抗机复法通阻汤治疗AECOPD 118例

杨仁坤 杨冠佼 卢祖平 杨德豪

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD),因病情急重,若救治不及时,便易危及生命,故患者首选西医住院治疗已成常态。然反复住院就医,不仅给家庭带来重大经济支出,也给社会造成了巨大的经济负担。据报道,中国每年因该病死亡人数达100万,现已成为一个首要的公共卫生难题[1]。中医药治疗该病有较强的优势。古今医家在辨证立法的基础上选药配伍组成了不同的方剂,分型论治收到了良好效果,有些仍沿用至今。但现实是,来找中医诊疗者均是首选治疗无效后的最后选择。中医用何方药才能使该病转危为安的问题,成为业内迫切需要解决之难题。对此,笔者在继承前人经验,借鉴现代医家研究成果的基础上,根据(AECOPD)发病规律及表现症状推断出该病系统杂合病机,采取相应的复合治法,依法拟出抗机复法通阻汤,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选自2018年6月-2020年2月贵州省遵义市绥阳县绥阳杨仁坤中医诊所收治的AECOPD患者118例。性别:男70例;女48例。年龄:31～91岁,平均62.14岁。其中,31～40岁6例;41～50岁8例;51～60岁35例;61～70岁43例;71～80岁17例;81～90岁8例;91～100岁1例。病种:2～14种,平均3.82种。病程:1～55年,平均8.8年。服药剂数:3～127剂,平均9.19剂。

1.2 诊断标准参照《慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[2]诊断标准:呼吸困难、胸闷、咳痰、喘息症状超过正常的日间变异,需修改原有治疗方案;支气管扩张试验为阴性;第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值>30%。参照《中医病证诊断疗效标准》[3]中肺气亏虚的诊断标准:病久咳嗽低微,咳痰清稀色白,咳而伴喘,自汗畏寒,神倦乏力,气短胸闷;苔白,舌质嫩,脉弱。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:临床资料完整;意识较清晰,依从性好;符合上述诊断标准;患者知情同意。排除标准:服1次药未复诊;合并肺结核,支气管扩张等其他肺部疾病。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法自拟抗机复法通阻汤。由蜜麻黄20～30 g,杏仁30～50 g,石膏60～120 g,甘草10～20 g,黄连10～50 g, 黄芩10～30 g,黄栀子10～30 g,丹参30～50 g,瓜蒌皮30～50 g,葶苈子50～150 g,金银花20～30 g,连翘15～20 g,僵蚕30～50 g, 紫苏子20～40 g,炒莱菔子20～40 g,芥子20～40 g,浙贝母30～80 g,蜈蚣3～8条, 党参(人参)20～50 g,麸炒白术20～60 g,茯苓30～60 g, 桑白皮20～60 g。(1)临症加减:①发热加荆芥、防风各10～30 g,麻黄20～30 g,减蜜麻黄;②咳嗽痰多加法半夏20～50 g,陈皮10～30 g;③喘促重加三七20～50 g,枸杞子20～50 g,山萸肉20～50 g,淫羊藿40～120 g;④舌暗脉涩加水蛭20～30 g,川芎30～100 g。⑤畏寒自汗脉微加白附子(先煎)30～150 g,杜仲30～50 g;⑥心悸加麦冬20～50 g,五味子10～30 g;⑦便秘加山药100～200 g;⑧泄泻加炒诃子(去核)30～50 g,炒莲子20～50 g,炒芡实20～50 g;⑨厌食加焦三仙各10～30 g;⑩水肿加薏苡仁100～200 g。(2)煎服法:以水淹过药面,首次7 cm、余次5 cm深,水沸20 min,将药液盛于大容器中,如法连煎4次混合服用。每日3～4次,每次50～200 ml。(3)附:西药基本方:安乃近片[远大医药(中国)有限公司,国药准字H42021303,规格:0.5 g×1000片/瓶]口服,0.5 g/次;氨苄西林胶囊[重庆科瑞制药(集团)有限公司,国药准字H50021651,规格:0.25 g×12粒]0.5～0.75 g/次;维C银翘片(贵州百灵企业集团制药股份有限公司,国药准字Z52020455,规格:0.5 g×18片)口服,0.15 g/次;咳特灵胶囊(一力制药股份有限公司,国药准字Z44022230,规格:0.36 g×30)口服,0.36 g/次。用药加减:咳嗽痰多,口服复方甘草片(贵州光正制药有限责任公司,国药准字H52020252,规格:100片/瓶)2～4片/次;气喘,口服氨茶碱片(云鹏医药集团有限公司,国药准字H34021568,规格:0.1 g×100片/瓶)0.1g/次;鼻塞清涕,口服氨加黄敏胶囊(四川菲德力制药有限公司,国药准字H51023705,规格:10粒×100板)1～2粒/次;失眠,口服马来酸氯苯那敏(扑尔敏,浙江瑞新药业股份有限公司,国药准字H33020466。规格:4 mg×1000片/瓶)4～8 mg/次;呕吐,口服甲氧氯普胺片(胃复安,开封制药集团有限公司,国药准字H41021142,规格:5 mg×100片/瓶)10 mg/次;热退后停服安乃近片。咳嗽缓解则停服西药,只服中药。

