以反复晕厥为主要症状的慢性继发性肾上腺皮质功能减退症2例

何力鹏,吴志颖,袁红梅

肾上腺皮质功能减退症(adrenocortical insufficiency,ACI) 主要是由于各种原因导致肾上腺皮质功能受损,激素水平异常而继发的一系列临床症候群[1-3]。按病程可分为慢性 ACI 和急性 ACI。慢性ACI起病隐匿,主要表现为易疲倦、乏力、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、色素沉着等。 以反复晕厥为主要症状的病例报道较少,本文对我院收治的两例以晕厥为主要表现的慢性ACI进行报道,旨在为临床诊治提供依据。

1 病例报告

病例1, 患者,男,汉族,46岁,因“近4年反复晕厥3次”于2022-05-04收入我院。患者主诉,4年前于进食时突然感心慌,伴面色苍白,大汗淋漓,继而出现晕厥,持续数秒后自行苏醒,清醒后无明显不适,先后在当地两家三级医院全身检查均未发现明显异常。1年前无明显诱因再次出现晕厥,症状同前,约数分钟后醒转。5 d前吃面条时再次出现晕厥,意识丧失伴小便失禁,5～6 min后自行醒转。门诊以晕厥原因待查收入我科。否认高血压、糖尿病等慢性病史,不吸烟饮酒,BMI正常偏低。

入院体检:生命体征平稳,面色苍白,体型瘦弱。心肺腹无阳性体征,生理反射存在,病理反射未引出。血尿便三大常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱、无机元素基本正常;C反应蛋白、红细胞沉降率、糖化血红蛋白、甲状腺功能五项、肿瘤六项均正常。心电图示:窦性心律,正常心电图。24 h动态心电图检查示:窦性心律,偶发房性早搏。腹部彩超:胆囊胆固醇息肉;前列腺增生(轻度)伴钙化,肝、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。心脏彩超:心脏结构未见异常。颈椎MRI示:C4-5、C5-6、C6-7椎间盘突出,以C5-6为甚。颈部MRA未见明显异常。肾上腺CT未见异常。

患者各项检查基本正常,为查找晕厥原因,完善排查肾上腺素轴激素及阵发性高血压的有关检测。立卧位高血压四项、血儿茶酚胺等检测及血胰岛素及C肽均未见异常。血皮质醇(52～350 ng/ml):早8:00为136.00 ng/ml,16:00为76.90 ng/ml,24:00为7.40 ng/ml;促肾上腺皮质激素(ACTH)(6～48 pg/ml):早8:00为1.52 pg/ml,16:00为1.08 pg/ml,24:00为0.84 pg/ml。行垂体MRI平扫及增强扫描示:鞍内囊性占位,考虑囊肿(Rathke裂囊肿)可能性大(图1)。眼底倍检查提示轻度视野缺损。进一步完善性激素检测;促黄体生成素(LH)20.4 mU/ml(男性:1.4～7.7 mU/ml), 泌乳素(PRL)22.1 ng/ml(男性3.0～16.5 ng/ml,睾酮(TESTO)2.15 ng/ml(男性2.27～9.76 ng/ml),孕酮(PROG)0.05 ng/ml(男性0.1～2.10.05 ng/ml),促卵泡生成素(FSH)及雌二醇(E2)未见异常。诊断为慢性继发性ACI。给予口服泼尼松5 mg, 1次/d,患者诉头晕,测血压140/90 mmHg,考虑患者体型瘦小,皮质醇激素没有明显减低,泼尼松减少至2.5 mg,1次/d口服,同时给予补钙、补钾及护胃治疗。患者症状明显减轻,无明显不适,建议患者手术治疗,表示暂缓,回单位继续工作。随访至2023年8月,患者能正常工作生活,小剂量服用泼尼松,未再出现晕厥。

图1 慢性ACI病例1垂体MRI影像A.冠状位见鞍内可见6 mm×7 mm类圆形长T1、长T2信号影;B.冠状位增强扫描各期均未见明显强化,病灶局部超出鞍膈至鞍上; C.矢状位垂体受压位于病灶周围;D.矢状位增强扫描垂体呈明显均匀强化,垂体柄受压向上推移。

病例2, 患者,男,汉族,53岁,因“反复晕厥9次,感心悸伴大汗淋漓4 d”于2022-05-28收入住我科。患者自诉20余年前工作劳累后出现腹痛、排便感,感头晕,继而出现晕厥,持续数秒后可自行醒转,2～3年发作1次。11 d前患者再次出现晕厥。4 d前无明显诱因在凌晨4点饥饿感难忍,面色苍白,大汗淋漓伴头晕,进食后症状缓解。门诊查血常规、糖化血红蛋白5.4%、甲状腺功能、心电图均未见异常,门诊以“晕厥原因待查”收入我科住院治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

入院查体:生命体征平稳。体型瘦高,面色苍白。心肺腹无明显阳性体征。入院查心电图: 窦性心律, 正常心电图。胸部及上腹部CT: 右肺中叶少许慢性炎性改变, 肝多发囊肿, 右肾结石, 左冠状动脉前降支钙化斑块。肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱、无机元素基本正常。肿瘤六项、血浆D-二聚体未见异常。血尿便三大常规未见异常。空腹胰岛素,空腹C-肽、餐后2 h胰岛素、餐后2 h-C肽基本正常。立、卧位高血压四项未见异常。入院当天16:00开始每8 h行皮质醇(52～350 ng/ml)和ACTH(6～48 pg/ml)检测1次,结果分别为(52.8 ng/ml、70.20 ng/ml、129.00 ng/ml;29 pg/ml、2.28 pg/ml、45.00 pg/ml)。垂体MRI增强扫描显示:垂体内异常信号,考虑Rathke囊肿可能性大。完善结核分支杆菌抗体、抗核抗体15项、ANA、抗ds-DNA未见异常。性激素6项:泌乳素(PRL)23.3 ng/ml(男性3.0～16.5 ng/ml),促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、睾酮(TESTO)、孕酮(PROG)未见异常。血儿茶酚胺未见明显异常。眼底镜检查提示视野缺损。进一步完善肾上腺CT检查未见异常。诊断为慢性继发性ACI。给予泼尼松5 mg激素替代治疗,1次/d口服;并给予补钙、补钾及护胃治疗。患者感精神明显好转,无明显头晕不适,面色苍白、大汗淋漓及饥饿感消失。办理出院,6个月后随访,坚持每日口服泼尼松,体重略有增加,无大汗淋漓及饥饿感,未再出现晕厥。

