精神专科互联网医院的设计与实现

杨敬本 孙思伟 贺勇 迟锐

[摘要] 运用软件工程生命周期思想，基于业务需求分析进行系统功能、总体架构、网络架构等设计，形成设计方案并建设精神专科互联网医院平台。基于实体医疗资源拓展线上诊疗服务，为精神卫生服务工作提供新渠道，优化就诊流程，提高医院服务质量和管理水平。精神科互联网医院建设符合医疗卫生体系发展的需求，其广泛应用需要医保、药品管理等相关政策的支持。

[关键词] 互联网医院；精神专科医院；互联网医疗；信息系统架构

[中图分类号] R319    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.022

精神卫生是影响经济社会发展的公共卫生问题和民生问题，目前我国精神卫生服务资源短缺且分布不均，优质资源主要集中在三级医院，基层医疗机构无法满足人民群众的精神心理健康需求，这是制约精神卫生工作发展的难题[1]。《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[2]鼓励医疗机构运用互联网优化服务，发展互联网医院，拓展业务范围和服务半径。《互联网医院管理办法（试行）》[3]等3个文件制定了互联网诊疗的准入制度、执业规则和监督管理。《关于加强和完善精神专科医疗服务意见》[4]提出丰富精神专科医疗服务技术手段，推进“互联网+”、远程医疗等信息化服务模式，引导优质医疗资源下沉，便捷患者就医，提升医疗服务整体效率。在国家政策的引导规范下，互联网诊疗发展和互联网医院建设愈加快速和规范，为精神卫生工作的创新发展提供了新渠道。

本研究以精神专科互联网医院建设实践为例，分析精神科互联网医院建设重点和难点，运用软件工程生命周期思想，基于业务需求分析进行总体设计，从系统架构、网络架构和信息安全来论述设计方案，并讨论问题，以期为今后精神卫生工作发展提供借鉴。

1  需求分析

1.1  精神专科应用需求

首先，互联网诊疗可以通过更普及快捷的渠道提供精神卫生预防性服务，例如心理健康教育和心理咨询辅导，增强公众的精神卫生知识和技能。其次，精神心理疾病有慢性高复发性，诊断以精神检查为主、心理测查为辅，诊疗手段以医患交谈为主，疗程相对较长，适合互联网诊疗模式[5]；同时要多进行药物和心理联合治疗，需要在精神科医生与心理咨询师之间建立有效连接。再次，互联网诊疗有助于精神心理疾病患者居家慢病管理，医生及时了解出院患者情况，并完善康复计划，降低复发率。此外，我国社会当前对精神心理疾病存在偏见，互联网诊疗的隐私性有利于打破患者及家属对病情和就诊的心理壁垒。

1.2  信息安全需求

互联网具有开放性、虚拟性的特点，同时互联网医院需要实现不同机构间信息互联互通，使得就诊者个人及医疗信息集中且易获取[6]。如果数据被窃取、滥用、传播，会带来不可弥补的损失，甚至产生严重的法律后果。因此既要保障互联网诊疗服务的敏捷性和持续性，又要保证数据的安全性和保密性，需要从多角度、多层次进行信息安全防护[7]。

1.3  质量监管需求

落实《医疗质量管理办法》，加强精神心理疾病医疗质量管控，精神科互联网医院质量管理纳入医院统一的医疗质量控制体系，实施医生准入、合理用药、病历质控、费用监管、不良事件等统一管理，结合线上诊疗特点识别互联网医疗工作风险，把握质量控制重点，完善评价、考核与持续改进体系[8]。实体医院和互联网医院统一与北京市医疗服务与执业监管平台对接，开展相关数据信息的收集、分析和反馈，提高精神医疗服务同质化水平。

2  建设方案

2.1  业务流程分析

精神科互联网医院业务流程为诊前、诊中、诊后全流程闭环管理服务模型，主要流程如图1。

2.1.1  患者端  患者端用户注册账号并登录后可绑定就诊人，需要进行人脸识别验证，并完善就诊人精神病史、过敏史等信息，家属等可以对有需要的就诊人进行伴诊，尤其是获取用药和饮食上的指导。就诊人可以填答在线量表进行初步自我评估，提供诊前参考，如个性评估量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表等[9]；进而预约线下就诊、在线复诊、心理咨询等服务。

