穴位埋线治疗便秘型肠易激综合征的疗效观察及对血清SP含量的影响

陈盼碧,侯天仙,陈艺,金灵敏,况莎莎,杨孝芳

(1.贵州中医药大学,贵阳 550025;2.湖南省怀化市妇幼保健院,怀化 418000;3.遵义医科大学附属医院,遵义 563000;4.重庆市涪陵区人民医院,重庆 408000)

便秘型肠易激综合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome,IBS-C)是临床表现为腹痛或腹胀等腹部不适,而无任何器质性异常且伴便秘和排便习惯的改变的胃肠病[1]。世界范围内IBS的患病率约占11%[2],在中国IBS 发病率约占为10%[3],而便秘型IBS 患病率逐年增加,且女性患者所占比例更大[4-5]。长期IBS-C 患者易增加心脑血管等疾病发生的风险[6-7],产生焦虑抑郁等心理情绪障碍[8-9],对患者生活、工作等方面产生极大的影响,加重了患者的经济负担[10]。目前临床治疗IBS-C 常以促胃肠动力药、泻剂为主,但长期服用易产生耐药性。最新Meta 分析[11]表明穴位埋线治疗IBS-C 疗效确切,但其机制如何未见报道。血清P 物质(substance P,SP)作为IBS-C致痛的关键物质之一[12],与IBS-C 的发病密切相关。本研究主要观察穴位埋线治疗后IBS-C 患者临床疗效、生活质量、情绪的改善情况以及血清中SP 含量的变化,以期为穴位埋线治疗IBS-C 提供客观的临床试验依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

43 例 IBS-C 患者均来自于 2019年 1月至2021年12月就诊于贵州中医药大学第二附属医院的患者,随机分为观察组(22 例)和对照组(21 例)。对照组1 例患者在试验期间因自行服用中药治疗,故退出试验。最终纳入观察组22 例,对照组20 例。观察组中男3 例,女19 例;平均年龄(33±13)岁;平均病程(23.27±24.70)个月。对照组中男8 例,女12 例;平均年龄(33±12)岁;平均病程(24.14±21.31)个月。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。研究通过贵州中医院大学第二附属医院伦理委员会批准(伦理号2018077)。

1.2 诊断标准

参照《中医内科学》[13]便秘诊断要点。排便次数减少,排便周期延长,或粪质坚硬,便下困难,或排便无力,出而不畅。常伴腹胀、腹痛、夜寐不安、心烦等症。

1.3 纳入标准

符合罗马Ⅳ IBS-C 诊断标准[14];符合中医诊断标准[1];焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[15]评分为50～59 分;年龄18～65 周岁;肠镜检查下没有发现器质性病变;签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并其他严重心、肾、肝、脑、肿瘤及血液系统等疾病者;目前正服用抗焦虑药物的严重焦虑者;羊肠线过敏或对穴位埋线不耐受者;妊娠或哺乳期者;1 周内有采取任何治疗措施治疗IBS-C 者;正参与其他临床试验者。

1.5 剔除与脱落标准

不按研究方案参与治疗者;自行服用影响本研究药物者;治疗中自行退出者;没有按要求完成治疗者。

2 治疗方法

2.1 观察组

穴位取天枢、大肠俞、上巨虚、足三里、太冲及中脘,进行穴位埋线法操作[16],患者取合适体位,腧穴常规消毒,操作者将羊肠线剪成0.8～1 cm 长(其中太冲穴剪成约0.5 cm 长)的线段,0.30 mm×50 mm 一次性无菌针灸针剪掉针尖备用,用镊子将羊肠线置入0.70 mm×32 mm 一次性无菌注射针的针尖前端,针灸针从注射针尾部穿入;右手持准备好的埋线针具,快速刺入穴位,稍作提插,待气至,然后边推针芯,边退针管,将羊肠线埋入穴位;出针后,再次消毒,并用干棉球按压针孔15～30 s,以防出血,并嘱患者24 h 内不要洗澡。1 周治疗1 次,共治疗4 周。

