脑室腹腔分流术治疗犬脑积水的病例分析

谢启运,林毓暐,李家奎

(1.华中农业大学动物科学技术学院动物医学院,湖北 武汉 430070 ; 2. 新瑞鹏宠物医疗集团有限公司,深圳 福田 518000)

临床上,脑脊液(Cerebrospinal fluid,CSF)在大脑脑室系统或蛛网膜下腔的过度积聚,会引发一系列的病理变化,导致脑室扩张,最终形成脑积水[1]。患犬常见的身体特征包括巨大圆形的头部、囟门未闭或较大的颅盖缺损和双侧眼睛的腹外侧斜视[2-3]。临床神经系统检查可见前脑神经功能障碍,包括迟钝、行为异常、视力下降或失明、转圈和癫痫等。临床上药物治疗适用于延迟手术、控制急性恶化或手术治疗不适用的情况,但尚未取得突破性的研究成果。手术治疗可以降低颅内压,减少对神经系统的损伤,改善临床症状,但并不能从根本上缓解动物脑积水的症状。脑室腹腔分流术是治疗先天性脑积水的一种行之有效的方法,本病例尝试使用脑室腹腔分流术治疗患犬脑积水,为后期临床病例诊疗提供更多的方法和思路。

1 基本信息

边境牧羊犬,50日龄左右,雄性,主诉最近10 d患犬废食,不停吠叫,转圈,在他院血液学检查未给出明确诊断,输液后精神稍微好转,但依旧不进食,后转诊至本院。

2 临床检查

2.1 体格检查 黏膜粉红,听诊未见明显异常,体温39 ℃,心率120次/min,呼吸频率40次/min;体况评分(Body condition score,BCS)3/9,肋骨和脊椎明显可见。患犬头部和其他部位触诊未发现明显异常,随后进行了剃毛检查和详细的病史调查。剃毛后在患犬后脑勺发现1个小孔洞,经过详细的病史调查,此犬出生时为剖腹产,生活中跟同窝犬相比爱叫,食欲不佳,日渐消瘦,头颅偏大。

神经系统检查:患犬意识行为异常,目光呆滞,不停吠叫,头扭转,不停右侧转圈,共济失调,向左转动头时,左眼和右眼出现快速向左水平震颤,右眼直接对光反射和间接对光反射消失,刺激右侧鼻黏膜感觉缺失,张嘴时肌肉紧张,四肢本体感觉减弱,膝跳反射正常,深痛灵敏。

2.2 血液学检查 患犬在转诊至本院前,已进行了血常规和血清生化检查。血常规检查未见明显异常;血清生化检查结果显示,白蛋白和尿素氮较参考值降低,其他指标均在正常范围内。

2.3 传染病检测 对患犬采集眼口鼻分泌物进行犬瘟热核酸检测,结果为阴性。

2.4 影像学检查 因患犬囟门未完全闭合,遂进行超声检查,可见大量液性暗区。X线检查结果显示,脑实质密度异常,囟门未闭,未见明显骨裂(图1)。基于上述基础影像学检查结果,发现患犬颅内异常,与神经系统检查定位相符,遂跟宠物主人沟通将患犬麻醉后进行核磁共振(Magnetic resonance imaging,MRI)检查。MRI结果显示,侧脑室区域T1W序列低信号、Flair序列低信号、T2W序列高信号,脑室严重扩张,脑实质萎缩,脑沟不可见(图2)。

图2 患犬脑部核磁共振影像Fig.2 Magnetic resonance imaging of the affected dog's brainA:T2W矢状位序列(☆:脑积水区域); B:T1W矢状位序列; C:Flair矢状位序列(△:萎缩脑实质); D:T2W横断位序列A:T2W sagittal sequence(☆:Hydrocephalus area); B:T1W sagittal sequence; C:Flair sagittal sequence(△:Atrophied brain parenchyma); D:T2W transverse sequence

3 诊断与治疗

综合临床检查结果,确诊该病例为脑积水。对患犬使用奥美拉唑和糖皮质激素进行治疗,2周后症状无明显改善,与主人沟通后对其进行手术治疗。

手术方案根据de Stefani等[4]、Dewey[5]和Biel等[6]描述的方法,对患犬放置脑室腹腔引流管(因主人考虑成本,本手术采用普通橡胶引流管)。将患犬麻醉后呈头肩部正位和骨盆右侧卧的姿势保定[7],头部需要硬腭所在平面与手术台平行。根据MRI扫描结果,在枕骨前缘、正中间,使用低速钻在颅骨上钻孔,用针尖刺破硬膜并进行剥离,使用带软管无菌注射器将脑内积液抽出。将引流管的脑室段置于侧脑室,用不可吸收尼龙缝线固定引流管,在肋弓后缘2～3 cm做腹腔通路,将引流管腹腔段置于腹腔,并用大网膜固定引流管,闭合切口。术中采集CSF,可见其呈红色,对其进行显微镜检查,可见大量红细胞,未观察到病原微生物。X线片结果显示,引流管放置的深度和位置适中。

