儿童晕痣的皮肤镜表现及临床特征

曹蓉, 柴圆圆, 鲁慧, 钱华

苏州大学附属儿童医院,江苏 苏州 215000

晕痣又名Sutton痣,典型表现为色素痣周围出现环形色素脱失斑,发病机制目前尚不清楚,但CD8+T淋巴细胞浸润与之密切相关[1]。临床及皮肤镜下黑色素痣周围白斑可出现于非典型痣、炎症性皮肤病、黑色素瘤等恶性疾病中[2],皮肤镜检查与肉眼相比,能够更准确地进行诊断与鉴别诊断[3-4]。此外,晕痣自然病程较长,部分患者持续时间长达十年及以上[5],皮肤镜能够更加准确观察色素痣及痣周白斑变化,进行长期随访及疗效判定[4]。既往文献对于儿童晕痣的皮肤镜表现及临床特征研究较少,本研究对于我院收治的儿童晕痣进行回顾性分析,以期为临床诊疗提供启示。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集110例2019年1月—2023年2月在苏州大学附属儿童医院诊断为晕痣的患者的临床资料及皮肤镜图像资料,晕痣临床诊断标准为色素痣周围出现一圈色素脱失斑[6]。纳入标准：①病史符合晕痣自然病程;②临床特征符合晕痣特征;③年龄≤18岁。排除标准：①中心痣退行,不能排除白癜风累及色素痣可能;②白斑中央为色素沉着,但无照片或者书面记录证明白斑中央曾存在色素痣。

1.2 研究方法

回顾性分析患者既往就诊病历,收集患者年龄、性别、伴发疾病、病程、治疗方式、治疗时间、治疗效果、家族史等临床资料,对于资料缺失的患者,门诊就诊后进行电话随访补充。采用皮肤镜(DERMOSCOPY-Ⅱ,北京德麦特捷康科技发展有限公司)采集图像,结果由两名取得皮肤镜资格证书的医生评估。记录晕痣治疗效果。门诊或者电话随访共6个月,出现晕环复色为有效,晕环扩大或者无明显变化为无效。6个月后计算有效率,有效率=复色患者例数/总例数×100%。研究经本院伦理委员会审批通过(2023CS190)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入110例晕痣患者,其中男62例(56.36%),女48例(43.64%);男女比例约为1.29 ∶1。患者年龄为2～17岁,平均(8.91±3.26)岁;就诊时色素痣病程2～13年,平均(6.29±2.37)年,晕痣病程3.0(1.0～12.0)个月。

2.2 晕痣患者伴发疾病情况

表1 是否晕痣合并白癜风患者的临床差异比较Table 1 Comparison of halo nevus patients with vs. without vitiligo

2.3 晕痣的数量及部位

纳入的110例患者中,共有128个晕痣,单发晕痣为98个(76.56%),多发为12个(23.44%);多发晕痣患者中,2例有4个晕痣,8例有2个晕痣,2例有3个晕痣。

128个晕痣中,位于面部的最多,共28个(21.88%);其次分别是颈部14个(10.94%),躯干13个(10.16%),头部5个(3.90%),上肢3个(2.34%);分布最少的是下肢,仅有1个(0.78%)。

2.4 晕痣自然光下表现

自然光下,中心痣表现为平坦或者略凸出皮面的102个(79.69%),呈球形凸出皮面的16个(12.50%),呈现乳头瘤样增生的10个(7.81%)。中心痣颜色最常见为棕色35个(27.34%),其次是黑色33个(25.78%),浅棕色18个(14.06%)。部分中心痣颜色表现为混合模式,主要是棕色/粉色29个(22.66%),浅棕色/粉色9个(7.03%)。

2.5 晕痣皮肤镜下表现

110例晕痣患者中,55例完成皮肤镜检测,包括1例多发晕痣(3个)患者,共57个晕痣。皮肤镜下,中心痣最常见的模式为均质模式21个(36.84%)、球状模式10个(17.54%);痣周白斑最常见的为无结构色素减退36个(63.16%),伴有毛细血管扩张者16个(28.07%),见表2、图1。所有患者均未见白斑处毛发变白。