在线复诊服务只对90d内在所选医生执业科室线下就诊过的复诊患者，提供成人精神科部分疾病的在线复诊，系统自动审核复诊预约。预约在线复诊时需要确定本次就诊是否代诊、伴诊或本人复诊，并填写调查问卷，内容包括服药经过、不良反应、治疗效果、睡眠质量等通用问题，以提高沟通效率。问诊后就诊人可以对服务做出诊疗评价，对于电子处方，可选择药品配送或自提取药。

2.1.2  医生端  精神科医生提供专家咨询和在线复诊服务，心理咨询师提供心理咨询和治疗服务。对于在线复诊，医生接诊后与就诊人进行图文或音视频交流，做精神检查、风险评估，结合病情和既往病历等制定下一步诊疗方案，包括药物治疗、心理治疗等，开立医嘱处方并完成复诊病历。对于病情不稳定、药物治疗不能耐受、存在危险行为等潜在风险的患者，应做进一步风险评估，建议线下就诊，进行必要的检验检查。

全流程检测处方合理性，医生和药师采用数字证书、电子签章等进行身份认证，接入合理用药前置审方，建议药物不超過1个月用量。医生将处方认证（certificate authority，CA）签章后提交线上药房，药师审核处方并附加CA签章与时间戳，最终将有效处方推送至患者端支付。

2.2  总体架构设计

根据精神科互联网医院建设目标、业务需求和项目范围，以及与外部业务系统的关系进行整体规划，采用面向服务架构（service oriented architecture，SOA）、基于服务总线（enterprise service bus，ESB）设计平台总体架构[10]。采用3层技术架构，包括应用层、业务服务层、接口数据层（图2）。1）应用层：由互联网服务渠道和入口构成，不同的人机交互界面，面向不同的用户。2）业务服务层：以Web服务方式提供统一的账户管理、用户认证、支付结算、消息推送等平台无关性的支撑服务，实现精神卫生业务领域具体的功能模块，并进行服务管理與调度。3）接口数据层：基于院内现有数据中心建立精神科互联网医院数据中心，实现诊疗数据本地化存储。通过集成平台一次发送消息多系统订阅与数据抽取（extract transform and load，ETL）相结合的方式，将互联网医院、HIS、EMR等业务数据汇集在数据中心，保证时效性和一致性。实现平台与医院内外各系统和设备的接口，如上级监管平台、支付通道等，同时控制并发流量请求，对各渠道请求数进行管控。

2.3  网络架构设计

精神科互联网医院网络架构平台服务和数据库均采用本地化部署，保证医疗数据及程序安全（图3）。整体部署分为外网区和内网区，其中外网区为隔离区（demilitarized zone，DMZ）。外网区两台应用服务器互相代理访问，对外提供接口和服务，依赖的第三方服务包括即时通讯、音视频通信、银联支付等。服务器负载均衡采用Nginx+Keepalived双机主主模式；数据库服务为MySQL，采用主从双机热备部署方式，实现数据实时备份、读写分离；Redis缓存服务采用Cluster集群部署方式，使数据分区，去中心化配置。院内数据访问控制前置服务和监管平台业务服务部署在内网应用服务器，提供内网访问接口，通过卫生专线对接互联网医院监管平台。

2.4  信息安全建设

建设精神科医疗信息安全体系，从管理制度、技术策略、安全服务三方面构建综合安全防护能力[11]。

2.4.1  安全管理制度  成立互联网医院安全管理小组，设置专职安全管理员，加强相关人员的隐私保护意识和自我约束能力，定期进行安全维护和应急技能培训。制定信息安全工作总体方针策略，形成完整的互联网医院安全管理制度，包括数据保密、数据备份、诊疗数据提取与应用、用户权限管理和定期排查制度、网络安全应急预案等。

2.4.2  安全技术策略  网络安全防护：基于网络架构，通过划分子网、网段、虚拟局域网（virtual local area network，VLAN）划清网络边界，规划访问路径。在网络边界部署防火墙、网闸等，边界网络设备配置并启用访问控制列表（access control lists，ACL），边界防火墙追加授信IP验证。在网络出口部署分布式拒绝服务攻击系统清洗攻击流量，部署入侵防御系统检测恶意攻击行为，部署态势感知系统防护高级持续性威胁攻击。对应用系统日志、数据库日志、操作系统日志、网络安全防护日志等进行审计。

