从肺肝脾论治幽门螺杆菌感染性胃溃疡*

吴 倩

胃溃疡是指胃黏膜被自身消化而形成的慢性溃疡,是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡,胃酸对黏膜产生自我消化的病理结果[1]。幽门螺杆菌(Hp)是定植于人胃黏膜并引起胃十二指肠不同疾病的革兰阴性细菌。幽门螺杆菌是慢性胃炎的病因,是消化性溃疡的重要致病因子,与胃癌的发生相关。幽门螺杆菌的传播途径可经口-口传播、粪-口传播、胃-口传播。幽门螺杆菌的感染在社会经济条件较差的人群中较易流行,更与水源、职业、生活环境、居住条件、受教育水平等相关。发病具有明显的季节性,一般多发于冬春两季,其临床表现以上腹部局限性疼痛为主,多为餐后疼痛,可伴有腹胀、反酸、嗳气、饥饿感、厌食等消化不良症状,严重时可有呕血与黑便[2]。可通过胃镜钳取胃黏膜活检做快速尿素酶试验以及组织学检查等。通过胃镜可发现溃疡活动期病变中心出现组织缺损,上覆盖黄白脓苔,周围黏膜充血红肿、糜烂;而愈合期则可见瘢痕[3]。该病病程长、易反复,严重影响患者的工作和生活质量。若不及时诊治,病情迁延进一步发展,则可导致患者出现胃穿孔、出血、梗阻,甚至恶性病变等严重的并发症,危及患者生命。在治疗方面,西医一线治疗方案常用质子泵抑制剂(PPI)或枸橼酸铋雷尼替丁加2种抗生素的三联疗法和质子泵抑制剂加铋剂加2种抗生素以达到抑制胃酸、保护胃黏膜、抗菌消炎的作用[4],但由于该病具有长期性、周期性的特点,需长期服药,轻则可产生恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状,重则可诱发肝脏、肾脏、神经系统、心血管等疾病的发生[5-7]。

1 肺肝脾与胃的生理关系

脾为足太阴之脉,络胃上膈,解剖上脾与胃同膜相连,二者经络互系,脏腑相依,密不可分。脾为后天之本,主运化水谷、水液,输布精微,为气血生化之源。胃与肺脏仅一膈相隔,人身上下表里之气皆为肺气所主。胃主受纳,主通降,脾为胃之使,“脾为胃行其津液”,食物从口而入,经胃的腐熟后,共同完成饮食物的消化吸收,精细部分通过脾的健运、肺的调节下形成水谷精微。同时通过脾的升清功能,上输于肺,继而散布全身;而粗糙部分则通过胃的通降之功下达小肠,进一步消化吸收,再将食物残渣下输于大肠传化糟粕。肝为刚脏,体阴而用阳,主疏泄,喜条达,全身的气机调畅有赖于肝的疏泄功能。《黄帝内经》曰:“土得木而达”。肝的疏泄之功促进脾胃的运化,脾胃运化正常,水谷精微充足,气血生化有源,则肝得以濡养而使疏泄功能发挥正常[8]。

2 病因病机

有研究指出,幽门螺杆菌的致病机制主要包括幽门螺杆菌的定植、毒素引发的胃黏膜损伤、宿主免疫应答所介导的胃黏膜损伤以及幽门螺杆菌感染后生长抑素和胃泌素调节失衡所引起的胃酸分泌异常等[9,10]。幽门螺杆菌感染性胃溃疡在中医学中无明确病名,但根据其临床症状可归属于中医学中 “胃脘痛、痞满、嘈杂”等病证范畴。现代医家认为,幽门螺杆菌为毒邪,缘于素体脾胃虚弱,复加饮食不节、情志失调、外邪犯胃等致使脾胃气机阻滞[11]。若气滞日久,血行瘀滞,或久痛入络,胃络受阻,瘀血内停,胃络阻滞不通,则毒瘀交阻,伤阴耗气生湿为幽门螺杆菌的附着、繁殖、致病提供温床[12,13]。

2.1 脾胃虚弱《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。现代都市生活节奏紧张,人们容易食无定时、过饥过饱,影响胃的腐熟之功。再加上脑力劳作过甚,忧思日久使脾胃功能减弱,脾虚气血生化乏源,水谷精微的产出不足,脏腑无以濡养。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“夫饮食不节则胃病”,脾虚运化失施,水湿内停中焦,胃络壅塞不通,气机升降不利,胃气壅滞,湿阻气滞,腐浊内生,局部脉络筋肉失养,日久胃络受损,从而发病[14]。脾胃亦为气血生化之源,主司气机升降,故胃溃疡之脾胃虚弱发病主要在于气血生化乏源或气机升降失常,进而导致气血失和。反之,正如《素问·调经论》所述“血气不和,百病乃变化而生”,脾胃同样受到影响。

