汉唐医籍中吴茱萸类方辨治心力衰竭的学术思想探析*

翟惠奇 褚庆民 李 荣△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

【关键字】 心力衰竭 吴茱萸类方 汉唐时期 证候学

心力衰竭作为大多数心脏疾病的终末阶段，具有高死亡率、高致残率的特点，在整个现代工业化国家中具有很高的发病率和死亡率，并且其患病率仍在逐年高速增长［1］。随着医学认知的发展，心力衰竭现被认为是一种涉及心脏、肺、肾、骨骼肌、脂肪组织、血管系统，以及免疫系统相关的一种临床综合征［1］。目前对于心力衰竭的治疗，现代医学主要是通过改善血流动力学指标、延缓心室重构、抗凝以及相应器械等手段治疗［2］，但是这些措施并没有改善心衰患者的总体预后或减缓心衰患者数量的增加［1］，而且长期大量联合用药还会导致肝、肾功能损害、出血风险增加等不良事件的发生［3］。在此情景下，作为实践应用的数千年的中医药，积累了大量行之有效的药物及方剂的人用经验，具有切实的临床效果。因此，中医辨治或中西医联合治疗或成为解决这类问题的关键。

吴茱萸类方是指以大剂量吴茱萸为君，配伍竹叶、木瓜、槟榔、桂心等药，起到迅速散肿下气定喘、回阳救逆强心的一类可用于危急重症处方［4］，在汉唐时期多用于脚气、脚弱病及以水肿、喘满、咳逆为主要表现的危重症的紧急治疗。而此类病证在证候学上与现在的急、慢性心力衰竭存在较大的相似性，故为以吴茱萸类方辨治心力衰竭提供了思路方法和应用的可能。基于此，本文试从汉唐代表性医籍所记载的与心力衰竭具有相似证候的疾病入手，分析与此疾病相关的吴茱萸类方的组方特点及方证，试从证候学角度探讨吴茱萸类方辨治心力衰竭的相关学术思想，为中医临床辨治心力衰竭提供参考，为中医辨治危急重症和药理论创新提供思路。所论偏失之处，望各位同道批评指正。

1 吴茱萸类方文献探析

吴茱萸，辛苦大热之品，临床现多取其“散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻”之功效，以用于胃痛、呕吐、腹泻等各种消化系统疾病为主。然据《神农本草经》《名医别录》《千金备急要方》等汉唐医籍来看，吴茱萸除现代常用功效之外，仍有“下气”、治“逆气”的作用，如《神农本草经》言“主温中，下气”［5］。正因此效，吴茱萸类方在汉唐时期被大量用于脚气病、水肿病、咳嗽上气病、奔豚病等疾病的危急重症类型的治疗中，成为治疗以喘、满、肿、咳为主要表现的危急重症的一类关键处方。今则试以病症分类，详述汉唐间用吴茱萸类方对危急重症的相关辨治于下。

1.1 脚气病中的吴茱萸类方 脚气病，是一种从脚开始自下而上水肿，伴喘满、胸闷、气短、咳嗽的一种疾病，包括脚气不随、风毒脚弱痹、脚气疼不仁等症［6］。在证候学上，脚气病与心力衰竭具有相似性和交集，据包伯航等［4］考证，认为风湿性心脏病或其他原因导致的急、慢性心力衰竭，是晋唐脚气病中较为重要的组成部分。因此，晋唐医家用于治疗脚气病的吴茱萸类方，应该在风心病、心衰的治疗上具有很高的应用价值。

脚气病多由风、毒、湿等邪气糅合而侵伤人体所致，温阳利水解毒为常用治法。吴茱萸类方多用于脚气病危急重症的治疗，其中病势越急迫其方剂配伍越简洁，充分体现中医药辨治危急重症药简力专的特点，如治疗脚气冲心，身体洪肿，胸中满塞不通，小便不利，则以大剂量吴茱萸配伍木瓜、生姜、橘皮、槟榔、桂心等药物，浓煎后一日三服或一日再服，以或吐、或利为度，具体如《外台秘要方》［6］引许仁则治“闷甚上冲，心腹满闷，短气”吴茱萸汤方，用吴茱萸、生姜、橘皮、桂心、大槟榔五味药，急煎以温阳利水下气。而在慢性脚气病的治疗中，则以吴茱萸配伍大量益气利水、温通心肾、活血化瘀之品，以整体调治，标本兼治，扶正祛邪为主，如《外台秘要方》治脚气常服方［6］，便用白蒺藜子、五味子、牛膝、杏仁、甘草、人参、车前子、桑根白皮等10 味药和蜜为丸，以通利水气，宽胸下气，补虚益气；又如《备急千金要方》治脚痹防风汤［7］，用防风、川芎、人参、当归、茯苓、生姜、杏仁、赤小豆等22 味药共煎取汤，以益气固表、温阳利水、活血化瘀，但求缓缓图之。

