肠内营养支持对急性心肌梗死患者胃肠道保护及Treg/Th17免疫平衡的影响

牛玉青,李 申,王 兵

(南阳市第一人民医院心血管重症监护科,河南 南阳 473000)

急性心肌梗死(AMI)是一种临床常见的危急重症,具有高死亡率、高致残率等特点[1]。受急性发病的严重应激影响,普遍AMI患者具有高能耗、高代谢、糖代谢异常、炎症水平高等特点,若缺乏有效的营养支持将影响患者预后和康复,而科学营养支持能纠正蛋白质合成与分解的不平衡状态,改善患者营养状态[2]。临床应用最广泛营养方式为肠外营养,经静脉输注可一定程度补充患者营养所需,但长期禁食可导致肠道菌群失衡,肠黏膜细胞萎缩、凋亡,不利于胃肠道功能恢复[3]。而肠内营养是近几年备受重视的一种营养方式,不仅符合机体正常的生理状态,可促进肠蠕动,且能提升营养物吸收率,强化营养支持效果[4]。本研究探讨了肠内营养支持在AMI患者中的干预效果,以期为AMI患者的营养支持方式选择提供有效参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年3月至2021年3月本院AMI患者104例,采用随机抽签法分为对照组(52例)和观察组(52例)。纳入标准：(1)经心电图和心脏标志物检查确诊为AMI;(2)签署知情同意书;(3)无胃肠道疾病;(4)意识清楚,能正常沟通交流。排除标准：(1)喂养不耐受;(2)存在恶性肿瘤、吸收不良综合征等消耗性疾病;(3)合并消化道出血;(4)营养不良。对照组中男29例,女23例;年龄35～73岁,平均(54.28±9.31)岁;高血压39例,糖尿病22例,高脂血症13例;疾病类型：ST段抬高型14例,非ST段抬高型38例。观察组中男28例,女24例;年龄36～75岁,平均(55.84±9.53)岁;高血压37例,糖尿病23例,高脂血症15例;疾病类型：ST段抬高型16例、非ST段抬高型36例。本研究经院医学伦理委员会批准(DYYLL-2023-02)。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组给予肠外营养支持：将含有脂肪、葡萄糖、维生素、氨基酸、微量元素等营养液经静脉输注给患者,其中糖脂比为6∶4,热氮比为100～150∶1,输注速率控制为40～60 mL/h。观察组给予肠内营养支持：在内镜指引下,将鼻胃管经鼻腔放入肠管末端空肠内,第1天给予250 mL等渗盐水刺激肠道,患者无不良反应后开始输注营养液。存在胃肠功能障碍患者根据实际情况定制特殊配方营养物,如糖尿病患者应用原用型配方,吸收障碍患者应用短肽型配方,限制液体入量者应用高能量密度配方。输注时将营养物加温至37 ℃,输注剂量和速率按照患者耐受情况逐渐增加,无任何不良反应后将营养物剂量增加至每天1 000～1 500 mL,速率为60～100 mL/h。

2组营养支持原则：起始能量为每天20～25 kcal/kg,蛋白质需要量为每天1.0～1.5 g/kg。需满足患者90%液体目标需求,满足70%～90%能量目标需求,满足100%微量营养素需求,满足100%蛋白质目标需求。2组均依据病情决定营养支持时间,经医生判断患者病情稳定后,开始逐渐减少营养物用量,同时鼓励患者经口进食,直至完全停止营养支持。

1.2.2观察指标 (1)肠道保护效果：干预前及干预7 d后抽取患者3 mL空腹静脉血,以分光光度法检测血清二胺氧化酶(DAO),以比色法检测D-乳酸水平。(2)胃肠功能恢复情况：记录患者恶心呕吐缓解时间、腹泻缓解时间、经口进食恢复时间、肠鸣音恢复时间。(3)免疫平衡状态：干预前后采用流式细胞仪检测辅助性T细胞(Th17)、调节性T细胞(Treg)水平,并计算Th17/Treg。(4)并发症发生情况：统计低血糖、电解质紊乱、应激高血糖、感染等并发症发生率。(5)营养状态：干预前后抽取患者5 mL静脉血,以酶联免疫吸附法检测清蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平。

