改变，C3-C4、C4-C5、C5-C6 和C6-C7 椎间盘突出，C4～C6 水平椎管变窄，颈髓受压（图1A～1E）。行前路Hybrid手术治疗，术后3 d 可见植入物位置良好，未见松动、滑脱和移位等现象（图1F～1I）。术后38 个月假体和融合器植入位置良好，C4-C5 假体保留活动度（图1J～1O）。术前JOA评分为13分，术后末次随访时JOA 评分为17 分，JOA 改善率为100%。

图1 行前路Hybrid 手术患者术前和术后影像学图像Fig. 1 Images of patients before and after anterior Hybrid surgery

2.4.2 EODL 术式典型病例 患者，男性，61 岁。间断颈僵痛10 年，加重伴行走不稳3 月余。入院症状：颈部僵硬疼痛，双上肢偶有走窜样麻木，行走不稳，走路伴有踩棉感。术前颈椎X 线片、CT 和核磁共振成像提示：颈椎退行性改变，C3-C4、C4-C5 和C5-C6 椎间盘突出，C3～C6 水平椎管变窄，脊髓变性（图2A～2C）。行EODL 治疗，术后3 d 可见钛板位置佳，门轴侧断端提示未愈合（图2D～2I）。术后36 个月门轴侧已愈合，椎管明显扩大，未见“关门”现象（图2J～2O）。术前JOA 评分为13 分，术后末次随访时JOA 评分为16 分，JOA 改善率为75%。

图2 行EODL 治疗患者术前和术后影像学图像Fig. 2 Images of patients before and after EODL treatment

3 讨 论

多节段脊髓型颈椎病是多个连续或者不连续的颈椎节段发生病变，多为前方椎间盘突出、骨赘形成、OPLL 和黄韧带肥厚等原因导致脊髓不同程度受压，甚至颈椎管狭窄［17］，常并发颈椎生理曲度消失甚至后凸畸形，临床症状严重，病情复杂，因此手术方案也考虑矢状面平衡及稳定性［18］。多节段的手术治疗方式并非单节段术式的单纯叠加，更需考虑到颈椎生物力学。对于单一节段病变脊髓型颈椎病，ACDF 手术疗效确切且安全，甚至被认为是最佳选择术式［19-20］。但对于多节段脊髓型颈椎病，ACDF 可能不是最佳的手术选择，因为存在暴露视野有限和融合节段过多加重邻近节段退变程度等风险［21］。HILIBRAND 等［22］发现：在多节段颈椎前路手术中，随着融合节段数量的增加，不愈合风险也随之增加。PARK 等［23］认为：双节段融合相对于单节段会导致椎间盘内更多的压力。前路手术通过直接减压，不仅可以取得满意的疗效，还能恢复椎间高度， 重建脊柱生理曲度［24］。MAO 等［21］通过2 年的随访发现：Hybrid 手术与单纯的融合手术比较具有更好的神经功能改善和更高的活动度，认为Hybrid 术式可能是手术治疗三节段脊髓型颈椎病的首选方法。

Hybrid 术式对于多节段脊髓型颈椎病具有一定的优势，可以在融合基础上，对适宜的节段选择人工假体置换。本研究结果显示：前路组患者出血量和手术时间远低于后路组，且JOA 改善率也优于前路组，提示前路Hybrid 手术较EODL 治疗多节段脊髓型颈椎病更有优势；后路手术通过弓弦理论，使脊髓后移起到了间接减压效果，但后路手术不仅不会重建颈椎生理曲度，甚至会因为术中对结构破坏过度，造成矢状面失衡，对于矢状面不平衡的患者疗效欠佳［25］，因此颈椎后凸畸形患者不建议首选后路手术。后路单开门手术也伴随着更高的轴性症状，尽管其对神经功能影响不明显，但可对患者日常生活产生不利影响［26］。本研究随访时未发现前路组患者出现轴性症状，后路组有4 例患者出现轴性症状，经保守治疗后缓解。SENG 等［27］发现：随着术后康复，术后2 年前路组和后路组患者VAS 评分比较差异无统计学意义。

关于多节段脊髓型颈椎病入路及术式选择，本文作者认为影响因素有很多，如颈椎退变节段范围和程度、致压物的位置和性质、颈椎曲度、手术减压是否充分及是否伴有根性症状等。具体术式选择如下：①压迫主要来自前方，多选择前路的ACDF或Hybrid 术式。②因多节段颈椎间盘突出或OPLL导致的重度颈椎管狭窄，行后路单开门手术，若术后遗留根性症状，根据患者身体素质及需求，可考虑再行前路减压手术。③术前颈椎曲度较差，如变直或反弓，慎重选择EODL。但病情较重的患者，如出现典型的髓性症状，颈椎管狭窄严重，可采取后路椎体成形术。关于Hybrid 手术融合或置换的节段选择，间盘置换选择退变程度相对较轻的节段，融合节段选择退变相对较重或有颈椎不稳的节段。除此之外，对于严重的多节段脊髓型颈椎病，如前方以OPLL 为主的骨性压迫和伴有颈椎管狭窄超40%的患者，单纯的前路或后路手术不能完全减压，前后路联合手术也是一种有效的选择［28-29］。只要能够对脊髓进行充分减压，维持或重建颈椎的生理平衡，前路、后路或者前后路联合术式均可以选择。

综上所述，颈椎前路Hybrid 手术和EODL 均能改善多节段脊髓型颈椎病患者的神经功能。Hybrid 手术具有出血量少、手术时间短和术后并发症少等优点。临床上应根据患者实际情况选择最适宜的术式，减压是恒定的主题。本次研究仍存在以下不足：未进行随机对照研究，病例选择可能有偏倚，缺乏更长期的随访研究。

利益冲突声明：

所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：

王理想和李春根参与研究设计和论文撰写，柳根哲和赵子义参与临床疗效评估，赵思浩、陈超、祝永刚和李伟参与临床资料收集，李春根参与论文审校。