水胶体透明贴在阿扎胞苷皮下注射部位管理中的应用

王 妹,张风琴,吴 伟,刘卫权,张美娇,李雪萍

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

阿扎胞苷是一种DNA-甲基转移酶抑制剂,为胞苷的5-氮杂类似物,于2018年在国内批准上市,是治疗高危型骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病的一线治疗药物[1-2]。皮下注射是其主要给药途径,在已知非血液学不良反应中阿扎胞苷注射引起局部皮肤红斑、硬结、疼痛不良反应发生率高,发生率在34.9%～42.9%。注射部位皮肤不良反应不仅造成患者的不适和痛苦,严重者还会因此停止用药,中断治疗,使患者病情面临恶化风险。因此,如何减少阿扎胞苷注射部位不良反应、增强患者舒适度,逐渐受到临床护理人员的重视。水胶体透明贴是由人造橡胶与亲水性强的羧甲基纤维钠制成的一种具有保湿功能的水胶体敷料,在临床中广泛应用于各种原因引起的静脉炎和创面、浅表烧伤及手术后伤口中,能够降低局部皮肤静脉炎、淤血、疼痛的发生率[3]。本研究应用水胶体透明贴对阿扎胞苷皮下注射部位进行管理,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取某三甲医院血液科2021年1月1日～7月31日住院接受阿扎胞苷皮下注射治疗的患者80例作为研究对象。纳入标准:①知情同意,自愿参与本研究者;②诊断明确者;③接受阿扎胞苷皮下注射治疗且病情稳定的患者;④神志清楚,可配合交流者;⑤年龄≥18岁者。排除标准:①患皮肤病及腹部皮肤有过敏、水肿、破损、瘢痕、硬结的患者;②腹部同时注射胰岛素或其他药物者;③因病情原因中途退出研究者;④未完成1个周期阿扎胞苷注射治疗者。将2021年1月1日～3月31日收治的患者40例(皮下注射阿扎胞苷668针)作为对照组,男13例(32.5%)、女27例(67.5%),年龄29～57(57.48±10.95)岁;受教育程度:高中及以下31例(77.5%),大专及以上9例(22.5%);体质量指数16.2～33.1(24.61±4.12);皮脂厚度0.5～4.0(1.91±0.91)cm;治疗时间:5 d 7例(17.5%),7 d 33例(82.5%);每日注射针数:2针20例(50.0%),3针20例(50.0%);每针剂量:50 mg 20例(50.0%),>50 mg 20例(50.0%);治疗周期:首次12例(30.0%),其他28例(70.0%)。将2021年4月1日～7月31日收治的患者40例作为观察组(皮下注射阿扎胞苷722针),男21例(52.5%)、女19例(47.5%),年龄29～75(57.10±11.92)岁;受教育程度:高中及以下32例(80.0%),大专及以上8例(20.0%);体质量指数16.6～31.1(23.74±3.57);皮脂厚度0.7～2.8(1.62±0.45)cm;治疗时间:5 d 5例(12.5%),7 d 35例(87.5%);每日注射针数:2针16例(40.0%),3针24例(60.0%);每针剂量:50 mg 16例(40.0%),>50 mg 24例(60.0%);治疗周期:首次19例(47.5%),其他21例(52.5%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 阿扎胞苷注射液与水胶体透明贴管理要求 ①患者均使用注射用阿扎胞苷注射液。②操作方法均严格按照化疗药物配置要求和配置方法。③注射部位为腹部。④注射护士资质,在注射前对注射护士进行同质化培训。⑤水胶体透明贴均使用德湿可水胶体透明贴。

1.2.2 调查工具 研究小组开会讨论并进行头脑风暴,根据阿扎胞苷药物性质、注射要求及方法设计阿扎胞苷注射不良反应查检表。查检表以问卷星调查方法收集患者的基本信息,根据患者应用阿扎胞苷的实际天数进行连续性评价。查检表包括以下2个部分:①一般情况:包括性别、年龄、受教育程度、体质量指数、腹部皮脂厚度;药物使用情况包括治疗方案、每针剂量、治疗时间。②皮肤不良反应发生情况:包括注射部位、发生时间、发生部位、皮下红斑个数、硬结个数、疼痛评分情况。

