基于过渡理论的老年髋部骨折术后病人居家护理需求水平及影响因素

李秋萍,黄芳艳*,麻新灵,陆美娇,王丽春

1.右江民族医学院护理学院,广西 533000;2.右江民族医学院附属医院

截至2020年11月,我国有2.64亿老年人,占总人口的18.7%[1]。预计到2050年,老年人数高达4亿,占总人口30%以上[2]。髋部骨折约占老年人骨折的23.79%[3],并以每年1.1%～3.8%速度增长[4]。故以医院为中心的医疗体系很难满足老龄化社会老年人的照护需求,老年病人需要进行居家护理[5]。居家护理指护理人员对有需要的出院病人,入户为其提供个体化、专业化的正式照护服务[6]。过渡是指从一个生命阶段、地点或状态过渡到另一个生命阶段、地点或状态[7],过渡期通常为1个月[8],病人过渡顺利与否对个人健康有重要影响[9]。过渡理论可用于识别与出院转变相关的因素[10],以便制定健康过渡干预方案,满足过渡需求,确保出院安全。因此,本研究基于过渡理论,探索影响老年髋部骨折术后病人出院时居家护理需求的因素,为构建该人群居家护理干预方案提供思路。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2020年11月—2021年11月在百色市2所三级甲等医院的200例老年髋部骨折术后病人作为研究对象。纳入标准:1)X线或CT诊断为单侧、首次髋部骨折并行手术者;2)年龄≥60岁[11];3)受伤原因为跌倒、骨质疏松等低能量损伤;4)能正常沟通。排除标准:1)合并重要脏器严重受损者;2)合并多处骨折者;3)陈旧性骨折及因肿瘤、结核等引起的病理性骨折者;4)住院期间转入其他科室者。本研究已取得医学伦理委员会批准,审批号为:2020101501、LLSC-2020-10。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自行研制,包括人口社会学资料和疾病相关资料。其中,离异、丧偶、未婚均归为无配偶;居住地为县/镇的界定为城镇、居住地为市区的界定为城市;骨折类型、住院时间、手术方式根据医生病历记录摘录。

1.2.2 Barthel指数量表

由Fi等[12]于1965年编制,用于测量病人的日常生活活动能力(ADL),共10个条目,各条目评分之和为总分,总分越高,表明自理水平越强。0～40分代表病人自理水平存在重度功能障碍;41～60分代表病人自理水平存在中度功能障碍;61～99分代表病人自理水平存在轻度功能障碍。量表Cronbach′s α系数为0.84～0.85[13]。

1.2.3 社会支持评定量表

由肖水源[14]于1986年修订,包含支持利用度(条目8～条目10)、客观支持(条目2、条目6～条目7)、主观支持(条目1、条目3～条目5)3个维度,共10个条目。量表为正向计分,各条目得分之和为总分。12～22分代表低支持水平,23～44分代表中支持水平,45～66分代表高支持水平。量表重测信度为0.92,条目水平的内容效度指数为0.89～0.94。

1.2.4 骨折病人居家护理需求量表

由崔立敏等[15]开发,包含心理精神需求、生活护理需求、健康指导需求、安全护理需求、康复指导需求5个维度,共32个条目。每个条目分需要(计1分)和不需要(计0分),总分为32分,得分越高,表明对居家护理需求越高。量表总体Cronbach′s α系数为0.948,各维度Cronbach′s α系数为0.768～0.842,量表水平的内容效度指数为0.948,条目水平的内容效度指数为0.76～1.00。

1.3 资料收集

成立调查小组,培训、考核合格后参与调查。第1次调查在病人出院时,在病房与病人面对面进行;第2次调查在病人出院后1个月,通过电话采用统一指导语询问后,按照病人回答如实代其填写问卷。调查共发放问卷400份,出院时发放200份,有效回收问卷200份,有效回收率为100.0%;出院后1个月发放200份,失访15份,有效回收185份,有效回收率为92.5%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般资料

出院时,男99例,女101例;年龄60～70岁的病人最多,为93例;壮族116例,汉族84例;135例(67.5%)居住在农村;121例(60.5%)依赖家人或亲属照顾;193例(96.5%)对居家护理知识不了解;134例(67.0%)住院时间为5～13 d。出院后1个月随访调查发现,共失访15例,失访率为7.5%。

2.2 老年髋部骨折术后病人居家护理需求水平

2.2.1 出院时、出院后1个月各条目需求情况(见表1)

表1 出院时、出院后1个月居家护理需求各条目需求频数及需求率 单位:例(%)

2.2.2 出院时、出院后1个月居家护理需求总分及各维度得分比较

由于出院后1个月随访时共失访了15例病人,故剔除了出院时对应的失访者,出院时病人按185例进行配对样本t检验。见表2。

表2 出院时、出院后1个月居家护理需求总分及各维度得分比较 单位:分

2.3 出院时老年髋部骨折术后病人居家护理需求的单因素分析(见表3)

表3 出院时老年髋部骨折术后病人居家护理需求的单因素分析 单位:分

2.4 老年髋部骨折术后病人出院时居家护理需求与Barthel指数、社会支持的相关性(见表4)