2.2 对照组

选取枸橼酸莫沙必利分散片(成都康弘药业集团股份有限公司,国家食品药品监督管理局标准YBHO6252009;生产批号20181220;规格5 mg×12 片/盒),餐前半小时口服,每次5 mg。每日3 次,共服用4 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 肠易激综合征症状严重程度量表(IBS symptom severity scale,IBS-SSS)[17]评分

为主要疗效评价指标。进行腹痛程度、腹痛频次、腹胀程度、排便满意度及肠道症状对生活的困扰5 个方面的测评,每个方面最高积分100 分。总评分为5 个方面积分总和,分为4 级,Ⅰ级为健康人(0～75 分)、Ⅱ级为轻度(76～175 分)、Ⅲ级为中度(176～300 分)、Ⅳ级为重度＞300 分。分数越高患者病情越重。分别于治疗前、治疗后(治疗4 周后)及随访(治疗结束后1 个月)进行评价。

3.1.2 肠易激综合征生活质量量表(irritable bowel syndrome quality of life,IBS-QOL)[18]评分

IBS-QOL 有34 个项目,每个项目有5 个级别,即无症状(5 分)、轻度(4 分)、中度(3 分)、偏重(2 分)、严重(1 分),此34 个项目又可分8 个维度。总评分为各个维度总分,通过换算成百分制,分数＝[(原始分－最低可能分)/可能分范围]×100。患者分数与生活质量成正相关。分别于治疗前、治疗后及随访进行评价。

3.1.3 SAS[19]评分

采用SAS 判断患者自我感觉是否属于焦虑,标准分＝1.25×评分(取整数)。50～59 分为轻度焦虑,60～69 分为中度焦虑,70 分及以上为重度焦虑。分别于治疗前、治疗后及随访进行评价。

3.1.4 血清SP

分别采集治疗前1 d、治疗后1 d 5 mL 肘静脉血后,离心,将上清液保存在-80 ℃冰箱,运用酶联免疫吸附测定法检测治疗前后血清SP 的含量,具体操作步骤按照试剂盒说明书进行,试剂盒由深圳子科生物技术有限公司生产,生产批号为20191201。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[20]进行评定。根据IBS-SSS 评分,参照尼莫地平法,疗效指数＝[(治疗前分数－治疗后分数)/治疗前分数]×100%。

临床痊愈:疗效指数≥95%。

显效:疗效指数≥70%且＜95%。

有效:疗效指数≥30%且＜70%。

无效:疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用两因素重复测量方差分析,时间点主效应方差分析结果提示差异有统计学意义,则进行Bonferrni 两两校正分析,分组主效应提示差异有统计学意义,则进行两独立样本t检验分析;组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用卡方检验,等级资料比较采用非参数检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后及随访期IBS-SSS 评分比较

组间比较腹痛不适差异有统计学意义(P＜0.05),时间点比较差异均有统计学意义(P＜0.05),腹痛不适、大便满意程度、总评分交互作用比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后及随访期IBS-SSS各项评分与总评分较治疗前降低(P＜0.05),随访期IBS- SSS 各项评分与总评分较治疗后升高(P＜0.05)。对照组治疗后IBS-SSS 各项评分与总评分较治疗前降低(P＜0.05),随访期IBS-SSS 各项评分与总分较治疗后升高(P＜0.05)。观察组治疗后和随访期腹痛不适评分低于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后及随访期lBS-SSS 评分比较(±s)单位:分

表1 两组治疗前后及随访期lBS-SSS 评分比较(±s)单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与同组治疗后比较2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05。

