股骨大粗隆滑移截骨治疗成人Crowe Ⅳ型DDH 1例

付永权,戴科晶,罗冰寒

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.贵阳市第四人民医院,贵州 贵阳 550007)

先天性髋关节发育不良(DDH)是一种以髋关节形态异常为特征的疾病,包括髋关节畸形、髋臼发育不良、髋关节半脱位、髋关节脱位等,其中以关节囊松弛、髋臼变窄、股骨颈前倾角变大、股骨髓腔狭窄等病理改变为主。对于成人Crowe Ⅳ型DDH,采用人工全髋关节置换术(THA)是目前有效的治疗方法[1-2]。在重建髋臼时,一般假体应安放在真臼位置,使得患肢较术前大大延长,从而导致周围神经、软组织、血管等受到牵拉,严重者可能出现周围神经症状。目前主要使用股骨近端截骨来解决患肢延长及旋转问题[3]。常用的截骨方式有斜形、双“V”字形、“Z”字形、横行等截骨方式[4-5]。本文报道了在THA中采用股骨大粗隆滑移截骨治疗1例(2髋)成人Crowe Ⅳ型DDH患者,取得了较好疗效。

1 临床资料

1.1一般资料 患者,女,22岁,因“发现跛行15余年,双髋疼痛1余年”入院。查体：双髋外侧压痛、叩击痛及纵向叩击痛,双侧活动范围因护痛未查,双髋“4”字试验阳性,双下肢肢端感觉、血循正常,Harris评分50分,疼痛视觉模拟量表(VAS)评分8分。既往体健,否认糖尿病、冠心病、高血压、类风湿、结核等病史。双髋正侧位X线片示：双侧发育性髋关节发育不良并脱位。血常规、凝血功能、血糖、心电图、胸部X线片、双下肢血管彩色多普勒超声等未见明显异常。诊断：双侧Crowe Ⅳ型DDH。

1.2手术规划 完善各项检查(图1),明确患者真臼位置及大小、与假臼距离。根据患者双下肢、股骨长度,初步决定肢体延长距离约3.5 cm。拟以真臼建立运动中心,行股骨大粗隆滑移截骨术。考虑患者术后恢复及功能锻炼情况,手术分2次进行,先行左髋手术,2～3个月待患者恢复耐受后行右髋手术。

注：A.术前双髋正位X线片示双侧发育性髋关节发育不良并脱位,股骨头形态改变;B.术前双下肢全长X线片示双下肢力线改变,骨盆稍向右倾斜;C、D.术前双髋CT示真臼、假臼位置,股骨头形态改变。

注：A.左侧术后3 d双髋正位X线片示假体位置良好;B.左侧术后3 d双下肢全长,较对侧长6 cm;C.右侧术后3 d双下肢全长X线片,双下肢基本等长;D.左侧术后6个月,右侧4个月双髋正位X线片示双侧假体位置良好,截骨间隙可见骨痂形成并骨性愈合,无钢丝、钢板断裂情况;E.左侧术后11个月,右侧9个月双髋正位X线片示双侧假体位置良好,截骨处愈合可;F.左侧术后14个月,右侧12个月双髋正位X线片示双侧假体位置良好,截骨处愈合可,无钢丝、钢板断裂情况。

1.3手术方法 腰硬联合麻醉生效后,常规消毒、铺巾,患者取侧卧位,经后外侧入路,逐层切开皮肤、皮下组织,充分松解髋关节及股骨近端周围组织,自大粗隆顶端内侧斜向外下方以摆锯截骨,形成一块约10 cm臀中肌、股外侧肌附着的骨块。向前牵开后对真臼周围组织松解,直至充分显露真臼。保持前倾20°,外展30°,在真臼处依次用髋臼磨打磨,保持前倾20°,外展30°,将40号臼杯植入真臼,压配牢固。屈髋、内收、内旋牵引股骨远端,显露股骨近端,扩髓时使用钢丝预捆扎股骨近端小粗隆,防止发生骨裂。安装试模,了解复位需要截骨长度,并根据术前设计自股骨近端逐步截骨约3.5 cm。根据臼杯前倾调整股骨假体前倾角,依次用扩髓器扩髓,安装130型6号假体试模复位满意后,植入正式生物型130型股骨柄。将大粗隆修整后复位到股骨近端,调整臀中肌张力松紧,左侧使用钛缆+锁定钢板固定(左侧使用钛缆固定后,在极度屈髋时有微动,故加用锁定钢板加强固定),右侧使用钛缆+钢丝固定后,在极度屈髋时截骨块无微动。将自体松质骨植骨于骨缝中,检查髋关节活动度：屈髋100°、内旋70°、外旋45°,不脱位,骨块固定牢固,冲洗抢冲洗创面,逐层关闭。

1.4术后处理 预防性使用抗生素,多模式镇痛,预防双下肢血栓形成。嘱患者早期行踝泵、股四头肌收缩、缩臀等锻炼,逐渐进行站立抬膝、髋关节外展、内收等锻炼,最后站立行走,短缩下肢可垫鞋垫。

