巨型犬股骨头和股骨颈切除术的治疗和术后护理

许一晨,朱晓英,万建军,向小松,耿丹丹,范金龙

(1.上海每诺家宠物医院,上海 徐汇 200030 ; 2. 上海市动物疫病预防控制中心,上海 长宁 201103)

股骨头和股骨颈切除术(Femoral head and neck excision,FHNE)是一种常见的、使用较广泛的手术方法,用于治疗髋关节疾病、减轻髋关节疼痛和预防骨关节炎。该方法主要适应症包括股骨头坏死、股骨头骨折、髋关节脱位和严重的髋关节发育不良。研究认为,FHNE适用于体重小于15 kg 的犬[1]。2020年12月,本院接诊了1例体重64 kg的患严重髋关节发育不良的圣伯纳犬并实施了FHNE,术中应用了富血小板血浆(Platelet-rich plasma,PRP)的治疗手段,并且患犬术后进行了水下跑步机(Underwater treadmill,UWTM)的康复理疗方法。PRP是人工制备的自体血小板浓缩血,包含不同水平的血小板、白细胞和红细胞,以及 300 多种细胞因子,可以加快细胞增殖和分化,促进血管形成,加速组织修复,被广泛应用于人医临床领域[2]。UWTM可以利用水的浮力来减少机体负重,促进关节活动,从而恢复术肢运动功能[3-4]。本病例应用PRP治疗和UWTM康复理疗减轻了巨型犬FHNE术后并发症,对手术疗效起到了有益作用。目前,在国内兽医临床领域罕见FHNE手术中应用PRP和UWTM的报道。

1 病例基本情况

圣伯纳犬,2岁,雄性,体重64 kg,2020年12月前来就诊,疫苗免疫完全,精神良好,饮水、进食和大小便正常。主诉该患犬1岁前就在其他医院诊断为髋关节发育不良,但因个人原因未获得及时的良性干预,近日患犬表现行走步态不良,所以前来就诊。

2 临床检查

2.1 一般检查 患犬体温38.7 ℃,呼吸频率28 次/min,心率101次/min,血压135 mmHg,行走时表现为后肢蹒跚步态,后肢和臀部大力左右摇摆,左后肢跛行更加明显,触诊按压髋关节处,患犬表现出疼痛避让动作。

2.2 实验室检查 患犬血常规检查结果显示,红细胞数目9.07×106/μL(正常范围:5.65×106～8.87×106/μL),网织红细胞数目111.6×103/μL(正常范围:10.0×103～110.0×103/μL)),红细胞体积分布宽度21.8%(正常范围:13.6%～21.7%),以上3个指标均上升,其他指标未见明显异常,表明患犬轻度脱水;患犬C反应蛋白(C reactive protein,CRP)质量浓度为7.10 mg/L,在正常范围内(CRP<10 mg/L为正常,10～30 mg/L为轻到中度炎症,>30 mg/L为重度炎症),表明患犬无炎症反应;患犬血液生化指标检查结果未见明显异常。

2.3 X线检查 将患犬镇静后进行X线检查,结果如图1所示,患犬双侧髋关节已经出现了髋臼变浅、股骨头变形和关节半脱位;韧带损伤引起股骨头向髋臼前侧移位,股骨头与髋臼力作用点发生改变,骨纤维增生,股骨颈增粗;患犬左侧髋关节比右侧髋关节病况更严重。

图1 髋关节正位X线片箭头:变浅的髋关节窝和骨赘

2.4 超声检查 患犬术前进行心脏和全腹超声检查,结果均无明显异常。

3 诊断

结合病史和临床检查结果,患犬确诊为两侧髋关节发育不良,左侧较严重。与主人沟通后,决定施行左侧FHNE和PRP治疗。

4 治疗

患犬体重达64 kg,考虑到体重过重可能对术后康复造成负担,不利于恢复,先对该患犬进行减重。经过11周专用减肥处方粮饲喂,患犬体重成功减至57 kg,平均每周减重1%。复查血常规和血液生化,指标都在正常范围内,达到手术条件。

4.1 PRP制备 抽取患犬50 mL外周静脉血,加入枸橼酸钠-葡萄糖溶液(每100 mL含枸橼酸钠1.33 g,枸橼酸0.47 g,葡萄糖3 g)10 mL,3 600 r/min离心1 min,静脉血分为三层:上层为棕黄层(贫血小板血浆),中间层为很窄的富血小板层,最下层红色的是血细胞层,用针筒抽取上层(棕黄层)和中层(富血小板层)约30 mL,放入新的离心管,3 800 r/min离心5 min,血小板浓缩分离至棕黄层最底部,吸弃上部26 mL,将底部4 mL抽入10 mL针筒,轻轻摇晃,即得PRP制剂。