图1 晕痣的皮肤镜表现 1A：中心痣呈现均质模式,周围可见毛囊周围色素沉着;1B：中心痣呈现鹅卵石模式,周围可见毛细血管扩张;1C：中心痣为先天性色素痣,周围可见无结构色素减退;1D：中心痣呈现均质-球状模式,周围可见无结构色素减退区域;1E：中心痣呈球状模式,可见皮损周围色素加深;1F：消退期晕痣,中心痣可见色素消退,周围可见毛细血管扩张

表2 晕痣在自然光下和皮肤镜下的表现Table 2 Manifestations of halo nevus under natural light and dermoscope

2.6 实验室检查结果

110例晕痣患者中,9例完成了抗核抗体(谱)、甲状腺功能、补体、淋巴细胞亚群检查,1例抗rRNP弱阳性,1例抗核抗体阳性(颗粒型1 ∶320),1例血清总T4升高142.80(76.81～137.91) nmol/L,余未见明显异常。

2.7 治疗及随访

110例晕痣患者均采用口服药物联合外用药物治疗。治疗前2周均采用外用糖皮质激素联合口服复方甘草酸苷片,2周后停用外用糖皮质激素,更改为外用钙调磷酸酶抑制剂(0.03%他克莫司软膏或者1%吡美莫司乳膏)。3个月后停用口服复方甘草酸苷片,外用药物继续维持。部分出现复色或者皮疹稳定不出现进展的患者辅以308 nm准分子激光治疗。

共40例患者完成6个月随访。在治疗1～6个月时,分别有6、2、2、8、2、8例患者复色;治疗6个月后,仍有11例皮疹较前无明显变化,1例出现皮疹进展,共28例复色,治疗有效率为70.00%。复色的28例患者中,9例于本院辅以308 nm准分子激光联合外用钙调磷酸酶抑制剂治疗,5例辅以家用308 nm准分子激光联合外用钙调磷酸酶抑制剂治疗,余继续外用钙调磷酸酶抑制剂治疗,目前仍在随访中。

对比治疗6个月时复色与未复色患者的年龄、性别、病程、是否合并自身免疫系统疾病,结果显示仅合并自身免疫系统疾病比例的差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 复色组与未复色组临床特征差异Table 3 Clinical differences between effective and ineffective groups

3 讨论

晕痣的确切病因和发病机制尚不清楚,研究表明压力是晕痣最常见的触发因素之一[7],应激状态可能会促进白细胞介素或者肿瘤坏死因子释放,造成易感个体免疫反应异常。此外,搔抓、外伤等物理刺激也可损伤痣细胞,诱发黑素细胞释放隐匿抗原,导致炎症浸润[8]。Patrizi等[9]报道,儿童晕痣平均发病年龄为8～9岁,本研究中患者平均发病年龄为9岁左右,无明显性别差异,与之相符合。

晕痣可以发生于任何部位,但最常发生于躯干[10]。Zhou等[8]研究纳入212例中国患者,其中约70%患者的晕痣发生于头颈部。本研究中,面颈部曝光部位发生率最高,而下肢最少。结果产生差异可能是因为亚洲人种与高加索人种之间的肤色差异,亚洲人群更容易观察到曝光部位的色素减退。

晕痣与多种疾病之间可能存在关联,如白癜风、甲状腺疾病、肿瘤等,其中最常见的是白癜风[11]。有学者认为当合并白癜风时,晕痣发生年龄更早[11]。本研究显示,合并白癜风与无白癜风者间年龄差异无统计学意义,可能是因为本研究纳入患者均为18岁以下儿童,年龄跨度小且样本量较小;白癜风患者合并自身免疫性疾病家族史尤其是甲状腺疾病者的比例高于无白癜风患者,与Patrizi等[9]研究结果相符合。此外,由于白癜风在流行病学、免疫学和遗传学上与自身免疫性甲状腺疾病密切相关,因此对于晕痣患者,可以考虑评估患者的甲状腺功能及自身抗体,间接评估患者白癜风的风险[12]。本研究中共9例患者完成自身免疫系统相关检查,结果显示3例合并有抗核抗体谱或者甲状腺功能相关异常,提示对于晕痣患者,可完善相关免疫系统检查,早期排除自身免疫性疾病。晕痣患者皮疹多发的概率在25%～50%之间[13],Patrizi等[9]研究发现对于儿童患者,多发晕痣患者比单发患者发生白癜风和其他自身免疫系统疾病的风险更高。本研究结果提示非白癜风组多发晕痣3.30%,而白癜风组多发晕痣22.73%,与之一致。