1.2 水肿病中的吴茱萸类方 水肿病又称水气病，是以头面、腹部、下肢或全身水肿等为主要表现的临床综合征，其多由风、湿邪气侵袭人体或脾肾亏虚所致。《诸病源候论·水肿病诸候》［8］云“颈脉动，时咳，股间冷，以手按肿处，随手而起，如物里水之状，口苦舌干，不得正偃，偃则咳清水；不得卧，卧则惊，惊则咳甚；小便黄涩是也”；《备急千金要方》［9］云“大凡水病难治，瘥后特须慎于口味。又复病水人多嗜食不廉，所以此病难愈也”。根据古籍所载，水肿病除了水肿之外，尚还会伴有咳嗽、口苦口干、不能平卧、小便不利等症状，并且难以治愈，与现代医学中充血性心力衰竭的典型临床表现较为相似，包培荣亦认为充血性心力衰竭为中医水肿病的重要组成部分，从水肿病论治充血性心力衰竭具有实际临床意义［10］。

水肿病见通身洪肿、短气不得息、咳嗽上气、烦闷等危重症时，吴茱萸类方是其重要的治疗方剂，其多以吴茱萸配伍葶苈子、杏仁以利水消肿，下气止咳，或配伍白术、桂心健脾利水、温阳下气。《外台秘要方》治疗水肿通身，以吴茱萸、荜茇、昆布、杏仁、葶苈子为丸，并云“气急饮服五丸，服之即散”，可见其效。此外，《古今录验》［6］疗祖承郎“水咳逆气，通身流肿，短气腹满，昼夜倚壁不得卧，喉中水鸡鸣”之白前汤，以白前汤药液煎煮吴茱萸、白术、桂心、人参等6 味药，以取健脾益气、温阳利水、下气止咳，甄权赞其效神速，云“得此汤一剂，一夜小便五六升，即瘥”。今观祖承郎之疾，与急性左心衰十分相似，故白前汤利水下气效果非常，对治疗急性心力衰竭具有高度的应用价值和潜力。

1.3 咳嗽上气病中的吴茱萸类方 在心衰的古文献研究发掘中，心衰被归属于“心悸”“怔忡”“水肿”“喘证”“心咳”等范畴［11］。《素问·咳论》［12］曰“心咳者，其状引心痛肩，喉中介介如梗，甚者喉痹咽肿。心咳经久不已，传入小肠，其状咳则矢气……久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也”。《诸病源候论》［13］云“久咳嗽上气者，是肺气虚极，气邪停滞，故其病积月累年。久不瘥，则胸背痛，面肿，其则唾脓血”，由证候而言，心咳亦可归属于咳嗽上气病范畴。

咳嗽上气病中，吴茱萸类方并非主要治方，但在证见咳嗽上气急迫、咳白唾沫、胸满、喘闷不得息等时，有用吴茱萸类方之机会，这对辨治慢性心衰及慢性心衰急性加重等方面颇有参考价值。在咳嗽伴短气、不得息的治疗中，汉唐医家多以吴茱萸配橘皮、半夏，如《千金方》通气汤以半夏、生姜、橘皮、吴茱萸4味药宽胸下气，利水止咳。在治疗咳嗽上气伴咯唾白色泡沫样痰时，则以吴茱萸配伍细辛、人参、桂心以温阳利水止咳，《外台秘要方》以吴茱萸、五味子、大黄、桂心、细辛、人参等11 味药治疗“咳嗽上气，时时呕白唾沫”，其可能已涉及急性左心衰和肺心病两种疾病的证治。

1.4 奔豚病中的吴茱萸类方 《金匮要略》［14］论“奔豚病”云“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”；《千金方》云“病喘逆骨痿少气”。由记载可知，奔豚发病可见气上冲胸、胸膈满闷、急迫欲死等表现，金虹卫［15］认为这种呼吸困难与肺淤血和肺水肿有关，心下逆满则与肝淤血有关，其认为奔豚病可能与右心衰关系密切。

