针药并用治疗肺部手术后慢性咳嗽的疗效观察

陈友谋,解明然,吴生兵,马佳,孙叶晗,张婉君,张浩,刘佳保,刘畅,刘新如,王高祥,吴明胜,祝永福

(1.安徽中医药大学,合肥 230031;2.中国科学技术大学附属第一医院,合肥 230001;3.安徽医科大学第一附属医院,合肥 230022;4.安徽中医药大学第一附属医院,合肥 230031)

肺部疾病是胸外科治疗的主要病种之一,以手术为主的综合治疗是胸外科医生治疗肺部疾病的主要手段[1-2]。肺部手术后慢性咳嗽是肺切除术后最常见的并发症之一,占所有手术患者的25%～50%[3]。肺部手术后的咳嗽,尤其是慢性咳嗽加剧患者术后切口疼痛,甚至会导致部分患者出现抑郁症状,严重影响患者的生活质量[4]。针刺治疗多种肺部疾病疗效较好,主要体现在哮喘[5-6]、慢性阻塞性肺疾病[7-8]、咳嗽[9-10]等疾病。目前广泛认为,针刺除了促进镇痛[11]、恢复机体功能[12]、调节免疫反应[13]外,还会促进中枢神经系统中神经递质的释放[14]。世界卫生组织出版了多份关于针灸疗效和安全性、专业人员培训、研究方法以及补充和传统药物治疗效果评估的出版物,并向其成员国推荐针灸疗法[15]。近年来,笔者采用针刺肺经治疗肺部手术后慢性咳嗽,疗效满意。本研究采用针药并用治疗胸外科肺部手术后慢性咳嗽,并与对症治疗相比较。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究收集中国科学技术大学附属第一医院胸外科同一治疗组自2019年1月至2019年12月接受肺部手术患者60 例。治疗前检查包括胸和上腹部CT 平扫增强、上消化道造影、电子胃镜、心电图,年龄＞65 岁患者加做超声心动图,术前化验为常规检查。所有患者均接受胸腔镜肺叶或亚肺叶切除手术。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

根据《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[16]中慢性咳嗽诊断标准,即咳嗽时间≥8 周。排除咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征、胃食管反流性咳嗽等疾病。

1.2.2 中医诊断标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[17]中肺气亏虚证的诊断标准。主要症状为咳声低弱,伴有喘息,痰色白,质清稀,食少,气短,胸闷。自汗畏寒,神疲乏力。舌淡嫩,苔白,脉弱。

1.3 纳入标准

符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;年龄18～81 岁;接受胸腔镜肺叶或亚肺叶切除手术;术后慢性咳嗽诊断明确;患者知情,并签署同意书。

1.4 排除标准

1 个月内患有急性呼吸系统疾病者;X 线摄片检查提示有肺部感染者;手术中中转开胸手术或二次手术者;不愿接受针刺治疗或有晕针史者;妊娠或哺乳期者;重度焦虑、抑郁等精神病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予复方甲氧那明胶囊口服(长兴制药股份有限公司,国药准字H20020393),每日3 次,每次2 粒。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上给予针刺肺经腧穴治疗,穴位取列缺和太渊。患者取坐位,两手位于身体两侧,施术者双手和针刺部位常规消毒,选取直径0.30 mm、长度为40 mm 的一次性无菌针灸针。列缺斜刺20～30 mm,行提插捻转平补平泻手法,待得气后,留针30 min。太渊直刺10～15 mm,行提插捻转平补平泻手法,待得气后,留针30 min。每日1 次,每周连续治疗6 d。

两组均治疗8 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中文版莱斯特咳嗽问卷(Mandarin Chinese version of the Leicester cough questionnaire,LCQ-MC)

两组治疗前后分别采用LCQ-MC 对咳嗽进行评价,LCQ-MC 包含19 个条目,分别为8 个生理项目,7 个心理项目和4 个社交项目,总分为3～21 分。生活质量受咳嗽影响越小则评分越高。

3.1.2 中医证候积分

以《中医病证诊断疗效标准》[17]作为依据。主要症状包括咳嗽、咳痰、乏力、气短、自汗和畏寒等。症状分4 个等级,由轻至重分别为无症状0 分,轻度1 分,中度2 分,重度3 分。治疗前后分别进行评估。

3.1.3 炎性指标

两组治疗前后分别采集被研究者空腹静脉血5 mL,3 000 r/min 离心10 min,分离上层血清,采用酶联免疫吸附测定法检测血清白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,试剂盒均购自上海三渗生物科技中心公司,严格按说明书操作。

3.2 疗效标准

以《中医病证诊断疗效标准》[17]作为依据。

治愈:咳嗽症状消失或基本消失。

好转:咳嗽症状较前有所缓解。

未愈:咳嗽症状无明显改善或加重。

总有效率＝[(治愈例数＋好转例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

使用SPSS16.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料用百分率表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后LCQ-MC 评分及中医证候积分比较