2 讨 论

2.1 诊断 通过对两例患者进行入院后的相关检查发现,均存在泌乳素水平的异常,其中病例1存在促黄体生成素、睾酮、孕酮分泌的异常。两例血浆ACTH水平均有降低,病例1下降更为明显。病例1的基础皮质醇2次在正常范围内,1次的皮质醇低于正常。病例2检测3次皮质醇在正常范围内。故这两例患者诊断为慢性继发性ACI[4]。Rathke囊肿是鞍区的良性病变,起源于颅颊囊的残余组织。Rathke囊肿的囊内容物的蛋白和粘多糖的成分不同,在MRIT1WI可呈低、等、高信号(蛋白和粘多糖含量越高,T1信号越高),T2WI以等信号和高信号多见[5-7]。在尸检中经常可以发现小的亚临床的Rathke囊肿,而有症状的Rathke囊肿是相对少见的[8]。两例患者均行垂体MRI加强检查,发现垂体占位,并考虑为Rathke囊肿。Rathke囊肿可以表现为蝶鞍上的占位,引起神经或视力症状,表现为内分泌疾病的症状,如垂体功能失调。本文两例均出现了视野缺损及内分泌疾病的症状。

2.2 治疗方法 目前,慢性继发性ACI治疗方法主要包括手术治疗、糖皮质激素替代治疗、盐皮质激素替代治疗和脱氢异雄酮(DHEA)替代治疗。本文两例患者均考虑Rathke囊肿,临床治疗以手术治疗为主。手术方式包括:单纯开窗并重建手术、囊壁完全切除并重建。有研究显示囊壁完全切除并重建会导致垂体功能恶化明显增加[9]。本文两例患者均无明显头痛,无视力下降,故暂时未行手术治疗。激素替代治疗建议给予醋酸氢化可的松15～25 mg替代治疗[10]。监测糖皮质激素替代治疗的疗效要根据临床评估,如:体重、体位性低血压、精神状态水平、明显的糖皮质激素过量的表现等。不需要对糖皮质激素替代治疗进行激素监测,如通过测量血浆ACTH水平调整糖皮质激素替代治疗,临床上会导致过度治疗。人体内天然的皮质醇为氢化可的松,由肾上腺皮质束状带合成及分泌,是最符合人体生理需要的糖皮质激素。因医院无氢化可的松,本文两例患者均给予泼尼松替代治疗,给予补钙、补钾及护胃治疗。

2.3 误诊原因分析 ACI属于临床少见病,且多是个案报道。因临床表现缺少特异性,患者经常在消化科[11]、心理门诊[12]、神经科[13]、感染科[14]等科室就诊,导致诊断延误。有学者对一例巨大斜坡后Rathke裂囊肿的17岁的男性患者进行报道,结果发现,患者因身材矮小,在接受生长激素释放激素治疗前评估时发现了脑桥前的占位,当时并未出现神经系统功能缺失,未予特殊治疗。3年后患者1个月内在一辆开动的公交汽车上经历了两次晕厥,且没有头痛及神经系统功能缺失[15]。说明ACI也可以晕厥为主要表现,临床表现缺少特异性,应引起临床高度重视。

本文两例患者均因反复晕厥长期无法得到确诊而丧失了治疗信心,最后随着症状逐渐加重,再次就诊。两例患者发生反复晕厥前均有面色苍白、出虚汗、大汗淋漓、心悸等表现,为交感神经兴奋的表现。肾上腺皮质功能减退的患者易出现体位性低血压[1.2.4.10]。平时症状不明显,在进食时由于血液在胃肠道聚集,会加重体位性低血压,引起交感神经兴奋,后因脑低灌注而导致晕厥。倒地后脑灌注改善,可自行醒转。病例1共发生3次晕厥,其中有两次发生在进食时。病例2出现交感神经兴奋症状,同时感饥饿,进食后症状缓解,当时测血糖正常,考虑存在低血糖反应。低血糖反应常见于糖尿病患者降糖过快时出现,长期高血糖会使人体低血糖症状的调定点上移,这时即使血糖正常,也可以出现低血糖症状[16]。而肾上腺皮质功能减退患者也可出现低血糖反应[1,2,4,10]。由于肾上腺皮质功能减退发病率低且无特异性临床表现,部分医师对该病认识不足,在疾病早期容易被误诊误治。对于其他原因难以解释的血容量不足、低血压、低血糖等症状出现时,应考虑可能发生ACI[16]。

总之,晕厥是心血管内科门诊的常见病。本文两例患者通过下丘脑-垂体-肾上腺轴激素测定,发现ACTH激素减少,锁定病变部位在垂体,通过垂体增强MRI发现病灶位置。提示临床发生原因不明晕厥时,应考虑肾上腺皮质激素减低的可能,及时完善肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素的测定,避免误诊及漏诊。