关节镜下Bankart修复术治疗训练伤所致复发性肩关节前脱位的临床疗效

苏 巍,庞伟峰,齐 峰,牛志燕,蔺金斗,宫丽娜

创伤性肩关节脱位是在军事训练中比较多见的一类肩关节损伤,常导致前下方以软组织及骨性结构损伤为特征的盂唇-关节囊盂肱韧带复合体损伤(Bankart损伤)。以复发性脱位或半脱位为主要表现的肩关节前向不稳,普通人群发生率为19%,在训练量大的年轻人中发生率可高达92%[1-3]。年轻患者初次创伤性肩关节脱位Bankart损伤高达97%～100%[4]。近年来,军事训练伤所致复发性肩关节前向不稳的患者越来越多见,严重影响了官兵正常生活和训练[5]。随着关节镜技术的发展,全内镜下盂唇关节囊韧带复合体修复术逐渐成为治疗此类伤病的经典手术方法[6]。本研究旨在探讨关节镜下Bankart修复术治疗训练伤所致复发性肩关节前向不稳的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017-01至2022-06因军事训练伤致肩关节复发性前脱位在武警山西总队医院接受手术治疗的武警官兵46例(49肩)。均为男性;年龄20～36岁,平均(24.3±3.9)岁;左肩25例,右肩24例,其中双侧3例,本研究经山西总队医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意。

纳入标准:(1)有明确训练伤引起的肩关节复发性前向脱位、半脱位病史,并伴有肩关节疼痛及功能障碍;(2)术前完成肩关节X线片、三维CT及MRI等影像学检查,评估肩胛盂及肱骨头是否存在骨性缺损及缺损程度、盂唇及关节囊损伤情况;(3)采用全内镜下Bankart 修复缝合的手术方式;(4)术后随访时间大于1年。排除标准:(1)肩胛盂骨折或骨缺损超过盂表面软骨直径的25%;(2)合并肩袖损伤或伴有重度啮合型肱骨头凹陷型骨折(Hill-Sachs损伤);(3) 上肢神经系统受损以及三角肌功能障碍的患者; (4)首次手术失败翻修的患者。典型病例见图1。

图1 复发性肩关节前脱位Bankart损伤患者术前影像检查A.CT三维重建示盂前缘骨折;B. CT轴位示盂前缘骨折;C. MRI冠状位示上盂唇撕裂;D. MRI轴位示前盂唇撕裂。

1.2 手术方法 由同一组术者操作完成,患者全身麻醉,取侧卧位后倾15°,患肢牵引固定于外展45°位,重量为3 kg。行肩关节后入路置入关节镜,依次观察关节腔内情况,了解盂唇损伤程度,评估是否存在肩袖损伤,是否存在肩胛盂骨性缺损或Hill-Sachs损伤,是否存在上盂唇前后部(superior labrum anterior to posterior,SLAP)损伤,以及关节囊松弛等情况,确定手术方式;建立肩关节前方工作通道,清理增生的滑膜组织,沿关节盂唇损伤处行软组织剥离使创面新鲜化,根据盂唇组织损伤范围的大小,常规在3～5点位的关节盂边缘置入2～3枚带线锚钉,双股非吸收缝线紧缩缝合盂唇及前下方的关节囊韧带复合体,打结固定。修复术完成后,术中活动肩关节至最大后伸、外旋及外展位,评估肩关节前向稳定性。

术后功能锻炼在康复医师指导下进行,患肢颈肩带支具固定6周,3周后逐渐开始外展外旋活动,12周后逐渐由被动活动恢复至正常活动。肢体拉伸可在术后3个月开始,术后6个月开始行过头动作及接触性运动。

1.3 观察指标 采用美国肩肘关节外科协会(American shoulder and elbow surgeons,ASES)评分[7]、Rowe肩关节评分[8]及肩关节活动度:前屈上举角度、外展外旋角度,结合锚钉松动脱出和术后肩关节再脱位、半脱位发生率等指标来评估肩关节功能。肩关节活动度均记录主动活动最大值,前向屈曲上举及体侧外展外旋使用测角器于患者坐位进行测量。如存在复发性脱位、半脱位或恐惧试验阳性的情况则认定为手术失败。所有上述评估均由本院同一名住院医师进行。