治疗前,两组LCQ-MC 评分及中医证候积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组LCQ-MC评分较治疗前增加,中医证候积分较治疗前显著降低,差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后LCQ- MC评分较对照组显著增加,中医证候积分较对照组显著降低,差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后LCQ-MC 评分及中医证候积分比较(±s)单位:分

表2 两组治疗前后LCQ-MC 评分及中医证候积分比较(±s)单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01。

组别 例数 时间 LCQ-MC 评分 中医证候积分治疗组 30 治疗前 16.85±0.72 10.23±2.46治疗后 19.12±0.661) 6.30±2.711)对照组 30 治疗前 17.06±0.58 11.37±2.39治疗后 18.41±0.511)2) 8.50±2.711)2)

3.4.2 两组治疗前后炎性指标比较

治疗前,两组血清IL-8、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清IL-8、TNF-α水平较治疗前显著降低,治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清炎性指标比较(±s)

表3 两组治疗前后血清炎性指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01,3)P＜0.05。

组别 例数 时间 IL-8/(ng·mL-1)TNF-α(pg·mL-1)治疗组 30 治疗前 49.51±6.84 3.39±1.14治疗后 24.91±5.471)2) 2.12±1.291)3)对照组 30 治疗前 48.79±5.44 3.49±1.23治疗后 33.75±6.401) 2.63±1.001)

3.4.3 两组临床疗效比较

治疗组和对照组总有效率分别为86.7%和63.3%。治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 单位:例

4 讨论

有文献报道,肺部手术后急性咳嗽发生率达到50%～70%。急性咳嗽控制不佳,部分患者会导致慢性咳嗽,其发生率达到30%～40%[18]。根据相关研究[19-20]表明,肺部手术后慢性咳嗽发生的主要机理包括,手术对肺组织和支气管周围神经和部分腺体的损伤,造成的局部慢性炎症性改变;手术后小气道的物理改变,如局部扭转成角导致的通气不畅;手术瘢痕、气道内缝合线等异物的慢性刺激;局部的胸膜炎和胸腔积液。以上因素最终导致大小气道的局部慢性炎症反应。

咳嗽作为身体的保护性神经反射,可清除气道中的分泌物或异物。咳嗽的发生机制涉及气道炎性反应、咳嗽高敏感性等,呼吸道感染细菌、病毒等引发气道上皮损伤,刺激气道产生炎性反应,可诱发一过性的气道高反应,导致咳嗽敏感性升高[21]。IL-8 是由Th1 细胞分泌的趋化细胞因子,TNF-α是由巨噬细胞分泌的一种肽类炎性介质,均是导致气道炎性反应的重要介质,可增强血管的通透性,引起气道产生炎性改变和黏膜水肿,使气道反应性增加[22]。有研究[23]表明,促炎因子IL-8 和TNF-α的表达水平和咳嗽呈正相关,并且可以作为相关症状的核心生物标志物之一。同时,研究[24]表明,感染后咳嗽大鼠血清中的IL-8 和TNF-α水平升高,抑制其表达可以明显改善咳嗽频率及减少肺组织损伤。本研究发现,在西药治疗的基础上,针刺肺经腧穴可以降低IL-8 与TNF-α的水平,抑制炎症因子的聚集和活化,降低气道炎症反应,从而达到控制咳嗽的目的。

肺部术后慢性咳嗽属中医学“久咳”或“顽咳”范畴[25]。太渊为手太阴肺经输穴、原穴、八会穴之脉会,是百脉与肺之气汇聚之处,位于手太阴肺经经气、脉气深藏的地方,具有疏通经络、调行气血之功效[26]。列缺为手太阴肺经络穴,属肺络大肠,又为八脉交会穴,通于任脉。根据“经脉所过,主治所及”“五脏有疾,当取十二原”理论,二穴尤善治疗本经病证,如咳嗽、气喘、咽喉肿痛等病证。肺朝百脉,诸身气血均受其引动,周而复始,布散全身。手阳明大肠经为多气多血之经,亦可通调周身气血,太渊配伍列缺可调畅气血,宣肺解表,治疗病证更广。《素问·咳论》所述“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。五脏六腑受邪后均可传之于肺,令肺之气机失调,肺失肃降则肺气上逆作咳,列缺通任脉,与任脉生理、病理相关的病证取列缺均具有较好的临床疗效[27]。韩睿等[28]认为肺部切除术病因正如《证治准绳》中“不因气动而病生于外,外受有形之物所伤”,手术使有形之“血肉筋骨受病”,又损无形之气精,进一步耗损人体气血阴阳,实为《医学入门·破伤》所述“其实乃气血俱虚也”。

本研究发现,对于出现慢性咳嗽的肺部手术后患者在西药治疗的基础上,给予施行针刺肺经腧穴(太渊、列缺)治疗,能够显著改善患者的咳嗽症状,提高患者的临床疗效。但其具体作用机制尚需进一步研究。