吴茱萸类方在奔豚病的证治中，主要用于奔豚病见心胸迫满、短气不得卧证候者，以吴茱萸配伍桂心、生姜、半夏为主，下气消满、温阳化饮是其主要治法。《千金方》治“大气上奔胸膈中，诸病发时迫满，短气不得卧，剧者便悁欲死”，用吴茱萸一升，桂心五两，生姜一斤，人参三两，半夏一升，甘草三两；《外台秘要方》治“奔豚气，在胸心迫满”，用生姜一斤，半夏四两，桂心三两，人参二两，甘草二两，吴茱萸一两。二方药用一致，药量略有差异，其药简力专，以吴茱萸辛开苦降、温阳下气，桂心平冲降逆，生姜、半夏下气除满、镇咳止呕，人参、甘草消痞缓急，益气强心，诸药合用，可奏良效。

1.5 吴茱萸类方的禁忌及将息法 在汉唐医籍所载的使用吴茱萸类方治疗的脚气病、水肿病、咳嗽上气病、奔豚病中，其方后多列有药食禁忌法，作为对治疗的禁忌或用以指导康复。整体而言，脚气病、水肿病、咳嗽上气病、奔豚病中以“肿、喘、咳逆、短气”为主要表现危急重症以吴茱萸类方治疗者，主要禁忌高盐、高糖、高蛋白及气味较为浓烈的食物，如《外台秘要》治疗脚气的吴茱萸类方下多列“忌海藻、菘菜、羊肉、饧、生葱、芜荑”，这种观念与目前所认为的心衰患者不宜高脂、高盐、高糖、高蛋白饮食的营养管理方案不谋而合，且更有不宜气味浓烈食物如羊肉、生葱等的补充，可资当今参考。

此外，为保证治疗效果，晋唐医家对服药方法与药剂类型进行创新，方便控制剂量和长期服药，以利于慢性病的治疗，如晋唐医家便常将药物制成药酒、药丸、散剂、膏剂，以方便患者长期服用。如《外台秘要方》引许仁则治疗脚气肿闷方，即以桑根白皮等十味丸、侧子等十味酒以温阳利水，宽胸下气。又如《备急千金要方》大散摩膏、女曲散，以膏剂、散剂取温阳通脉、活血化瘀之效。

2 现代研究进展

现代药理学研究表明，吴茱萸中主要含有生物碱、萜类、黄酮和挥发油类化合物，具有镇静、镇痛、抗炎、抗肿瘤、抗氧化等作用，广泛作用于心血管系统、中枢神经系统、消化系统、生殖系统等各系统器官［16］。在心血管系统中，吴茱萸的生物碱类物质具有强心、保护心肌、抗心律失常、降压、抗动脉粥样硬化、改善血管壁重构、降血脂、降血糖等多重功效［17-18］，还表现出良好的正性肌力和调节心律的作用。在神经系统中，吴茱萸中的小檗碱、槲皮素等19 种化合物表现出镇静、抗焦虑的效果［19］，此则有助于缓解患者焦虑、紧张、恐惧等状态。吴茱萸的强心、保护心肌、抗心律失常及镇静的药理作用为其在心力衰竭方面的应用提供了药理佐证与依据。

除了吴茱萸的药理作用，吴茱萸类方现于临床上亦逐步被应用于心力衰竭的辨治中。吴茱萸类方中的鸡鸣散，由《外台秘要方》引唐侍中治“苦脚气攻心”方加减而成，用以治疗脚气病。宋志孝［20］运用鸡鸣散治疗风心病、心力衰竭每获良效；吴同启［21］用鸡鸣散加减治疗风心病心衰，治疗后患者临床症状及心功能明显好转，高林林［22］以鸡鸣散加减治疗慢性充血性心衰，与地高辛组相比，中药组能显著改善患者的心功能及水肿症状；包伯航［4］亦常以此方加桑白皮、葶苈子治疗肺心病、心力衰竭等疾病，疗效显著。因此，无论是药理研究还是临床辨治观察，吴茱萸类方在心力衰竭的辨治中具有广阔的应用前景和潜力。