1.4.2 观察指标①15 d后咳喘程度,肺部啰音减轻或加重;②是否重复住院;③精神、食欲是否良好;④生活能否自理;⑤服中西药的时间。

1.4.3 疗效判定标准中医证候积分减少率≥70%,症状、体征显著减轻,但未恢复至急性发作前水平为显效;中医证候积分减少率为30%～69%,症状、体征有所减轻为有效;未达上述标准为无效。中医证候积分:对患者所有中医症状按照无、轻度、重度分别计0、1、2、3分,各项症状积分相加。中医证候积分减少率=(治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分×100%。总有效率=显效率+有效率。

1.4.4 数据统计方法据收治先后,按出院纪录中的姓名,性别,年龄,病程,合并病种,治疗经过,刻下症状,诊次,用药味数、剂量、剂数,建立资料档案;通过复诊及电话采访形式进行客观列表统计。

2 结果

2.1 临床疗效118例中,显效106例,占89.8%;有效12例,占10.2%;无效0例。总有效率为100%。

2.2 典型医案代某,女,53岁。2020年1月4日初诊。其子代诉:“母亲在县医院住院12 d,医师告知不做气管切开术,将有生命危险,手术风险大。经权衡利弊后,昨日从ICU病房接回家,医生在众亲目睹下撤去呼吸机,转一般吸氧,今晨观之有缓解迹象,前来拿剂中药一试。观其2020年1月20日出院记录:因“反复咳嗽,咳痰,劳力性气促40年,再发加重10 d入院,起初每年发作1次,随之每年发作2～5次,多次来院就诊,诊断:慢性阻塞性肺疾病。此次住院期间因患者病情危重,行ICU护理,重症监护,下病危。出院诊断:肺性脑病;慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)并Ⅱ型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒等14种病”。问及刻下症:神志恍惚,鼻干,清涕,咳嗽痰黏色白,气喘哮鸣,动则加重,能喂几匙米粥。全身水肿,易汗身冷,卧床不起,大便3 d未解,小便插管。据以上病史治程表现症状分析后诊断:西医:同上14种病。中医:肺胀,虚劳。治法:西医:抗感染;中医:解痉,平喘,化痰,止咳,舒张支气管,抗炎补液等。中医认为系统病机乃风、寒、湿、热、痰、毒、瘀、虚、脱杂合侵袭人体所致,对此采用祛风散寒、清热解毒、利湿化痰、活血祛瘀、健脾补肾、扶阳固脱等混合治法。方药:西药(医院用药不详)。中医:自拟抗机复法通阻汤:蜜麻黄20 g,杏仁30 g,石膏60 g, 甘草10 g,葶苈子100 g,紫苏子(包煎)20 g,芥子20 g,炒莱菔子20 g,丹参50 g,瓜蒌皮50 g,桑白皮30 g,北沙参50 g,玉竹20 g,法半夏50 g,陈皮20 g, 厚朴20 g,浙贝母50 g, 蜈蚣5条,僵蚕50 g, 党参50 g,麸炒白术30 g,茯苓50 g,川芎30 g,木香20 g,肉桂30 g,神曲20 g,1剂水煎4次混服。每次20～200 ml,由少到多渐加。