术后1周,患犬歪头、共济失调和转圈的症状改善,但仍不能自主饮食,期间继续用奥美拉唑和糖皮质激素进行治疗。术后2周进行X线检查,结果显示,引流管位置尚可但有弯折;超声检查结果显示,CSF有所减少,但萎缩的脑实质组织尚未完全恢复。由于患犬长时间不能主动进食,极度消瘦,多器官衰竭,于术后1个月左右死亡。

4 讨论

脑积水主要是由于CSF循环障碍导致其过度积聚[1-3],脑室系统扩张所致。脑积水犬可伴随先天性脑异常,如颅内蛛网膜囊肿和Chiari样畸形等[2-3]。而获得性脑积水可以在任何年龄发生,无品种倾向性,如肿瘤、畸形和脑膜脑炎等导致进入蛛网膜下腔前脑脊液流动受阻[2-3]。玩具犬的先天性脑积水比例较高,如约克夏犬和博美犬等,表现为中脑导水管狭窄伴随中脑畸形[2-3]。在MRI检查中,犬的脑室/脑指数大于0.6时,诊断为脑积水;小于0.6时,为脑室扩张[8];本病例患犬脑室/脑指数约0.85。根据MRI和CSF显微镜检查结果,可以排除感染和肿瘤。有研究表明,3月龄犬存在先天性脑积水并发颅内出血[9]。本病例患犬在检查中发现头顶后侧有1个陈旧性小孔洞,推测剖腹产过程中损伤所致,进而出现脑积水和出血。

临床上常用药物来减少CSF产生,研究表明,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可以减少犬和猫脉络丛的CSF产生[10-11]。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂,研究发现其可降低26%的CSF生成[2]。一旦临床症状有所改善,糖皮质激素抗炎剂量应逐渐减少到仍能控制临床症状的最低剂量[2-3,12]。本病例综合考虑各因素,使用奥美拉唑和糖皮质激素对患犬治疗2周后,患犬仍然转圈和吠叫,食欲不佳,症状无明显改善,故建议宠主同意对其进行手术治疗。

脑室腹腔分流术的手术禁忌症包括全身感染、腹部感染或切口部位的皮肤感染和多种严重脑畸形等。因为经济原因,本病例患犬采用了无阀门引流管,有较大风险,可能存在的并发症包括:感染、阻塞、过度引流、机械故障和疼痛[2-3,8]。堵塞可能是由于碎片堵塞导管、脉络丛堵塞、导管尖端嵌入组织内或靠在组织上和导管扭结等[2-3,13]。无菌操作和细致的止血可最大限度减少分流感染和阻塞的发生。大部分并发症发生在分流术后的前6个月[8],可通过药物或手术方法进行治疗[3,14-15]。此病例患犬为50日龄左右,考虑其正处于生长期,特意留置一半引流管的长度于腹腔中,即使患犬成年也不会影响引流管的正常使用。但腹腔引流管留置过长,会增加阻塞可能性。本病例患犬术后2周复查,X线检查发现腹腔内引流管有弯折,最终导致CSF不能顺利排出。

有研究评估了36例先天性脑积水的犬和猫,发现72%的病例术后临床症状有整体改善,36%的病例死于脑积水相关并发症或安乐死[6]。在1篇对14例脑积水患犬的研究中,大多数患犬的神经症状有所改善,29%的患犬出现了术后并发症[4]。在另1篇对12例脑积水患犬的研究中,所有患犬术后神经功能均有改善,25%的患犬因为愈后差或头骨疼痛而被安乐死[16]。本病例患犬术后神经症状有所缓解,后期影像学监测发现CSF减少,但萎缩的脑实质组织尚未完全恢复;X线结果显示,腹腔内引流管有弯折,侧脑室CSF不能顺利排出,对脑实质组织的压迫持续存在,同时患犬长时间不主动进食,极度消瘦,在术后1个月左右死亡。虽然本病例患犬最终死亡,但也为今后该类疾病的诊治提供参考。