临床护士医学叙事能力的范围综述

徐佳圆,边雪梅,王燕婷

1.浙江中医药大学护理学院,浙江 310053;2.浙江中医药大学附属第一医院

叙事护理是指护理人员通过倾听病人的故事,进而帮助病人实现生活、疾病故事意义重构,在此过程中发现护理要点,对病人实施护理干预的一种护理模式[1-2]。叙事护理在心理学领域发挥着重要作用,其可明显改善干预对象的负性情绪,并在建立积极的心理防御机制的同时提高生存质量[3]。国家卫生健康委员会《关于加强心理健康服务的指导意见》中明确指出,要积极推动心理咨询和治疗服务,充分发挥心理健康专业人员的引导和支持作用[4]。叙事护理的实施有助于促进病人身心健康,为其提供优质的护理服务[5-6],是护理工作高质量发展的体现[7],更是全面贯彻落实“以人民健康为中心”发展理念[8]的具体体现。而医学叙事能力是临床护士开展叙事护理的基础,其能力高低更是影响叙事护理疗效的直接因素[9]。然而,目前医学叙事能力的评价体系、影响因素等研究仍存在较大的异质性,缺乏高质量的证据支持。范围综述是基于循证理念的证据总结方法[10],在大力开展叙事护理之前,全面了解现如今护士叙事能力及其影响因素至关重要,目前暂无研究进行过相似内容的范围审查或系统评价。因此,本研究通过对临床护士医学叙事能力的范围审查和分析,旨在为临床管理者明确我国临床护士医学叙事能力现状、为提高护士叙事能力制定管理策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 明确研究问题

1)我国临床护士的医学叙事能力如何?2)临床护士叙事能力的评价工具有哪些?3)临床护士叙事能力的影响因素有哪些?

1.2 文献纳入与排除标准

根据“PCC”原则[11]制定纳入标准。1)研究对象:在职临床护士,不包括进修生、实习生等非院内正式员工;2)概念:医学叙事能力是指医务人员应当具备的以共情和反思为核心的叙事能力,即倾听接受、消化吸收、分析解读他人的故事和困境并给予回应的能力[12];3)情境:纳入文献的调查范围需为中国各级医院;4)研究类型:横断面调查。排除标准:1)重复发表、数据相同、无法获取全文的文献;2)综述、个案报道、会议记录、成果专利、学位论文等。

1.3 检索策略

双人计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL Complete、the Cochrane Library、Scopus等数据库,检索时限为建库至2023年6月30日,语种不限,采用自由词与主题词相结合的方式进行检索,并对参考文献进行补充检索。

中文数据库以CNKI为例,检索式为:SU=(护士+护理人员+医务工作者)AND(SU=叙事护理+叙事医学+叙事疗法+叙事) AND (SU=能力+知识);英文数据库以PubMed为例,检索策略为:(("narration"[MeSH]OR "narrative therapy"[MeSH]OR "narrative medicine"[MeSH]) AND (((("nurse practitioners"[MeSH]OR "nurses"[MeSH]) ) OR (medical personnel[Title/Abstract])) OR (nurse[Title/Abstract]))) AND (((((aptitudes) OR (ability)) OR (abilities)) OR ("aptitude"[MeSH])) OR (knowledge*[Title/Abstract]))。

1.4 文献资料提取

由2名研究者独立检索,将数据导入NoteExpress文献管理软件,查重后按照纳入与排除标准浏览文题和摘要,排除明显不相关文献,对可能纳入的文献进行全文阅读,确定是否纳入研究。确定所纳入的文献后,分别进行数据提取,数据提取内容包括第一作者、年份、地区、研究类型、研究对象、样本量、研究工具、叙事能力评分、影响因素。提取数据后进行交叉核对,当2名研究者意见不一致时,咨询第3名研究者。

2 结果

2.1 文献筛选结果

根据检索策略初步获得文献1 099篇,其中中文文献623篇,英文文献476篇,经查重和阅读标题和摘要初筛、阅读全文复筛后,最终纳入25篇[13-37]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的25篇文献中,研究类型均为横断面研究,发表年份为2015—2023年,涉及我国至少13个省的临床护士,包括规培护士及新入职的护士。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献研究的基本特征