组别 例数 时间 腹痛不适 腹痛频次 腹胀不适程度治疗前 70.91±11.92 68.19±13.33 69.10±11.92观察组 22治疗后 30.90±13.421)3) 36.36±13.291) 35.40±13.711)随访期 51.82±10.061)2)3) 62.73±15.491)2) 63.64±14.651)2)治疗前 71.00±12.10 69.00±12.10 68.00±15.10对照组 20治疗后 40.50±14.681) 45.00±11.001) 36.00±17.891)随访期 66.00±11.422) 67.00±11.742) 64.00±15.362)组别 例数 时间 大便满意度 肠道症状对生活的困扰 总评分治疗前 66.36±12.93 65.45±14.05 340.00±27.60观察组 22治疗后 36.36±15.901) 43.63±18.141) 182.73±49.501)随访期 54.55±9.121)2) 55.45±13.711)2) 288.18±28.051)2)治疗前 63.00±11.74 64.00±13.92 335.00±27.43对照组 20治疗后 37.00±17.501) 46.00±13.141) 204.50±38.731)随访期 62.00±12.812) 62.00±12.812) 321.00±25.532)

3.4.2 两组治疗前后及随访期IBS-QOL 总评分比较

组间比较、时间点比较、交互作用差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后及随访期IBS-QOL 总评分高于治疗前,两组随访期IBS-QOL 评分低于治疗后,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后及随访期IBS-QOL 评分高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后及随访期lBS-QOL 总评分比较(±s)单位:分

表2 两组治疗前后及随访期lBS-QOL 总评分比较(±s)单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与同组治疗后比较2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 随访期观察组 22 69.97±2.34 82.27±2.441)3) 79.00±2.031)2)3)对照组 20 69.15±1.67 79.88±3.331) 76.05±2.461)2)

3.4.3 两组治疗前后及随访期SAS 评分比较

组间比较、时间点比较、交互作用差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后及随访期SAS 评分均降低(P＜0.05),随访期SAS 评分高于治疗后(P＜0.05);对照组治疗后SAS 评分低于治疗前(P＜0.05),随访期SAS 评分高于治疗后(P＜0.05)。观察组治疗后及随访期SAS 评分均低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后及随访期SAS 评分比较(±s)单位:分

表3 两组治疗前后及随访期SAS 评分比较(±s)单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与同组治疗后比较2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 随访期观察组 22 53.77±2.83 51.64±2.541)3) 52.59±2.861)2)3)对照组 20 54.95±2.01 53.45±2.861) 54.55±1.672)

3.4.4 两组治疗前后血清SP 含量比较

两组治疗后血清SP 含量均降低(P＜0.05);观察组血清SP 含量低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清SP 含量比较(±s)单位:pg·mL-1

表4 两组治疗前后血清SP 含量比较(±s)单位:pg·mL-1

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较1)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 22 93.81±3.37 66.22±2.061)对照组 20 93.43±2.12 68.37±3.621)2)

3.4.5 两组临床疗效比较

观察组临床疗效高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 单位:例

4 讨论

中医学认为饮食不节、外感六淫、情志紊乱等均与IBS 的发病有关,其病位主要在大肠,与肝脾胃密切相关[21-22]。中医学认为大肠主津,传化糟粕,若大肠传导功能失司,则糟粕内停而出现便秘,便秘日久,耗伤气血精液,肠道失去濡润,便秘加重,不通则痛,继而发为腹痛。脾升胃降,升清降浊,如《景岳全书·饮食》中“胃司受纳,脾司运化,一纳一运,一升一降”,则水谷精微正常输布,气血得生,肠腑得润,糟粕得出,若脾胃功能受损,则可发生腹胀、便秘等症。肝主疏泄,主全身气机,肝气郁结,疏泄失常,则腑气不通,故见便秘、腹痛等。故IBS-C 的基本病机可概括为大肠传导失司,肝脾不调。