1月9日-1月17日二诊三诊:神清,咳喘减1/2,口唇干裂,能进一碗稀饭,肿消1/3,可二人扶如厕,大便已解,尿管已拔。继一诊原方2剂。

1月22日-7月11日四诊至十一诊:患者自来就诊。血压:110/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),脉搏:144次/min,呼吸:32次/min,头闷,面部浮肿,自汗多,口干,胸(心)不痛,双肺有湿啰音,动则喘重,可自行慢走几米,双下肢乏力,下蹲难起立,食可,大便可,小便少,舌暗红,苔微黄润,舌下脉曲瘀滞,脉沉弦芤数微涩。处方:西医:基本方减去安乃近加氨茶碱(因吞咽困难)研末12包,服中西药需隔2 h。中药处方:蜜麻黄3 g,杏仁50 g, 石膏100 g,甘草10 g,桑白皮40 g,北沙参50 g,瓜蒌皮60 g,丹参50 g,法半夏80 g,陈皮30 g, 僵蚕40 g,茯苓50 g,玉竹20 g, 麦冬30 g,人参(打吞)50 g,薏苡仁50 g,葶苈子150 g,紫苏子(包煎)30 g,芥子30 g,炒莱菔子30 g,浙贝母(冲)50 g,蜈蚣5条,五味子30 g,水蛭(打吞)20 g,枣皮50 g,白附子(先煎)120 g, 炒诃子50 g。12剂(其中因后期已能正常做家务,有4剂是烘干研末服以巩固),每日2次,每次10～15 g。

12月19日十二诊:因不慎受凉急性加重。时症:39.3 ℃,头痛,面赤,鼻塞,口干,咳嗽有痰,气喘痰鸣,全身疼痛,汗多,乏力,厌食,便干,尿黄,舌暗红,苔黄腻,脉浮弦数结代。处方:西药:用前面基本方加氨茶碱片和甘草片9包。中药:金银花30 g, 连翘20 g,黄连30 g,黄芩20 g,栀子20 g, 丹参50 g,瓜蒌皮50 g,麻黄20 g,杏仁50 g,石膏100 g,甘草30 g,葶苈子100 g,紫苏子(包煎)30 g,炒莱菔子30 g,芥子30 g,党参50 g,麸炒白术30 g,茯苓50 g,麦冬30 g,五味子20 g,僵蚕30 g,地龙60 g。水煎服,每日1剂。

12月27日十三诊:热退,头稍痛,咳嗽少痰,气喘痰鸣,不能平卧,咳则汗出尿遗,食可。处方:西药:前方去安乃近片。中药:金银花30 g, 连翘20 g,黄连20 g,黄芩20 g,板蓝根30 g,荆芥20 g,防风20 g,甘草10 g, 茯苓30 g,蜜麻黄30 g,杏仁50 g, 石膏100 g,葶苈子150 g,紫苏子(包煎)30 g,炒莱菔子30 g,芥子30 g,僵蚕40 g,地龙60 g,人参(打吞)50 g,丹参50 g,瓜蒌皮50 g,浙贝母(打吞)50 g,蜈蚣(打吞)5条,厚朴20 g,水蛭(打吞)20 g,麸炒白术30 g。1剂。