2 结 果

2.1 术中情况 术中探查所见,本组患者均存在Bankart损伤,其中合并盂唇骨折17例,发生率为34.7%(17/49),测量骨缺损大小与关节盂相比均<20%,合并Ⅱ型SLAP损伤2例予以缝合修复(图2A),合并Hill-Sachs损伤9例占18.4%(9/49),程度较轻未予处理,3例关节内游离体予以取出;术中置入1枚锚钉4例,2枚锚钉20例,3枚锚钉23例,4枚锚钉2例。

图2 复发性肩关节前脱位患者Bankart修复术后复查X线A.合并Ⅱ型SLAP损伤锚钉固定;B. 3～5点位锚钉固定;C.5点位锚钉脱出。

2.2 随访情况 46例患者均获得随访,随访时间12～18个月,平均(14.3±2.5)个月。术后ASES评分和Rowe评分与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后肩关节前向屈曲上举、外展外旋角度与术前比较差异均无统计学意义(表1)。术后切口愈合良好,无感染、神经损伤等并发症,末次随访患侧肩关节的前屈、外展外旋活动度均恢复至正常水平,所有患者返回原岗位恢复勤务与训练,整体满意率达93.9%。术后肩关节X线片显示:锚钉基本分布于3～5点区域内,位置良好(图2B)。

表1 复发性肩关节前脱位患者手术前后肩关节功能评分和活动度比较

2.3 复发情况 术后有3例患者复发肩关节不稳伴疼痛、恐惧试验阳性,复发率为6.1%(3/49)。原因在于2例锚钉脱出(图2C),锚钉脱出发生率为4.1%(2/49),重新镜下置入带线锚钉固定。1例为置入锚钉过少(1枚)且位置偏上,患者术后6个月恢复高强度过肩训练,造成疼痛不稳复发,采取骨性手术恢复肩关节稳定性。3例患者再手术后均无复发前向不稳及疼痛,肩关节功能恢复良好。

3 讨 论

3.1 致伤因素与诊断 肩关节因其解剖学特点是全身所有关节中活动度最大的关节,也是创伤脱位发生率最高的关节,占所有关节脱位的50%,其中后脱位较少见,而前向不稳、脱位及半脱位占95%以上[9]。创伤性脱位是引发肩关节不稳的最主要原因,有13%～53%的初次脱位会出现肩关节不稳定[10]。军事训练伤中肩关节损伤的发生率约占4.9%,其中前向脱位最为常见[11,12]。常见致伤因素:(1)直接或间接暴力致肩关节损伤脱位;(2)肩部反复劳损或疲劳训练,如集中于过头动作较多的项目(投掷、低姿匍匐、单杠和擒拿格斗等);(3)无明显诱因,因关节囊韧带广泛松弛所致关节不稳定[13]。肩关节损伤脱位对日常训练及生活的影响较大,常因训练强度过大、疲劳训练及动作要领掌握不当等因素致伤,最终发展为复发性脱位,严重影响肩关节功能。

肩关节前向不稳的典型病史包括患肩复发性前脱位(≥2次)和活动性疼痛,结合查体及影像学检查可明确诊断;三维CT对骨折块位置、大小的评估有较高的准确率[14];MRI或MRA因诊断准确率高成为肩关节损伤首选检查方法[15]。

3.2 Bankart损伤的分型 盂肱关节前下方的关节软骨损伤主要破坏盂唇边缘、关节囊、盂肱下韧带前束等结构属于纤维性Bankart 损伤,是最常见的病理改变。肩关节外伤性前脱位会导致关节盂前缘骨质缺损(骨性Bankart损伤)及肩关节上盂唇撕裂(SLAP损伤)。在肩关节反复前脱位-复位的过程中,肱骨头后方与关节盂前缘发生碰撞后形成肱骨头后方骨缺损(Hill-Sachs损伤)。此外还有关节囊损伤或过度松弛、HAGL损伤、肩袖损伤、肩盂发育不良等病理改变,均会引起肩关节不稳。Bankart 损伤同时合并Hill-Sachs损伤的发生率高达61.8%[16]。本组病例均为军事训练伤致复发性肩关节前向不稳的年轻患者,有骨性Bankart损伤者占34.7%,合并轻度Hill-Sachs损伤者占18.4%。对于年轻患者早期进行肩关节稳定手术不仅能够重建肩关节的功能,重返正常工作和生活,更能预防退行性骨关节炎。