穴位埋线疗法尤擅于治疗慢性及顽固性疾病[23],研究[24-26]发现其可以改善功能性便秘患者的排便次数及生活质量等。本研究选穴为天枢、大肠俞、上巨虚、足三里、中脘和太冲,该配伍中穴位均是针灸治疗IBS频率较高的穴位[27-28]。其中天枢为足阳明胃经穴、大肠募穴,有疏肠止痛之功,其所处神经节段为T10,与大肠相联系。大肠俞为大肠背俞穴,其神经节段为L3与大肠的神经节段(T10～L3以及骶丛部位)交叉,与天枢相配为俞募配穴,可治疗大肠腑病。上巨虚为足阳明胃经穴,大肠的下合穴,上巨虚与天枢又属“合募”配穴,加强了通调肠腑的功效。足三里是足阳明胃经合穴,胃的下合穴,对治疗胃肠疾病疗效较好。中脘为任脉穴位,胃的募穴及腑会穴,对一切腑病皆有效,有调理中焦、和中化滞的效果。太冲为肝之原穴,可舒畅人体气机。诸穴合用,可达理气止痛、通调肠腑、疏肝健脾之效。莫沙必利可促进胃排空功能而改善患者的腹痛、腹胀等症状,并可改善肠道动力从而促进排便[29],故选取其为对照组。

研究结果表明,从临床症状上来看,与治疗前比较,治疗后两组IBS-SSS 评分均明显降低,随访期两组评分都有所下降,但观察组仍明显低于治疗前,对照组接近治疗前;两组治疗后及随访期比较,观察组患者腹痛不适方面的改善比对照组更好;说明两种治疗方法均有疗效,但穴位埋线法具有后效应,且在改善腹痛方面效果更好。已有研究证实穴位埋线法具有镇痛效应[30],且穴位埋线吸收时间长[22],使得刺激持久,故改善腹痛及疗效得以维持方面效果更佳。从生活质量上来看,与治疗前比较,治疗后两组IBS-QOL 评分均明显升高,随访期两组评分仍高于治疗前;两组间治疗后及随访期观察组评分均高于对照组;说明两种治疗方法均可改善生活质量,但穴位埋线在改善整体生活质量方面更好。从焦虑情况上看,与治疗前比较,治疗后两组SAS 评分均降低,随访期观察组评分仍低于治疗前,而对照组评分恢复至治疗前;治疗后及随访期观察组评分均低于对照组;说明两种治疗方法均可改善焦虑情况,但穴位埋线的疗效更好且具有后效应。穴位埋线在治疗时选取太冲以畅达情志,舒畅肝气,患者症状除,气自消,解决临床症状的同时有畅达心情之效,故在改善患者生活质量及焦虑状况方面疗效更持久。该结果与已有研究[31]相类似。基于以上指标改善情况,所以观察组临床疗效优于对照组。

现代研究表明IBS 发病因素与精神压力、遗传、感染、饮食等有关系[32],内脏高敏性是引起IBS 腹痛的重要生理病理基础[33-35]。而SP 广泛分布于中枢神经系统及周围神经系统,中枢神经系统中,SP 则主要存在于无髓的C 类纤维和有髓的A-δ中,周围神经系统中,SP 主要随背根传入纤维转运至背角最背部第1 层和第2 层的神经末梢、周围神经纤维和游离神经末梢,作为一种诱导神经源炎症的物质传递痛觉[36]。IBS 患者肠黏膜敏感性增强可释放大量SP 物质,将肠道疼痛信息传递至中枢神经,导致患者产生腹痛等症状的出现[33],故SP 与IBS-C 发病有着密不可分的关系。有研究[37]表明,穴位埋线法可影响各类神经递质如SP、5-羟色胺等,从而起到改善胃肠道功能的作用。本研究结果表明,治疗后IBS-C 患者SP 含量降低。可推测穴位埋线法可缓解IBS-C 患者临床症状,尤其对于腹痛效应明显,其机制可能与患者血清SP 含量下降、有效降低内脏高敏性有关。

综上,穴位埋线法治疗IBS-C 治疗次数少,可减少患者往返于医院的次数,间接减轻了患者的医疗费用,最重要的是相较于西药治疗,穴位埋线法的临床疗效更稳定和持久,在改善腹痛和生活质量方面远期疗效更好。