此后至今,来诊7次,若发病轻则吃西药,重则服中药水剂,平时吃中药散剂。近日随访,精神好,可从事一般家务及农活,自服中药,再未住院。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺,是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病[4]。慢阻肺急性加重期(AECOPD)可诱发全身炎症反应,致使病情进展加速,甚则致呼吸衰竭,肺源性心脏病,对患者生命安全造成极大威胁[5]。该病可归属于中医学“肺胀”范围。名称首见于《灵柩·经脉》,其曰:“肺手太阴之脉……是动则病肺胀,满膨膨而喘咳”。提示肺胀已包含了咳喘二证。《灵枢·胀论》又云:“肺胀者,虚满而喘咳”。指明了肺胀是一种虚实相兼的复杂证候。《丹溪心法·咳嗽》谓:“有嗽而肺胀壅遏不得眠者,难治”。首提该病重者“难治”。此后,历代医家在理论治法上均有所发挥,方药研究上也有突出贡献,如张仲景的越婢加半夏汤,沿用至今仍有良效。近年来不少学者对其治疗方药也进行了深入的研究,如杨水娇[6]用平喘止咳汤,邹志勇等[7]用玉屏风散,都取得了一定的疗效。但在面对西医治疗无效的重症时,中医用什么方药才能扭转危势的问题,一直是业内研究的难题。

笔者在临床探索中发现,该病病机为数种病因杂合侵袭人体所致;临床表现病重证杂,此时,若用常规方药,则因病重药轻,难起沉疴,只有用数种治法全面对抗,大方重剂,十者围之[8],方能转危为安。据此思路,依法拟出抗机复法通阻汤以治之,疗效满意。该方由麻黄汤、黄连解毒汤、三子养亲汤、桑沙汤[9]、四君子汤等化裁而成,全方22味。并据证加减,随症施量。以十二诊为例。方中用麻杏石甘汤发汗解表,宣肺平喘,以祛在表之风寒,解表清里为君。黄连、黄芩、栀子泻火解毒,以清利三焦之湿热;金银花、连翘辛凉透邪,芳香辟秽,以解因发热而致的湿热之毒;丹参、瓜蒌皮活血祛瘀,清热化痰,以通受阻之血脉,滞胸之黏痰;芥子、莱菔子、紫苏子降气快膈,化痰消食,以将上肺之痰下降排除;桑白皮、葶苈子泻肺平喘,利水消肿;僵蚕、浙贝母、蜈蚣息风止痉,解毒散结,化痰软坚,通络止痛,以除顽咳喘促胸痛;清热解毒,利湿化痰,活血祛瘀为臣。党参、白术、茯苓健脾益气,培土生金,补虚固脱为佐使。全方各药针对靶点,分工合作,共同达到邪去正安,体渐康复的目的。目前,关于该病病机,何雯青等[10]将基础证型分:风寒、寒饮、痰热、痰湿、血瘀5种证型。加上因此造成的毒、虚(脾肾)、脱,杂合成8大证候,由此构成了该病的系统病机。在方剂药物药理研究方面:张贝贝等[11]在对麻黄、葶苈子的研究中发现,CHRM3是麻黄潜在的作用靶点,PPAR-γ是葶苈子潜在的作用靶点,二者通过肺主宣降功能来肃清肺和呼吸道内的异物,以治疗该病。缪静等[12]在丹参、瓜蒌皮的研究中发现,二者联用具有稳定和减少血管斑块粥样硬化作用,是痰瘀同治的代表药。王璇[13]在对党参、白术、茯苓的研究中发现,其可提高患者免疫功能和改善炎性反应。基于前述,从传统病机理论到现代药理研究方面均对该方的有效性提供了有力的依据支撑。

综上,抗机复法通阻汤,经临床实践和现代药理证明,其疗效显著,可操作性、重复性强,是一个治疗AECOPD的通用方,值得临床推广。但有几点需要注意:①若遇高热,要配服西药;热退病情得到控制后则停服。②服中药病情好转到80%以上可在此方上增加益气养血,补肾阴阳之品研末服,以增强抵抗力,防病复发。③调好心态,按时作息,适当运动,饮食荤素搭配,方能稳定病情不重复住院。最后,因该研究收集样本较小,故还有待进一步总结和完善,为减少AECOPD患者的住院率和降低病死率尽一份微薄之力。