1.2.3 资料收集方法 研究开始前,小组成员开会讨论,小组负责人向小组成员说明研究目的及研究中应用方法。小组负责人组织小组成员每天记录患者皮下注射阿扎胞苷后皮肤不良反应情况,落实研究进度,并及时解决研究中出现问题。问卷回收以后,及时检查,查看问卷各项基本内容是否记录完全,治疗周期是否收集完整。对于周期未收集完全者,视为无效问卷。

1.2.4 干预方法 对照组采用常规方法皮下注射阿扎胞苷,注射结束后常规按压至不出血为止。观察组阿扎胞苷注射后应用水胶体透明贴对注射部位进行注射点覆盖。将10 cm×10 cm德湿可水胶体透明贴均匀分为4个5 cm×5 cm的正方形备用。每次注射结束1 h后将水胶体透明贴以穿刺点为中心以无张力手法粘贴覆盖注射部位,并在水胶体透明贴上用记号笔标注注射日期。3 d后按照水胶体透明贴覆盖注射部位的时间顺序以“0°”或“180°”去除透明贴,下一次阿扎胞苷的注射点可沿水胶体透明贴边缘进行注射。在此研究中阿扎胞苷注射均选择腹部皮下注射,注射范围上起自左右肋骨下1 cm,下至耻骨联合上1 cm,脐周2.5 cm以外的双侧胁腹部[4]。参照胰岛素腹部轮换定位方法并将胰岛素定位卡模型进行升级和优化,孔洞扩大到直径5 cm,标注先后顺序。将腹部按表盘式轮换(以肚脐为中心按表盘式将腹部分为12个象限,每日规律轮换注射部位[5])并覆盖水胶体透明贴。每次注射后穿刺点按压5 min,压力度以进针处皮肤略下陷为准,一般按压深度<1 cm[6]。当血小板(PLT)<20×109/L适当延长按压时间直至不出血为止。

1.3 评价指标 ①皮肤不良反应发生情况:比较两组红斑、硬结发生情况。②疼痛情况:采用疼痛数字评分法(NRS)记录患者疼痛情况,0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～7分为中度疼痛、8～10分为重度疼痛,持续评估患者注射24 h后疼痛情况。通过触摸患者腹部穿刺点皮肤,评估患者疼痛情况。

1.5 质量控制 严格按照研究设置的纳入标准和排除标准选取研究对象;小组成员负责问卷的调查与回收;护理人员在注射阿扎胞苷前均进行同质化培训;统一阿扎胞苷及水胶体透明贴品牌;研究开始前对所有研究者进行培训,包括使用相同引导语,培训皮脂仪腹部皮下脂肪厚度测量方法、问卷星录入方法;问卷专人保管,与研究无关人员不得查阅;问卷所有信息收入齐全,信息不全视为无效问卷。