3.3 Bankart损伤的治疗措施 复发性脱位影响肩关节功能者一般都需要手术治疗,尤其是运动量大的年轻人,脱位伴有明显Bankart损伤者应积极手术治疗。目前Bankart修复术通常应用于关节盂无骨折或骨折缺损较小、盂唇及关节囊韧带组织质量好且无明显松弛、无合并重度Hill-Sachs损伤的患者[17,18],依据损伤的病理类型选择合理有效的手术方式。对于显著骨缺损患者可行骨性手术恢复肩关节稳定性,如喙突移位术主要包括Latarjet术及Bristow术等方式;合并肱骨头骨缺损则需Bankart联合Remplissage术,适合于显著Hill-Sachs损伤、有较高运动需求的亚临界值关节盂骨缺损患者[19]。盂唇撕裂范围广涉及上盂唇伴有Ⅱ型SLAP损伤行关节镜下组织清理加锚钉缝合固定取得较好疗效[12]。Bankart修复术核心在于提拉紧缩缝合前下方盂唇-关节囊盂肱韧带复合体恢复其张力和完整性,随着关节镜技术的发展和内植物的进步,关节镜下Bankart修复手术创伤小,术后效果肯定,复发率有所降低,成为目前最常用的方法[20,21]。有学者用Meta分析法对比Bankart修复术后总并发症发生率低于Bristow-Latarjet手术,但复发率高[22]。本组病例术后ASES评分和Rowe评分与术前比较,差异有统计学意义,说明Bankart修复术疗效可靠。本组病例盂的骨缺损范围均<20%,全部在关节镜下应用带线锚钉修复Bankart损伤。

对于Bankart损伤组织固定主流方法有单排和双排锚钉固定,可选择锚钉拧入或嵌入缝合等固定方式[23]。带线锚钉具有螺纹固定比较可靠、关节内结构干扰小等优点[24]。另外无结锚钉和生物骨锚钉等新型材料的应用都取得较好的效果。近年来研究报道,Bankart修复手术后复发率为 4.0%～17.0%,复发的危险因素主要包括术后高强度运动、缝合锚钉数量少、肩盂的骨性缺损以及关节囊松弛等[25,26]。有研究认为年龄是预测复发风险的主要因素,年轻患者因活动强度大术后易因外伤复发[27]。关节囊松弛是肩关节前向不稳的常见类型,行Bankart 修复术后仍松弛,可将前侧关节囊挛缩修复[28]。本研究术后不稳复发率为6.1%,由于随访时间较短,对于中远期再脱位发生率及肩关节功能评估需要进一步观察。

3.4 手术体会 术中应依据撕裂范围彻底松解盂唇-关节囊韧带复合体并新鲜化创面,合理分配带线锚钉的位置,如损伤范围不大,不必要过度松解至关节盂6点处[29],可常规置入2～3枚锚钉。对于盂唇-关节囊复合体完好、骨块宽度小于盂25﹪的新鲜骨性Bankart损伤,单枚锚钉固定也可获得较好疗效[30]。肩关节前向不稳盂唇损伤的范围主要在2～6点位,因关节镜手术入路的局限,越向肩盂的下方放置锚钉越困难。本组病例中有2例锚钉松动、脱出均发生在5点位以下,关节镜操作对术者的熟练技能有较高要求,对于前下方不稳的Bankart损伤,肩胛盂3～5点位锚钉缝合对维持肩关节稳定性且预防再脱位尤其关键[31]。本组2例锚钉松动脱出通过再手术重新置入锚钉缝合后,无再发前向不稳。笔者体会关节镜手术入路的选择十分重要,使锚钉置入方向尽量与肩胛盂表面垂直才能有效避免松动。

综上所述,对于军事训练伤所致的复发性肩关节前向不稳的年轻患者Bankart损伤更为多见,一部分伴有骨性Bankart损伤或Hill-Sachs损伤,但程度均较轻,合并SLAP损伤较少见,应早期诊断及时行手术治疗。关节镜下Bankart修复术具有创伤小、再脱位发生率低、明显改善肩关节功能等优点,取得优良的临床治疗效果。