数据安全保障：数据采集主要采用数字检验、数据标签等校验合法性、真实性。数据传输使用超文体传送协议（hypertext transfer protocol secure，HTTPS）安全协议加密、请求参数签名，请求中使用Token机制保证当前用户的在线唯一性和登陆有效性。通过数据集多维度备份、双活、容灾等确保数据存储安全，通过用户权限定义和合法权检查确保合法用户访问数据。使用高级加密标准，（advanced encryption standard，AES）加密策略保护患者隐私数据，并对重点隐私数据进行隔离。

2.4.3  安全服务  互联网医院信息安全建设是一个动态持续的过程，需要委托专业安全厂商进行网络安全等级保护测评。开展风险评估和安全加固服务，从管理、制度、物理安全、人员安全、第三方安全等方面评估分析，并对网络、系统、数据库、管理策略等进行安全控制，及时处理安全风险问题[12]。

3  应用效果

笔者医院精神科互联网医院运营以来，支持预约挂号、在线支付、在线心理评估、心理咨询治疗，提供成人精神科、睡眠医学科、神经内科等专家咨询和在线复诊服务，实行预约制，并实现药品配送服务。截至2023年8月，微信服务号关注人数    59.2万、注册就诊人30.6万，微信小程序注册就诊人12.3万；平均月度微信预约挂号15 167人次，外省占比68.5%；平均月度在线复诊3173人次，心理咨询623人次，外省占比63.1%。线上线下一体化业务、运营、服务模式初步建立，并将持续建设完善，互联网诊疗模式为医院发展带来多方面的促进作用。

通过建设精神科互联网医院，落实推进分级诊疗，与不同层级的精神专科医院、综合医院及社区卫生服务中心建立技术协作联盟，促进了优质医疗资源均衡布局，加强精神专科服务体系建设、提升精神专科服务能力、推动医疗服务高质量发展。互联网医院建设使医疗资源得到整合放大，提升了运营效率和服务等级，通过医疗质量管控，进一步优化医疗资源配置，提升了医院管理能力和水平。建立精神专科一体化诊治模式，提供一站式服务，互联网医院拓展了诊疗途径，优化就诊流程，减少人群集聚，有效缓解医患矛盾。利用互联网医院开展随访管理，提高了随访工作效率，提升了医疗数据的连续性，形成服务闭环。利用互联网的传播优势，充分发挥精神专科的教育科普资源，建立了专业、正规的精神心理健康科普渠道。通过科普文章、线上课堂、线上义诊等，传播正确的健康知识，提升公众认可度和医院品牌影响力。患者就诊后可对诊疗服务进行评价，服务管理部门进行统计分析并发现问题，及时采取措施优化服务质量和效率。

4  讨论

互联网医院在医疗卫生服务体系、医院运营管理、医生工作模式等方面产生越来越重要的影响，其建设是一个循序渐进的过程，并且政策关联性较强，存在医保支付政策细则不足、监管体系不完善等问题[13]。互联网诊疗有其局限性，目前在线问诊仅限于复诊患者。精神心理疾病患者病史的采集较为复杂，线上很难核实病史资料的真实性和准确性。在线问诊对网络条件要求高，尤其是精神心理诊疗，医生需要获取就诊者的语言、情绪以及表情反应，并及时给予干预处理；而当前我国网络建设并不均衡，部分精神障碍患者往往缺乏使用互联网的条件。因此互联网诊疗不能完全取代线下就诊，病情稳定的患者也应定期線下复查，保证诊疗安全性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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[2] 国务院办公厅. 关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见[EB/OL]. （2018-04-25） [2023-08-30]. https：//www. gov.cn/zhengce/2018-04/28/content_5286786.html.

[3] 国家卫生健康委员会， 国家中医药管理局. 关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知[EB/OL]. （2023-01-30） [2023-09-15]. http：//www.nhc.gov.cn/yzy gj/s3594q/201809/c6c9dab0b00c4902a5e0561bbf0581f1.shtml.

[4] 国家卫生健康委员会. 关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知[EB/OL]. （2020-10-21）. [2023-09-15]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/202010/807eb9f57e164abebb866103fb2acbfd. shtml.

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[13] 龚浩， 顾馨雨， 杨艳霞等. 我国互联网医疗政策文本分析[J]. 医学信息学杂志， 2023， 44（3）： 41–45.

（收稿日期：2023–09–15）

（修回日期：2023–11–15）