丰隆穴定位沿革之我见

张萌,吴松

(湖北中医药大学,武汉 430061)

丰隆,足阳明胃经之络穴,以善“化痰”得名[1],临床应用十分广泛。《太平圣惠方》曾载“穴点以差讹,治病全然纰缪”,腧穴定位的准确与否与能否发挥其临床疗效辅车相依。从国标《经穴名称:GB1234—1990》到国标《腧穴名称与定位:GB12346—2006》,丰隆穴的横向坐标由“距胫骨前缘二横指(中指)”变为了“条口(ST38)外侧一横指处”,2021年国标继续沿用ST38外侧一横指处。所以,丰隆穴精确定位为何?出现此类变化缘由为何?笔者通过对比历代相关记载,从现代解剖学角度对于丰隆穴定位方法有了更为明确的描述。

1 纵坐标沿革

随着现代针灸学的发展,腧穴定位的纷争纷至沓来,武彦在研究中日两国对传统腧穴所属部位的争论中提到,丰隆穴的定位不统一是由于文献记载不明造成的[2]。笔者对于古代部分著作进行梳理后,基于表1可以看出有关丰隆穴纵向定位描述的部分著作中,对于丰隆穴的定位是以其与其他穴位的纵向相对位置来确定的,这其中“条口外上方”“下廉外一寸”以及“上巨虚上外侧”等多个表述的高度不尽相同,王勇等[3]认为出现此等定位分歧的原因是不同骨度取穴尺度体系造成的。所以丰隆穴的纵向定位到底参考哪一标准值得深思,有关于膝下距离外踝的骨度折量,《灵枢·骨度》有“膝腘以下至跗属,长一尺六寸”,此处的“跗属”,杨上善在《太素》中注为“胫骨与跗骨相连之处曰属也”,现代《中医大辞典》记载为“足上曰附,其外侧近踝者曰附属”[4],故“跗属”可理解为见今之脚踝处[5],所以一尺六寸是膝腘以下至外踝的距离;在后续《黄帝明堂经》中丰隆穴纵向定位为“外踝上八寸,下廉胻外廉”,此书中下廉的定位为膝下九寸,若以此番定位,膝以下距离外踝的尺寸达到了一尺七寸;而后《医心方》记载杨上善注本《明堂经》时又提出“丰隆”在“下廉”之下,以此为标准,膝以下距离外踝则超过了一尺七寸。也正是因为一尺六寸与一尺七寸这两种骨度分寸的差异,导致了后续对于丰隆穴纵坐标的记载有了多种表述,如明代马莳《黄帝内经灵枢注证发微》中记载为膝下九寸;嘉靖针灸铜人中的“条口外上方”(膝下八寸以内);明代吴昆《针方六集》、明代高武《针灸聚英》、明汪机《针灸问对》中的“下廉外一寸”(膝下九寸);明代施沛《经穴指掌图》中的“上巨虚上外侧”(膝下六寸以内);近代赵尔康《中华针灸学》中的“下巨虚外稍上方”(膝下九寸以内)。在探讨个中差异时,不免要代入著作的成书年代的历史背景来看,黄龙祥[6]认为,此等差异是后人不知个中变故,为了迁就《灵枢·骨度》与《黄帝明堂经》两书记载的差异导致的,所以骨度分寸法不必拘泥于后人发挥,应顺应《黄帝内经》之本意[7]。在现代高等中医院校以及国标等记载中(表2),丰隆穴纵坐标从“外踝上8 寸”变化为了“外踝尖上8 寸”(国标《经穴名称:GB1234—1990》开始记载)。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)标准中[8]记录为“小腿前外侧面,胫前肌外侧缘,外踝突出部分上8 寸”。此处的“the prominence of the lateral malleolus(外踝突出部分)”与“外踝尖”不谋而合,而自国标《经穴名称:GB1234—1990》中“外踝尖”一个“尖”字的增加,也更凸显了对于丰隆穴这一定位描述的严谨性。故笔者认为顺应《内经》之骨度分寸法,结合现代教材记载,丰隆穴的准确“纵坐标”应为外踝尖上8 寸。

表1 古代著作中关于丰隆穴的定位记载

表2 建国以来国家标准及高等中医院校教材和较有影响力的针灸著作关于丰隆穴的定位

2 横坐标沿革

由表1 可见,丰隆穴的横向定位的记载的差异多在于其与他穴的横向相对位置上,笔者梳理了建国以来国家标准及高等中医院校教材和较有影响力的针灸著作中关于丰隆穴的定位(表2)后发现,在“横坐标”的描述上,2 版《针灸学》教材出现了“犊鼻与解溪之间的连线”这一标准,后续教材并未表明此基准线,直至2006 国标《腧穴名称与定位:GB12346—2006》才再次出现了这一连线,2021年国标经穴定位沿用此基准点,这样一系列修改是否合适?这种“以上参下”的定位方法就使得临近参照腧穴的准确性与否变得至关重要[9]。犊鼻穴的定位为膝前侧,髌韧带外侧凹陷中,因膝关节处于不同体位时,犊鼻穴的定位会发生移动,其与解溪的连线自然会发生移动,故临床取穴时需要屈膝45°,但这对于膝关节伸屈困难甚至无法自由活动的患者来说是不适用的,且45°对于部分患者来说并不能精确把握。也曾有学者因犊鼻穴的移动性而提出建议舍弃犊鼻这一基准穴[10],所以,一种不受制于膝关节伸屈的腧穴定位法是有必要的。