2 结 果

2.12组肠道保护效果比较 2组干预前DAO、D-乳酸水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,2组DAO、D-乳酸水平低于干预前,且观察组各指标低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组肠道保护效果比较

2.22组胃肠功能恢复情况比较 观察组恶心呕吐缓解时间、腹泻缓解时间、经口进食恢复时间、肠鸣音恢复时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组胃肠功能恢复情况比较

2.32组免疫平衡状态比较 2组干预前Th17、Treg水平及Th17/Treg值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,2组Th17、Treg水平及Th17/Treg值与干预前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。干预后,观察组Th17、Treg水平及Th17/Treg值与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组免疫平衡状态比较

2.42组并发症发生情况比较 2组并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生情况比较[n(%)]

2.52组营养状态比较 2组干预前清蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,2组清蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平高于干预前,且观察组各指标高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组营养状态比较

3 讨 论

营养支持被认为是危重患者疾病管理的重要部分。疾病的高消耗状态能导致机体营养处于负平衡状态,及时补充营养是提升患者免疫力,加速患者康复的最可靠方式[5-6]。目前,关于肠外营养和肠内营养尚未形成统一定论。

肠外营养是不适合肠道进食及存在胃肠道功能障碍患者首选营养方式,其具有营养吸收迅速、操作简单等优势,但长期应用可能导致肝功能异常和胃肠功能减退[7]。而肠内营养是通过鼻胃管将营养物直接送到胃肠道的一种营养方式,对于胃肠功能正常患者而言,该方法能早期促进胃肠道功能恢复,且能保护胃肠功能屏障[8]。本研究将肠内营养支持应用于AMI患者中,结果显示,与对照组比较,肠内营养对患者胃肠道保护效果及促进胃肠道恢复效果更优,与梅雪等[9]研究结果相似。AMI急性发作时可产生大量炎性物质,能破坏肠道的生物屏障,致使大量DAO从肠道绒毛上皮细胞进入血液,同时D-乳酸也会大量入血,造成血液中DAO及D-乳酸激增,损害肠道功能[10]。而肠内营养直接将营养物送入消化道,能维持和保护肠黏膜的机械屏障和细胞功能,维持肠道中菌群正常生长,进而发挥维护肠道屏障、保护胃肠道功能作用,促进胃肠道功能早日恢复[11]。本研究结果显示,观察组各项营养指标优于对照组,提示肠内营养能提升营养支持效果,改善患者营养状态。肠内营养支持中,营养物在门静脉系统被吸收后输送至肝脏,符合机体正常营养吸收方式,相较于肠外营养,其更有利于内脏合成蛋白并代谢,对维持肠道结构完整性有积极作用,能加速营养物吸收,提升营养效果[12]。本研究结果显示,观察组干预后Th17水平、Th17/Treg值低于对照组,而Treg水平高于对照组,提示肠内营养还有利于改善AMI患者免疫平衡,可强化患者免疫能力。Th17是机体免疫反应的重要环节,其在体内大量增生扩散可激活其他类型免疫细胞,产生直接免疫反应[13]。而Treg是控制体内自身免疫反应性的一种T细胞亚群,其异常表达可引发自身免疫性疾病,是评估免疫力的重要指标[14]。本研究结果显示,肠内营养能更好地抑制Th17和Treg表达,强化机体免疫能力。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组,提示肠内营养可通过保护患者胃肠道、强化胃肠道屏障功能等降低相关并发症发生率[15]。肠内营养能快速补充患者所缺营养物质,提升患者免疫力,提升临床治疗效果。

综上所述,肠内营养支持能增强对AMI患者的胃肠道保护,促进患者胃肠道功能快速恢复,同时能改善患者免疫状态和营养状态,降低并发症发生率。