色素痣在皮肤镜下表现出相当大的年龄差异,在儿童及青少年中,痣通常表现为球状或者均质模式,包括鹅卵石模式(球状模式的变体),而网状通常出现在成人中[4],与本研究结果一致。此外,在头颈部及躯干,上述色素分布模式也较为多见[14]。

痣周白斑大部分表现为无结构色素减退斑,有学者报道,68.2%患者均表现为无结构色素减退斑,仅22.7%出现痣周白斑处毛细血管扩张[15],而Komi等[4]研究中,仅9.09%患者出现毛细血管扩张,且多出现于消退期晕痣患者。但本研究结果显示儿童晕痣痣周白斑伴有毛细血管扩张者占28.07%,比例高于既往文献报道,且伴有毛细血管扩张的晕痣大多发生于面颈部,可能是由于儿童对于皮疹的搔抓更多,以及日常护理包括防晒等不足导致的。既往文献中有关血管改变的报道较少,后续仍需大样本临床数据证实其与晕痣消退是否存在一定关联。

晕痣的治疗目前尚存在争议。有部分学者认为,晕痣存在一定自限性,其自然演变过程分为4个阶段：第一阶段,痣周围出现特征性色素脱失;第二阶段,为中心痣内色素丧失,周围有色素脱失边缘;第三阶段,出现圆形色素沉着区,痣完全消失;第四阶段,在色素沉着区晕环消失,皮肤外观正常[5],可自行消退[16]。Aouthmany等[5]报道,晕痣自然消退平均时间为7.8年,周期较长,患者接受程度低。手术切除对于晕痣患者疗效显著,部分合并白癜风的患者在晕痣切除后白癜风也自行消退[17],故部分学者认为,应当尽早切除晕痣皮损,如果不及时切除将有可能出现白癜风,在白癜风发生前尽早切除晕痣以预防白癜风的发生[18]。但有报道晕痣切除后白癜风可再次复发[19]。 Awad等[20]报道10例晕痣患者应用皮肤移植术联合308 nm准分子激光治疗,3个月内全部成功复色,但1例患者出现原皮疹外白癜风改变。印度学者单独应用308 nm准分子激光治疗晕痣患者,随访6个月后68.8%患者复色面积达到75.0%及以上,但因有诱发恶性黑色素瘤的风险,不推荐用于长期治疗[21]。此外由于晕痣大小及位置不同,瘢痕形成风险不一,无法适用于所有患者。外用药物或者外用联合系统糖皮质激素治疗或者光疗也有一定疗效。文献报道,复方甘草酸苷片具有调节免疫,抗炎、抗过敏等激素样作用,促进调节性T细胞活化,减轻黑色素细胞损伤,恢复黑色素细胞的功能[22],而晕痣的发病机制与免疫异常存在相关性[23]。本研究中所有患者均采用外用药物联合口服药物治疗方法,治疗6周后有效率为70.00%,仅1例合并斑秃患者出现皮疹进展。

综上所述,晕痣无性别差异,好发于面颈部,并发白癜风概率高,皮肤镜下中心痣以均质或者小球模式为主,痣周白斑多呈现无结构色素减退斑。口服药物联合外用药物治疗对于儿童晕痣治疗具有一定疗效。临床工作中遇到色素痣周围出现一圈色素脱失斑的患者可以行皮肤镜检查帮助诊断及鉴别诊断。对于儿童晕痣,家长对于手术接受程度较低时,可选用外用药物联合口服药物治疗,对于合并自身免疫性疾病的患者,治疗需要更加积极。本研究样本量小,且未对患者的皮损部位进行皮肤病理检查并将其与皮肤镜影像结果对照比较,具有一定的局限性。因此,后续需扩大样本量且增加晕痣复诊患者的皮肤镜影像结果进行对比研究。