2.3 医学叙事能力评价工具及结果

所有文献均描述了评价工具,13篇文献[13,16-18,21-24,27-29,34-35]使用了马婉贞编制的医护人员医学叙事能力量表,其中,5篇[17,21,23,34-35]叙事能力为低水平,8篇[13,16,18,22,24,27-29]为中等水平。9篇文献[14-15,19-20,25-26,30,32,37]使用了黄辉编制的临床护理人员叙事护理知识、态度、行为调查问卷。其余3篇[31,33,36]均使用作者自行设计的叙事能力评价量表。见表1。

2.3.1 医护人员医学叙事能力量表

该量表由马婉贞等[12]编制,其评价内容包括关注倾听、理解回应、反思再现3个维度,共27个条目,各条目采用Likert 7级评分法,其中条目4和条目11为反向计分,总分为27～188分。量表将医护人员医学叙事能力划分为3个层级:<145分为低水平,145～163分为中等水平,>163分为高水平。该总量表Cronbach′s α系数为0.95,各维度Cronbach′s α 系数均在0.80以上,内部一致性较好,可信度较高,可用于评价临床医护人员的医学叙事能力水平,是否能用于医学生仍待进一步评估。

2.3.2 临床护理人员叙事护理知识、态度、行为调查问卷

该量表由黄辉[38]编制,其评价内容包括叙事护理知识、叙事护理态度、叙事护理行为3个维度,共25个条目,各条目采用Likert 5级评分法,知识维度总分为6～30分,态度和行为维度总分均为8～40分,维度得分越高,表明在该维度表现越好。该量表Cronbach′s α系数为0.846,信效度较高,可用于评价临床护理人员的叙事护理知识、态度和行为,也可客观反映叙事护理在临床中的发展现状。

2.3.3 其他评估工具

风湿免疫科护理人员叙事护理知信行调查表由张黎[39]编制,包括叙事护理知晓情况、叙事护理态度、叙事护理行为3个维度,共34个条目,各条目采用Likert 5级评分法,总分为34～170分,得分越高,表明其叙事护理的知信行越好。该量表Cronbach′s α系数为0.79,提示具有较好的一致性和稳定性,用于评价风湿免疫科护理人员的医学叙事能力。本研究纳入文献中涉及的其余2种评价工具均由该研究的作者自行设计,未提及量表具体内容。

2.4 我国临床护士医学叙事能力影响因素

25篇文献中有4篇[30-31,33,37]未进行影响因素分析,其余21篇[13-29,32,34-36]均使用多元线性回归分析方法探寻医学叙事能力的影响因素,最终得到28个影响因素。对出现频次≥3的影响因素进行归纳总结,结果显示,与叙事护理经历相关的因素有叙事护理知晓程度(n=10)、是否接受过叙事培训(n=3)、是否愿意推广叙事护理(n=3);与工作环境相关的因素有工作年限(n=9)、职称(n=7)、职务(n=3)、医院等级(n=3);与自身经历相关的因素有学历(n=5)、婚姻状况(n=3)、年龄(n=3)。

3 讨论

3.1 我国临床护士医学叙事能力仍需提高

本研究发现,我国临床护士的医学叙事能力总体不高,尤其是低年资的护士,对叙事护理的掌握程度普遍偏低。这可能是由于这些护士刚进入临床工作,医院普遍更重视其临床技能的培训,再加上低年资护士实践经验不足,缺乏与病人沟通的技巧,导致其应用能力尚不足,无法付出叙事行动。大多数研究认为工作年限、职称与叙事能力呈正相关,工作年限越高、职称越高,其叙事护理能力也越高,可能是因为高年资、职称的护士有着更丰富的阅历,长期积累的经验使得其有着更强的解决问题能力和人文关怀能力[27],加之这一阶段的护士往往承担一定的管理、带教、科研等工作,其工作能力强、工作效率高,致使其有更多的时间聚焦在病人身上。但在苏晓芳等[13]的研究中发现,工作年限>20年的护士的叙事能力低于工作5～20年的护士,可能是因为其接触的护理理论过多,从而产生了倦怠感。近年来,随着叙事护理在国内的推广,一些高校也纷纷开展相关理论课程的构建与学习[40],因此,在一些研究中也会出现低年资、高学历护士的叙事能力知识掌握较出众的现象,提示是否接受过叙事护理的系统学习和培训是影响叙事能力的重要因素。

