分离转换性障碍发作间期脑电图有痫性放电2例

孙永锋,李小琳,张 涛,宋殊琪

分离转换性障碍是一种由于高级神经活动失调引起的发作性疾病[1]。有研究发现,分离转换性障碍患者的脑电图(electroencephalogram,EEG)多在正常范围内[2],临床对EEG有痫性放电的病例报道较少见。本文对我院收治的2例分离转换性障碍发作间期EEG有痫性放电患者的诊治情况进行分析。

1 病例报告

患者1 男,20岁。因发作性四肢抽搐8 d,于2021-07-29入院治疗。自诉2021-07-21训练时突发头晕、呼吸急促、四肢抽搐, 20 min后症状消失;2021-07-29再次出现同样症状,在外院就诊未明确诊断。自述高考时出现过1次晕厥,口吐白沫,无其他家族史。入院后行长程视频脑电图(video electroencephalogram,VEEG)监测3次,观察期间,VEEG示左蝶骨电极尖波(图1A),无临床发作表现,诊断为癫痫,予抗癫痫药物治疗无效。2021-09-06再次发作入院,自述头痛、头晕、胸闷,视频显示头后仰,躯体强直;VEEG未见EEG背景改变(图1B);MRI未见异常(图2),血尿便常规、生化全项、心电图均无异常。诊断为分离转换性障碍。随访6个月未再发作。

图1 分离转换性障碍患者1长程视频脑电图A.左侧蝶骨电极尖波(位相倒置处);B. EEG背景无改变。

图2 分离转换性障碍患者1头颅MRI冠状位像

患者2 男,22岁。主因发作性意识丧失伴四肢抽搐5年,于2022-04-20入院。自述于2017年、2020年分别出现1次无明显诱因引起的意识丧失、四肢抽搐,清醒后呕吐,呕吐物为胃内容物,在当地医院急诊科就诊,诊断为“癫痫”,2022-04-18第3次出现意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫,3次发作后均有疲乏感,既往史正常,无家族史,入院后行长程VEEG监测,临床发作间歇期,VEEG示左蝶骨电极高幅慢波节律、尖波(图3A)。临床发作表现为四肢抽搐,胡言乱语等,VEEG未见EEG背景改变(图3B)。头颅MRI示:左侧海马信号及形态异常,左颞叶囊性改变(图4),其他检查均无异常。诊断为分离转换性障碍。

图3 分离转换性障碍患者2长程视频脑电图A.左蝶骨电极尖波(位相倒置处)、慢波节律;B.EEG背景无改变。

图4 分离转换性障碍患者2头颅MRI冠状位像左侧海马信号及形态异常,左颞叶囊性改变。

2 讨 论

分离转换性障碍也称为癔症[2],是ICD-10中的新诊断名称,是一类由重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示作用于易病个体,以分离和转换症状为主的精神疾病[3,4]。临床表现具有发作性、复杂性、多样性,当症状表现为痉挛或抽搐时,与癫痫发作临床表现类似,临床容易误诊。有研究发现,有11%～25%癫痫患者存在分离转换性障碍[5],且有10%的分离转换性障碍患者同时伴有癫痫[6]。

本文通过对两例分离转换性障碍患者的诊治,笔者认为:(1)与癫痫鉴别存在一定的困难。临床医师不能只根据发作间期VEEG具有典型痫性放电,就直接诊断为癫痫,因为不是所有EEG存在痫性放电者均为癫痫患者,分离转换性障碍患者及其他发作性疾病也可能出现痫性放电,临床应从多因素分析,进行全面的评估;(2)发作期VEEG可作为诊断分离转换性障碍的“金标准”。分离转换性障碍虽然无特异性辅助检查,但长程VEEG监测是唯一有效、必不可少的鉴别诊断方法;反复多次长程VEEG监测能够提高捕捉到临床“发作”的概率,捕捉到临床“发作”时需要仔细分析有无相应的EEG变化,癫痫发作期VEEG一定有痫性放电,而分离转换性障碍一定无痫性放电,据此可定性诊断癫痫性发作与非癫痫性发作[7,8],从而为分离转换性障碍提供有力诊断依据;(3)正确识别VEEG伪差。阅读 “发作期”VEEG时,应严格区分是否受心电、动作伪差及肌电干扰,是否为过度换气引起的节律变化等假象。(4)诊断分离转换性障碍时,应全方位排除器质性疾病所致的精神障碍,进行头颅MRI等相关检查,又要寻找“心理精神易感因素、症状暗示性和继发性获益”三者缺一不可的支持证据。

总之,分离转换性障碍患者发作间期EEG有典型痫性放电的临床较罕见,容易被误诊为癫痫;我们认为,通过发作期VEEG捕捉到神经电生理变化,对临床诊断及鉴别诊断有较大帮助。