4.2 手术 患犬侧卧保定,左侧手术患肢在上,剃毛,新洁尔灭酊消毒,铺隔离巾和创巾,外旋膝关节。以大转子为中心,沿着股骨干前缘切开皮肤,切口远端延伸至股骨长度的1/3～1/2处,近端以弧形向前延伸至背中线。分离皮肤,扩大皮下空间,沿股二头肌前侧切开阔筋膜浅层;向后侧牵拉股二头肌,切开阔筋膜深层,使阔筋膜张肌附着点游离。切口继续向近端经过臀浅肌和阔筋膜张肌的肌间隔。向前牵拉阔筋膜张肌,往后侧牵拉股二头肌,沿股骨颈钝性分离并牵拉暴露,可见一三角区,中间为股直肌,背侧为臀中肌和臀深肌,外侧为股外侧肌。暴露关节囊,可见关节囊被疏松结缔组织覆盖,钝性分离将其清除。然后在关节囊上作一切口,并顺股骨颈扩大切口。切断圆韧带,使髋关节脱位,以便于股骨头和股骨颈暴露。使用骨科器械固定股骨头,用骨科电锯切断股骨颈,从大转子的内侧开始截骨,向远端延伸,在股骨内侧面结束截骨,刚好位于小转子水平线上。然后使用咬骨钳和骨锉修整切面,使之光滑。使用生理盐水冲洗关节囊,去除关节囊和髋臼中的骨碎屑。之后用缝线闭合关节囊,向囊内注射手术前制备的PRP制剂,依次闭合肌肉和皮肤。患犬左后肢术后X线片如图2所示(C臂机拍摄),左侧股骨头和部分股骨颈已切除。

图2 患犬左后肢FHNE后X线片箭头:股骨颈的切除断端

5 术后护理

患犬术后24 h住院监护。术后第2天患犬精神良好,体温38.7 ℃,呼吸频率15 次/min,心率130次/min。术后对患犬进行输液消炎和止血,持续1周。患犬术后12 h开始进食饮水,48 h内以静卧为主。患犬术后第2天能在人员帮助下站立,患肢能够着地,术后第3天能短暂自主站立行走,行走时主要靠其他三肢负重,但患肢已可以轻微使力。术后第3天,对患犬皮下注射40 mg托芬那酸镇痛,后改为止痛药片,连续口服3周。术后第4天,患犬可以自行散步。术后第10天伤口拆线时,患犬已经可正常行走和小跑,主要以其他三肢为主,但患肢已经参与负重,表现良好。拆线后患犬出院,医嘱定期到院复诊,直至患犬能正常行走。

患犬术后第24天停止使用镇痛药后,患肢表现疼痛和跛行。医嘱观察1个星期,患犬患肢疼痛未改善,安排定期进行UWTM康复理疗,从术后1个月持续到术后6个月结束。初始每周进行UWTM 1次,持续1个月:水温设置为32 ℃,跑步机速度设置为0.5 km/h,持续时间为20 min。水深至犬肩关节处为最佳,倾斜度为0°,UWTM时需有兽医助理协助患犬。之后UWTM 2周1次,持续1个月,患犬可在兽医助理的监控下自行在设备中运动。术后12周,患犬步态已正常,未再出现跛行,主诉患犬在家时可以顺畅小跑,无疼痛和跛行症状出现。后继续进行UWTM以巩固疗效,频率降为1个月1次,持续到术后6个月。

6 讨论

FHNE将股骨头颈去除,股骨近侧保留端与局部的软组织形成假关节,从而治疗髋关节疾病,减轻髋关节疼痛,在早期病例报道中,体重超过15 kg犬施行FHNE后效果较差[1],但因FHNE方法相对简单而且经济限制较小,被很多临床兽医和宠物主人所接受。为了使FHNE在兽医临床上得到更广泛的应用,临床兽医师对于该手术的体重适用范围也在不断探索,如Rawson等[5]对30.9 kg的犬以及韦思远等[6]对41.0 kg的犬成功进行了FHNE。但超大体重巨型犬的FHNE没有新的进展,主要是受困于术后出现的并发症。