基于表2,建国以来国家标准及高等中医院校教材和较有影响力的针灸著作中丰隆穴的横向尺寸都是以条口穴为参照穴,其中不同之处为丰隆穴距离条口穴的位置,变化为由1 与2 版《针灸学》的“一横指”、4 与5 版的“1 寸”、6 版的“胫骨前缘二横指中指”、7 版与8 版的“1 寸,胫骨前嵴外2 横指处”、9 版的“1寸”,再到10 版的“一横指处”,这其中,6 版与8 版标注了“横指”为“中指”;在国家标准经穴记载中,由1990年的“胫骨前缘二横指(中指)”发展到2006年的“条口外侧一横指处”,2021年沿用此标准。值得注意的是,国标《经穴名称:GB1234—1990》中指出条口横坐标为胫骨前缘一横指,故“条口外1 寸”“条口外一横指”与“条口外,胫骨前缘二横指”三者本质上表达同义,但因表述未进行统一,易造成混淆。所以“1 寸”“一横指”“横指(中指)”是否可以画等?在最新版国标《经穴名称与定位:GB/T12346—2021》中列出了中指同身寸、拇指同身寸、横指同身寸(一夫法)三种手指同身寸法,但并未解释“横指”这一指寸定位衡量标准,但在多个版本的教材中均运用了“横指”来描述丰隆穴的横向坐标。那么“横指”这一概念为何?其与教材常用的三种同身寸有何关联?WHO 标准[8]中解释了此处的“横指”是中指远端指骨的宽度,并指出“此法需要与中指同身寸区分开来,并仅见于颊车和丰隆穴的定位”。这一解释使得此处的“横指”有了特定指代性,且其无法应用于其他有关“横指”或“横指(中指)”的定位中。故单纯用“横指”两字极易造成这一概念的混淆,大大影响了定位的准确性。故“条口外一横指”这一描述是无法等同于“条口外1 寸”,需要对此处的“横指”指代的是“中指”即中指末节的宽度加以说明。又不同的手指同身寸是无法实现相互代替[11],同时,指寸法的理论依据不足,争议之处众多[12],适用部位无法标准统一化[13],故其定位的准确性远不及骨度寸以及解剖体表标志。另笔者在临床使用中发现,手指同身寸的局限性在于部分患者在躺卧姿势无法实现手指同身寸的衡量,且由于杵状指与风湿类等疾病导致的手指关节变形情况,使得手指同身寸的实施大大受限。所以,在“横坐标”中以“横指”此类定位描述虽然简便,这对于腧穴的准确性来说是远远不够的。此时,定位准确,取穴方便且符合标准化的解剖定位值得被重视。

3 解剖定位

随着现代解剖学的发展,腧穴定位的准确性大大提高,同时,对于一些因史料记载流传出现偏差的腧穴,在解剖学手段下也越发的精确[14]。经络腧穴与人体解剖学的关系成果也是现代针灸学临床中实现针刺安全,疗效显著的基础[15]。WHO 标准中也曾特别规定当解剖标志法不符合指寸时,优先考虑解剖标志法。故笔者认为丰隆穴的解剖定位是一个值得探索的方面。楼新法等[16]认为实现腧穴有效刺激的解剖学基础是腧穴部位处富含丰富血管神经、结缔组织,以及骨、肌、筋膜围成的孔隙。范郁山等[17]发现筋膜与针刺的“得气”“近治”“远治”“镇痛”以及“能量学的变化”都有着不同层次的联系,陈德成[18]研究发现,当针刺至深筋膜层时,可出现“重感”的针感,这可能是由于深筋膜受人体自主神经系统支配,针刺至筋膜层后,针感传导速度较快[19]。研究[20]发现肌筋膜的走形与经脉的走形有一定的相似性。足阳明胃经在小腿的走向与前表线所包含肌肉有着一定意义上重合[21]。解剖位置上,丰隆穴位于小腿前外侧,胫骨前肌的外缘,严振国教授在其所著《经穴断面解剖图解》指出丰隆穴位于趾长伸肌上,孙千惠等[22-23]认为胃经的“下循胫外廉”与“下膝三寸而别”就分别指的胫骨前肌与趾长伸肌,胫骨前肌与趾长伸肌参与了踝关节稳定和足弓调节,是小腿下肌群的重要骨骼肌。连文玺等[24]对于胫骨前肌与趾长伸肌的肌梭进行分析,发现二者的肌梭均靠近腓深神经入肌点附近。郭少卿等[25]利用现代技术发现小腿前侧胫骨脊外侧与胫骨前肌、趾长伸肌等相关肌肉的触发点牵涉痛区域与足阳明经络脉的分支出现了重合。研究[26]发现以胫骨前肌深层筋膜和趾长伸肌相连得固有筋膜为中心的范围内,分布着丰富的结缔组织,这些结缔组织是针刺时获得最强“得气”感的关键。所以,笔者认为,丰隆穴应位于胫骨前肌与趾长伸肌两个肌肉之间的孔隙内,针刺时针尖抵达两肌肉间筋膜时,得气感最强,该穴效应可最大被发挥。

4 小结

丰隆作为足阳明胃经的络穴,自古以来不乏文献对其定位进行记载,但其纵坐标与横坐标都在文献的传承中出现了多种说法,笔者经过分析发现出现这种问题的缘由大多为后世学者为了迁就《黄帝明堂经》与《灵枢·骨度》里的尺寸差异以及“横指”这一概念的不同运用导致。在此基础上,笔者通过解剖学角度,分析丰隆穴所在肌肉与其作用,认为在两肌肉间的筋膜即结缔组织处取此穴可最大程度实现针刺效果。综上所述,笔者认为,丰隆穴在小腿前外侧部,外踝尖上8 寸,胫骨前肌肉与趾长伸肌之间连接孔隙处。