1.5术后随访 术后3、6、12个月门诊随访,评估患者Harris、VAS评分及髋关节活动度。末次随访(术后12个月)Harris评分90分,VAS评分0分。双髋关节活动度：外展30°、内收20°、屈曲115°、后伸10°、内旋30°、外旋25°。影像学检查示：双侧股骨近端截骨内固定处可见骨痂形成,假体无松动、脱位、不稳及假体周围感染情况,无周围神经症状,双下肢基本等长。术前、术后影像学资料见图1、2。

2 讨 论

DDH根据脱位的严重程度不同,目前主要采用Crowe分型[6],分为Ⅰ～Ⅳ型。对于Crowe Ⅳ型DDH患者,由于高脱位等解剖异常,使得THA具有较高挑战性。20世纪70年代,有学者在THA中采用了复杂的trochanteric截骨方式解决患肢延长问题。但也有报道采用不截骨方式：术前先行股骨远端牵引,根据股骨近端畸形的形状选择合适的假体[7],如S-ROM股骨柄假体。但由于每例DDH患者股骨近端畸形不一样,术中使用该种假体,需要术前精心规划,因此该假体并不适合所有类型的股骨畸形[8-9]。

目前研究认为,患肢延长4 cm以上需要截骨[10]。最初截骨方式为转子下横形截骨,该种截骨方式操作相对简单,但由于截骨面稳定性较差,容易导致骨不愈合。为了避免横行截骨旋转不稳的缺点,通过不断改良,目前有斜形、“V”形、“Z”形截骨等方式。这些截骨方式虽然提供了截骨端的接触面,保证了旋转稳定性,但是股骨柄与髓腔间的应力作用减弱,使股骨柄易内翻移位[11],严重时可导致骨不愈合。而股骨近端截骨术后最严重的并发症是骨不愈合[12]。ÇALAR等[13]通过研究发现,Crowe Ⅳ型患者行股骨近端截骨术后不愈合率为3.3%左右,而增加截骨端接触面、术中保护周围软组织血供可以促进骨愈合,降低骨不愈合发生率。除此之外,坚固的内固定能减少截骨端移位、骨不愈合的发生。而股骨大粗隆滑移截骨是通过重塑股骨侧生理偏心距、颈干角及前倾角,使髋臼重建在真臼里,恢复股外展肌功能,使髋关节周围解剖结构接近标准化。这样不但解决了股骨近端畸形问题,还可减少复位过程中对周围神经、肌肉、血管的牵拉,避免周围神经症状发生[14]。股骨大粗隆滑移截骨将垂直方向的截骨改为长斜形截骨,不但增加了截骨块与股骨近端的接触面和稳定性[15],还降低了不愈合率。

DDH患者由于股骨近端先天发育异常,骨髓腔变窄。有研究显示,扩髓过程容易导致股骨近端发生骨裂,特别是对于老年骨质疏松患者,骨裂发生率高,易导致手术失败,影响患者满意度[16]。对于股骨近端髓腔狭窄畸形,在假体植入困难时,不可强行植入,避免骨质发生爆裂性骨折。基于此种情况,有学者建议使用小号假体植入,并借住骨水泥使股骨柄与髓腔直接固定[5]。但其缺点不言而喻,此种假体股骨柄日后容易发生断裂,骨水泥渗入截骨端影响骨质愈合,翻修率较高。本案例使用髋关节系统,其中髋臼侧为常规假体,股骨假体为130型股骨柄,界面选择第4代陶对陶。生物型130型股骨柄为扁平化窄颈,不但有良好活动度,而且可减少与股骨发生碰撞。近端压缩沟槽设计在自动植骨同时增加面积,有效防止假体下沉。远端纵向肋凹设计,有效防止旋转,增加稳定性。假体远端采用高抛光偏心柄尖设计,避免假体与外侧骨质撞击,降低大腿疼痛发生率。在固定截骨端时,左侧使用锁定钢板+钛揽固定,考虑其左侧股骨近端畸形较右侧严重,截骨端接触面较小,单用钛缆及钢丝捆扎后,在极度屈髋时仍有微动。为增加稳定性,加用锁定钢板固定。而右侧截骨端接触面较大,只需要使用钛缆+钢丝固定。其中,左侧使用钛缆及钢丝捆扎后,在极度屈髋仍有微动,加锁定钢板板后微动消失。在末次随访中,患者截骨端愈合可,无假体下沉及钢丝、钢板断裂情况,但出现右侧大粗隆轻度移位后骨愈合情况,考虑与患者过早剧烈活动及负重行走有关。

综上所述,在THA中采用股骨大粗隆滑移截骨治疗成人Crowe Ⅳ型DDH患者,解决了患者股骨近端畸形,重建了股外侧肌功能,同时避免过度拉伸,使髋关节恢复正常功能,术后获得满意疗效。本文由于病例较少、随访时间短,存在局限性,中远期疗效还需进一步观察。