6.1 FHNE术后康复需要面对的并发症问题 巨型犬FHNE术后面临的是患肢的运动恢复问题,较大的体重导致患肢负重严重,出现疼痛、关节积液和跛行等。术后患犬如果不愿意使用患肢自主运动,就很难形成假关节,无法保证手术效果。FHNE可能会造成一系列长期的并发症,Off 等[1]对81只进行FHNE患宠的术后随访发现,其中84%患犬出现患肢短步,75%患犬出现肌肉萎缩,74%患犬出现患肢伸展和外展运动范围减小,患肢短步,可能继发于骨盆倾斜和膝关节屈曲、坐骨神经损伤或卡压、髌骨脱位、肌肉萎缩和髋关节活动范围减小。由于患肢伸展疼痛,患犬表现为跛行和运动耐受降低[7-8]。而且FHNE术后的一系列问题,都会随着宠物体重和年龄的增长而加重。

6.2 术前减重对巨型犬FHNE术后康复的积极意义 研究显示,患犬仅通过减轻体重就可以显著延缓髋关节关节炎的发生[9],所以降低体重不但可以减轻髋关节的负重,而且对髋骨关节疾病有积极意义。本病例中宠物主人在兽医的指导下,历经11周将患犬的体重从64 kg减至57 kg,这对术后第2天患犬便能在兽医搀扶下站立起到了积极作用。但需要注意的是,犬的理想体重减轻率为1%～2%/周,猫为0.5%～2%/周,减重过快会导致犬出现内分泌失调和肌肉萎缩等[10]。

6.3 术中PRP治疗对巨型犬FHNE术后恢复的积极作用 PRP是机体自身外周循环血经过离心分离得到的浓缩液,含高浓度血小板,被激活后会释放多种生长因子,如血管内皮生长因子、血小板源性生长因子、转化生长因子β、胰岛素样生长因子和表皮生长因子等[2]。生长因子具有广泛的再生功能,包括干细胞的增殖和募集、局部炎症反应的调节和新血管的形成[2],能加快细胞增殖分化,有效促进组织修复[11]。目前,PRP被越来越多的应用于骨骼肌肉方面疾病,对于难愈合骨折、股骨头坏死、肌肉和肌腱韧带损伤以及骨性关节炎等问题都有很好的抗感染和加速恢复的作用。研究表明,PRP可以减轻人的膝关节疼痛[12],改善犬疼痛导致的跛行[13]。此次手术中PRP的使用加速了软组织修复,加快了软组织假关节的形成。本病例患犬在术后2 d内就主动尝试使用手术肢辅助行动,术后未出现关节积液和感染等并发症。PRP取材方便、制备简单,而且由于PRP 是一种自体制剂,没有同种异体移植物或异种移植物存在的疾病传播或免疫原性反应[10]。本病例使用PRP治疗的良好疗效能为兽医临床骨关节疾病的治疗提供了新的思路。

6.4 使用UWTM对巨型犬FHNE术后康复的有效支持 积极的物理治疗能促进术后机体功能的恢复[7],FHNE不同于其他多数骨科手术,术后不需要限制活动,反而应该尽早鼓励患犬使用患肢,积极的疼痛管理和复健有助于患肢尽早恢复[7,14-15],UWTM主要依靠水的特性,水能减轻脊柱、膝关节和踝关节的负荷,有助于扩大关节活动范围,使关节相关疾病病患可以轻松参与运动。对浸入水中犬的垂直地面反作用力 (Vertical ground reaction force,VGRF)的研究结果显示,水浸入髋关节后,犬胸肢和骨盆肢的VGRF下降了一半以上,因此,对在UWTM高水位锻炼的犬,与以相似速度锻炼而没有浸入水中的犬相比,施加在受伤或愈合组织上的负荷会显著降低[16]。Becker研究显示,水下跑步机训练对治疗肌肉萎缩症及相关损伤大有益处,可改善平衡和协调,并提高肌肉力量和耐力[17]。使用UWTM的最大优势在于兽医可以控制UWTM的倾斜度、运动的速度、水的温度和水位,可以根据宠物的个体需求定制疗程。近年来,英国的犬类水疗中心的治疗数目持续增加,越来越多的兽医和主人把UWTM列入物理治疗计划或单独用作康复保健[18]。据统计,英国UWTM康复犬案例中,髋关节发育不良占24%,骨关节炎占18%[18]。本病例患犬在止痛药停喂后出现跛行,为促进术部周围的软组织形成有效的纤维性假关节,使用UWTM理疗,从术后1个月持续理疗到术后6个月。

本病例从术前减重、术中PRP治疗和术后使用UWTM康复理疗3个方面解决了巨型犬FHNE术后恢复难的问题,将FHNE适应体重提高至64 kg,治疗效果良好。同时,笔者建议患犬在FHNE术后需要保持良好的体重,以及使用UWTM长期锻炼,以维持手术效果,保证患犬术后健康恢复。