2 结果

2.1 两组皮肤不良反应发生情况比较 见表1。

表1 两组皮肤不良反应发生情况比较

2.2 两组注射24 h后局部皮肤疼痛情况比较 见表2

表2 两组注射24 h后局部皮肤疼痛情况比较

3 讨论

3.1 应用水胶体透明贴可降低阿扎胞苷注射部位红斑、硬结发生率 本研究结果显示,观察组皮肤不良反应发生率低于对照组(P<0.01,P<0.05)。阿扎胞苷是细胞毒性药物,注射部位皮肤不良反应发生率高[7]。有研究显示,阿扎胞苷主要皮肤不良反应为红斑、硬结、疼痛,严重者注射部位皮肤出现大疱,甚至是皮肤破溃。阿扎胞苷作为皮下注射化疗药物有其特殊性,首先阿扎胞苷为冻干粉剂,注射用水溶解后药液为白色混悬剂,局部皮肤刺激性强,其次每针剂量多,成人每天使用剂量为100～150 mg,溶解后药量为4～6 ml,每针注射剂量多为2～3 ml需要皮下注射至2～3个部位,再次阿扎胞苷需长期使用,每个周期需连续使用7 d,每4～6周为1个周期[8]。很多患者使用周期在1年以上。查阅文献可知,漆宁[9]提出用地塞米松联合喜辽妥对注射部位进行湿敷来预防阿扎胞苷皮下注射部位不良反应,谢燕芬等[10]提出天柏黄金散用于阿扎胞苷注射部位湿敷,都取得一定效果。此外,局部应用土豆片、硫酸镁湿敷,也有一定效果,但是湿敷粘贴不牢固,不利于患者活动,注射部位伤口开放,容易引起感染。暂时没有文章提到水胶体透明贴应用于阿扎胞苷注射部位皮肤。水胶体透明贴主要成分为强亲水性的羧甲基纤维素和人造橡胶,临床中常用于静脉炎及压力性损伤治疗中。水胶体透明贴防水透气性好,覆盖注射部位局部形成密闭湿性环境,隔离细菌,起到保护穿刺点的作用,促进皮肤释放巨噬细胞和白介素,促进局部血液循环,减少患者红斑、硬结、疼痛等皮肤不良反应的发生[3]。其次粘贴牢固,便于患者活动。透明度高,便于护士观察患者皮肤情况,而且水胶体透明贴不易粘连,不会对患者皮肤造成二次伤害。

3.2 应用水胶体透明贴可降低阿扎胞苷注射部位疼痛发生率 本研究结果显示,观察组注射24 h后局部皮肤疼痛强度弱于对照组(P<0.01)。阿扎胞苷细胞为毒性药物,皮下注射给药易引起患者注射部位疼痛[8]。有研究显示,注射疼痛是由针刺引起的机械伤,损伤了位于皮肤和组织中的神经纤维末端,有部分患者会因为注射疼痛恐惧、逃避,中断治疗,甚至会引起医患矛盾[11]。此外,疼痛还会引起患者产生焦虑、抑郁情绪,影响患者生活质量及活动。有研究显示,部分患者缺乏对疼痛的认知及主动要求镇痛治疗的能力[12]。水胶体透明贴常应用于静脉炎治疗中,能够减轻患者注射部位疼痛情况。应用水胶体透明贴后患者疼痛减轻,能够提高其舒适度及满意度,减少医患矛盾的发生,提高患者生活质量。

3.3 应用水胶体透明贴可以规范皮下注射部位的轮换 皮下出血和硬结是皮下注射常见不良反应,注射部位的正确轮换是有效的预防方法。阿扎胞苷药物使用说明书要求新注射部位应当距离旧注射部位至少2.5 cm。而在实际临床操作中很难做到规范。首先传统皮下注射时护士根据自身经验或是通过触摸、询问判断穿刺点,其次临床护理人员轮班,无法做到专人注射,很容易造成重复穿刺或穿刺点间隔太近,从而达不到穿刺点间隔≥2.5 cm的要求,这样一来使局部红斑、硬结增加,疼痛加剧,导致患者痛苦,甚至造成药液浪费。此外局部瘀斑的形成会造成患者自我形象紊乱,降低患者对医护人员的信任感及用药依从性[13]。应用水胶体透明贴将其平均分为4等份,每份均为5 cm×5 cm,以注射点为中心给予覆盖,记录注射日期,在满足对阿扎胞苷穿刺点要求的同时,方便进行部位轮换。患者不良反应减轻,满意度提高,并且使用简便,有效减轻了护士的工作负荷,提高了工作效率[14]。

本研究通过应用水胶体透明贴对阿扎胞苷注射部位皮肤进行管理,降低了患者注射部位红斑、硬结、疼痛的发生率。此外,水胶体透明贴规范了注射部位皮肤轮转及使用情况。通过以上两点的改善,提高了患者生活质量,减轻患者痛苦,值得临床推广。由于样本量和收集资料局限,本研究还有待观察数据的进一步完善,以进行更深入的分析探讨。