知识是实践应用的基础,而实践又是丰富知识和技能练习的有效途径。为提高临床护士的医学叙事能力,医院管理者应注重对不同层级护士进行分层培训,通过多途径、多形式的方式开展学习,例如举办叙事护理相关主题讲座与会议,建立叙事资料库,方便护士获取叙事护理的相关知识,鼓励各科室开展叙事护理相关活动等。同时,管理者也应合理制定排班制度,给予临床护士充分的时间去学习新事物,避免占用护士过多休息时间而适得其反。

3.2 不同级别医院护士的叙事能力存在差异,应推动各级医院之间协同发展

本研究纳入的3篇[18-20]涉及医院级别为自变量的文献均得出医院级别是影响护士叙事能力的重要影响因素,其叙事能力由高到低依次为三级医院、二级医院和一级医院,提示各层级医院之间护士医学叙事能力存在明显差别。高层级医院无论是在医疗资源、科研条件还是人才资源上都具有明显优势,其对病人的就医满意度有着更高的要求,也就代表着医院更加关注病人的心理体验,一些地区的相关政策中也明确要求二级和三级医院应当根据病人需求进行心理指导,因此,高层级医院往往会更加重视叙事护理的推广和实施[18];而在一级医院当中,部分医院的护理制度还停留在传统的功能制,或因人员短缺、工作繁忙等原因,难以关注到病人的心理状态[20];此外,由于叙事护理是近几年才被引入国内,在其逐步推广的过程中,遵循自上而下的原则,高层级医院及其护士更容易接触到并意识到叙事护理是一种有效且便于实施的人文关怀和心理管理策略,并愿意积极开展。

叙事护理的学习是循序渐进的过程,三级医院可以通过“帮扶”带动一级医院和二级医院开展叙事学习和服务,填补其物力、人力资源上的不足,推动各层级医院之间协同发展、共同进步;一级医院和二级医院可通过优化资源,建立奖励制度以促进临床护士学习叙事护理的积极性[19]。

3.3 社会支持和职业获益感是促进护士自身叙事能力提升的重要因素

本研究发现,护士能够感知到的社会支持是影响叙事能力的积极因素。同事之间友好互助的良好关系,有助于营造温馨的科室氛围,而来自家庭的帮助和关怀,能够使得护士产生安全感和信任感,他人的帮助均有助于护士缓解工作倦怠感,提高对工作的积极性和热情,进而加强其学习叙事护理的意愿[41]。提示医院管理者应当加强团队建设,通过多种方式提高护士的社会支持,从而增强其凝聚力、职业效益、幸福感、共情能力,以此促进自身叙事能力的提升。

此外,职业获益感也是促进护士叙事能力的重要因素之一,护士在工作过程中获益越多,其对工作的满意度就越高,也就越愿意做出回报性的行为,更加投入到工作中去与病人沟通交谈,为其排忧解难[42]。护理人文关怀理论认为,护理管理关怀是在工作环境中提高护士生产力的一种重要策略,即护理管理者对护士的关怀直接影响护士与病人之间的互动和行为[29,43],当护士自身感受到一定的关怀时,会更愿意将温暖传递给需要的人,主动为病人提供治疗以外的叙事帮助,进而提升自身的叙事能力和价值[34]。提示医院管理者应为护士提供积极的心理辅导帮助,完善其就业保障和福利体系,进而提高护士对工作的满意度,提升护士的护理服务质量,提高对病人的人文关怀。

4 小结

本研究整合了我国临床护士的医学叙事能力评价工具、影响因素等相关内容,叙事能力水平和影响因素的总结有助于医院管理者了解我国临床护士医学叙事能力的现状,并依据影响因素制定针对性的管理策略,提高我国临床护士的医学叙事能力,进一步为病人提供更优质的护理服务,提高其就医体验。评价工具的总结有助于临床研究者针对不同的对象选择合适的工具进行调查,或为研究者进一步构建更为优质的评价工具作参考。叙事护理干预在临床实践、护理管理、护理教育等领域的实施已小有成效,但其理论、实践等方面的培训方案还处于探索阶段。未来可以将叙事护理的目光聚焦于制定提升护士医学叙事能力的具体方案上,构建标准化、专业化的叙事流程,以促进叙事护理的长久发展。