表4 出院时居家护理需求与Barthel指数、社会支持的相关性(n=200,r值)

2.5 老年髋部骨折术后病人出院时居家护理需求影响因素的多元线性回归分析

因变量为出院时居家护理需求总分,自变量为单因素分析有统计学意义的变量。定量资料(年龄)、等级资料(文化程度)以原值输入,将无序多分类变量设置哑变量进行赋值(见表5)。结果显示,病人出院时的居家护理需求在医疗支付方式、婚姻、疾病知识了解程度、年龄、Barthel指数方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表5 哑变量赋值情况

3 讨论

3.1 老年髋部骨折术后病人出院时、出院后1个月居家护理需求侧重点有差异

本研究结果显示,老年髋部骨折术后病人出院时、出院后1个月居家护理需求水平呈下降趋势,这与邸英莲等[16-17]的研究结果一致。分析原因:出院时调查后,会针对病人的具体需求制定个体化的出院健康宣教,病人出院后能按出院指导照顾自己,逐渐积累经验,故出院后1个月需求水平下降。有研究结果表明,出院时的延续护理需求是较高的[18-19],但真实需求与需求得到满足间存在差距[20]。照顾者照护需求最高、最渴望学习是在出院过渡期[16],恰当的过渡期干预能减少老年人再入院率[21]。因此,医务工作者应重视出院过渡期,精准评估出院需求,前瞻性提供出院指导,并加强监管过渡工作,确保过渡安全,实现护理连续性[22]。本研究显示,出院时、出院后1个月居家护理需求侧重点有差异,这与王娇等[23]研究相似。出院时侧重安全、健康指导;出院后1个月侧重安全、康复指导。出院时和出院后1个月,安全护理需求都是首位。研究表明,老年髋部骨折有95%是跌倒所致[24],病人在预防摔倒等安全指导有较高需求[25]。出院后1个月比出院时更重视康复指导,可能原因为:康复锻炼需要循序渐进,更多依靠居家康复,居家护理对远期康复有明显功效[26],但居家照护者对不同时期康复锻炼的方式、次数、时间等并不了解,故出院后1个月更侧重康复指导需求。因此,应针对不同时期需求的重点制定不同的干预方案,按需精准施护[27]。

3.2 老年髋部骨折术后病人居家护理需求受多种因素影响

3.2.1 医疗支付方式

使用城乡居民医保付费者比使用城镇职工医保付费者居家护理需求低。选择城乡居民医保付费者为农村老年人居多,其获取信息途径少、能力弱;思想保守,不信任陌生人上门服务;经济收入差,无额外金钱支付居家护理费用,故居家护理需求低。因此,要采用多种方式加强居家护理的宣传,增强政府主导意识,鼓励社会资本投资,或将居家护理项目纳入医保范畴,切实实现健康老龄化。

3.2.2 年龄

年龄越高,居家护理需求越高。年龄越大的病人,配偶、子女的年龄也越大,照顾病人的精力有限。研究表明,36%的非正式照护者能力不够[28],家庭照顾者的照顾与病人所需求的不匹配[29],因此,病人需要正式的居家照护。提示根据年龄段实施不同的居家照护方案,不主张“一刀切”,合理配置护理资源,提高服务精准性。

3.2.3 对疾病知识了解程度

不了解髋部骨折知识者比部分了解者居家护理需求高。考虑到如果不了解疾病规律特点,则会进入康复误区,贸然锻炼会导致骨折愈合差、关节脱位与粘连等并发症,故对专业的居家指导需求高。因此,出院过渡过程中,应增加疾病信息的输出,精准对接病人所需要的疾病知识,更好地满足病人对髋部骨折知识的需求[30]。

3.2.4 婚姻

无配偶者居家护理需求高于有配偶者。无配偶者无亲密伴侣的关怀与照顾,而子女等照护者无法全心照料,照护质量欠佳,较差的照护结局与高的支持需求相关[31],故无配偶者居家护理需求高。研究结果显示,心理和情感上的支持对提高过渡护理质量尤为重要[32]。因此,应重点关注无配偶的老年病人,鼓励子女等走进病人内心,提高过渡质量。

3.2.5 Barthel指数

ADL越差者,居家护理需求越高。ADL越差者越依赖配偶或子女的照顾,但配偶、子女的照护不专业[33]。而医务人员具备专业知识、可信度高,故ADL越差者越需要专业的居家照护。研究结果表明,负重限制会影响ADL恢复,应避免负重限制[34],推荐24 h内早期活动[35]。因此,医务者、照顾者和病人都应更新观念,在病人可耐受水平内尽早鼓励其下地活动,早期恢复自理能力。

4 小结

老年髋部骨折术后病人出院时的居家护理需求高于出院后1个月,且需求侧重点存在差异。今后应根据需求侧重点的不同提供更科学、更精细的居家护理服务,使护理服务与需求相匹配,精准施护。影响该人群居家护理需求的因素呈多元化,当进行护理干预以提高出院时居家护理需求满足度时,可重点考虑这些因素。未来研究中,可持续纵向追踪不同阶段病人的居家护理需求水平,为后期构建老年髋部骨折术后病人的居家护理干预方案提供参考依据,不断完善我国居家护理服务模式。