3 验案举隅

患某，女性，70 岁，2022 年9 月23 日，因“反复胸闷1年，加重伴咳嗽气促2 d”来诊。患者既往高血压病史5 年，规律服用沙库巴曲缬沙坦钠（50 mg，每日1 次），呋塞米（20 mg，每日1 次），血压控制一般；慢性阻塞性肺疾病病史9 年余，平素规律服用解痉平喘药（美沙特罗替卡松粉吸入），咳嗽咯痰控制一般。2 d前，患者无明显诱因突发咳嗽喘息加重，不能平卧，伴双下肢水肿，持续不能缓解，于当地医院诊断为急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重，与利尿、强心、解痉平喘等处理后水肿稍好转，但仍胸闷、喘息气促，遂来我院就诊。刻证：神志清醒，时有胸闷，夜甚，时常憋醒，伴咳嗽咯痰，痰色白清稀，气促喘息，活动后加重。眠差易醒，需服用艾司唑仑助眠，但睡眠仍差。时有呃逆，双踝轻度凹陷性水肿。小便少，大便2 d未解。目前暂无端坐呼吸，无恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。舌紫暗而润，苔薄黄，脉缓弱。四诊合参，中医诊断为心衰病，辨证属血瘀水停。治宜活血利水、温阳强心。方选《古今录验》白前汤加减。处方：白前10 g，桂枝15 g，桃仁10 g，葶苈子10 g，防己15 g，杏仁10 g，法半夏15 g，紫菀15 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，茯苓30 g，吴茱萸10 g，太子参20 g。3 剂，水煎服，日1 剂。服药1 剂后，患者小便数次，喘息减轻，夜间憋醒的次数减少。3 剂后，患者诉胸闷减轻，夜间呼吸顺畅，不再憋醒，现几乎已不咳嗽，喘息气促消失，睡眠好转，不服用艾司唑仑亦可入眠，呃逆消失。另外，患者诉服此方后白天小便频多，每两个小时左右上一次厕所，但排尿后自觉轻松舒适，大便亦为通畅。此为水毒外出，是向愈之象，故效不更方，上方续服5 剂，患者服药后咳喘俱失，睡眠正常，一如常人。

按：白前汤为《外台秘要方》收录《古今录验》［12］中的方剂，原文记载其方为“疗祖承郎水肿通身，众医不能疗，得此汤一剂，一夜小便五六升，即瘥。疗水咳逆气，通身流肿，短气腹满，昼夜倚壁不得卧，喉中水鸡鸣”。其方用“白前六分、紫菀三两、半夏五合、生泽漆根七合。上四味，切，以水一斗，纳药，刻志水度，复加水七升，微火煎令至刻，去滓，次纳药七种：白术二两、吴茱萸五合、桂心三两、人参一两、干姜一两或生姜五两、栝楼五合。六物微火煮取三升半，分三服，小便当利，或当溏下勿怪，气即低肿减”。由《古今录验》所载的证候来看，白前汤所治之病极有可能是急性心衰发作，患者用此方一剂而尿出喘减，可见此方良好的利水降气镇咳之效。白前汤方中以吴茱萸、桂心、人参温阳益气、强心利水，兼能镇静；以白前、紫菀、半夏、干姜、瓜蒌镇咳，同时紫菀还能利血；泽漆根、白术则有良好的利水利尿效果，诸药合用，共奏温阳益气、利水利血、镇静止咳之效，与现代医学急性心衰治疗时强心、利尿、扩血管道理一致。

现在使用白前汤需根据实际情况辨证加减，方中生泽漆根多无此药品，常需以泽漆或葶苈子、杏仁代替，效果亦佳。本例患者考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重引发急性心力衰竭发作，虽按常规心衰治疗，但症状未明显好转。患者身肿咳逆，脉弱，舌紫暗而润，提示为阴证且伴水毒，故当温阳利水为主，方选白前汤加减。舌紫暗，提示内有瘀血，中医谓“血不利则为水”，治血亦即治水，故加桃仁、丹皮以活血治水，诸药相协，方证契合，切中病机，因而取得较好的临床效果。

4 讨 论

综上所述，吴茱萸类方在脚气病、水肿病、咳嗽上气病、奔豚病的危重类型或急症的诊疗中具有重要意义，其能快速缓解咳逆、水肿、喘息等不适，属于急症类处方。通过对脚气病、水肿病、咳嗽上气病、奔豚病的病因、发病特点、证候学进行归纳分析，现代医学中的由风湿性心脏瓣膜病或其他原因导致的急、慢性心力衰竭很有可能是其中的重要组成部分。故吴茱萸类方在心力衰竭的相关辨治中应具有很高的实践应用价值和潜力，是中医药辨治心力衰竭的一类新的重要方法和方剂。

此外，在脚气病、水肿病、咳嗽上气病、奔豚病的危急重症的治疗过程中，古人提出慎食高蛋白、高盐、高糖和生葱的禁忌，如《外台秘要方》中载脚气诸病“忌海藻、菘菜、生葱、羊肉、饧”，可为兹鉴。这对心衰的护理、康复治疗及患者自我保健有一定的指导意义和价值，有利于提高心衰的相关护理水平，促进心衰患者的康复。

因此，通过考证学、文献学、证候学、方剂学并结合现代医学、药理学等手段深入挖掘研究中医经典古籍中相关疾病及其治方对认识中医古病含义、阐明相关中医理论、应用相关方剂、进一步丰富中医理论内涵，为传承中医精华，守正创新提供参考道路，进而为现代难治性疾病提供辨证思路或参考依据具有重要意义和价值。