2.2 肝郁湿阻肝属木气,宜升发,应保持舒畅、条达的冲合之象,肝的疏泄功能才能正常运作。素体情志不舒,肝气郁结则肝疏泄失度。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“见肝之病,知肝传脾”。若肝脾功能失常,则导致“土虚木乘”或“木旺乘土”。肝郁气滞,升降出入失节,肝气横逆克土,脾胃气机阻滞,水谷精微运化受遏,津液停聚酿生湿浊,湿为阴邪进一步阻碍气机升降,胃失和降,腐熟水谷受阻,积郁为酸。若平素常忧思恼怒,情志不遂,郁结日久化火伤阴,损伤胃络,腐浊内生,从而发病[15,16]。

2.3 肺壅生湿肺可调控全身之气流通,同时其宣发与肃降之功能参与帮助脾胃运化水谷精微至周游全身。《种福堂公选良方》曰:“肺主一身之气化,邪壅则升降不得自如”。外感六淫之邪侵袭人体卫表,又或滥用药物损伤正气,毒邪趁机入内,上阻肺络,致气机闭阻,肺气壅滞,肺失肃降,肺气上逆,布津难行水湿痰饮停聚于胃中,湿阻气滞,升降失司,毒浊填塞胃络从而发病[17]。

3 治法

大量文献研究指出,感染幽门螺杆菌感染性胃溃疡可表现为胃脘胀满、隐隐作痛、嗳腐吞酸、消谷善饥、便溏、身倦乏力,舌质淡或有齿痕、苔薄白等脾胃虚弱证[3]。湿邪质黏腻胶着,易寒化或热化,致使他病从生。因此唯有燥湿行气之法能将停聚脏腑的水湿蒸腾蠲除,辅以行气之药周转气机,通滞导湿,气行则湿化。湿去阳复,邪去正安,进而恢复肝、脾、肺的生理功能,水液循行,胃气肃降,诸症皆平。

4 医案举隅

于某,女,52岁。2021年11月19日初诊。因反复脐周部疼痛2个月自行至宁波市第四医院就诊。患者自诉2个月前出风后出现反复脐周部疼痛,呈阵发性,疼痛可忍,排便后腹痛可缓解,伴上腹部痞胀不适,口干,偶感烦躁,大便1～2次/d,质溏量少,无血便及黏液便,无黑便。胃纳可,小便可,近期无体质量减轻。舌淡,苔薄黄,脉濡。辅助检查:2021年11月11日,无痛肠镜:全大肠黏膜未见明显异常。2021年11月11日,无痛胃镜:胃窦多发性溃疡;慢性浅表性胃炎伴糜烂(胃窦);十二指肠球部霜斑样溃疡;食管下段炎(LA级)。胃镜病理:(胃窦部)浅表胃黏膜慢性炎Hp(活动性);Hp(阳性)。中药汤剂,7剂,水煎服:陈皮7 g,桔梗5 g,茯苓15 g,厚朴6 g,甘草3 g,广藿香3 g,佩兰5 g,柴胡9 g,姜半夏10 g,炒白芍10 g,黄芩7 g,浙贝母10 g,蒲公英30 g,海螵蛸15 g,白及10 g,乌药4 g,佛手7 g,预知子10 g。

2021年11月26日二诊:患者自诉上症明显改善,伴眠时汗出,效不更方,续用前方,加淮小麦50 g,黄连3 g清热敛汗。12月3日三诊:患者诉时有恶心,大便稀溏,效不更方:去白及、乌药、预知子、淮小麦、黄连,加车前子10 g,枳实5 g,郁金10 g,姜竹茹10 g,干姜3 g增加温阳利水行气之功。

按语:本案为感受风寒,肌表腠理开合失施,病邪趁机而入,与体内湿邪交织,影响脾胃运化功能,水谷精微无以运化濡养脏腑,水湿痰浊内停客胃,致使胃气壅塞,胃的降浊功能下降,浊阴无以为化,日久胃络受损,日久腐败血肉形成溃疡。湿浊内停日久,可化热,症见口干、烦躁、眠差等。治宜外散风寒、内化湿浊,兼以清热消痞、理气和中之法。方选藿香正气散加减。藿香正气散首见于《太平惠民和剂局方》,原方“治伤寒头疼,憎寒壮热,上喘咳嗽,五劳七伤,八般风痰,五般膈气,心腹冷痛,反胃呕恶,气泄霍乱,脏腑虚鸣,山岚瘴疟,遍身虚肿;妇人产前、产后,血气刺痛;小儿疳伤,并宜治之”。方中藿香辛温,理气和中,解在表之风寒,又取其芳香之气而化在里之湿浊,辟恶而兼治表里为君。桔梗宣肺利膈,既益解表散邪,又助化湿;半夏、陈皮理气燥湿除痰,兼以疏里滞,能和胃降逆;佩兰、茯苓健脾运湿,助藿香内化湿浊。湿浊中阻,气机不畅,故佐以柴胡、佛手、预知子、厚朴行气化湿,畅中行滞,且寓气行则湿化之义;白芍、乌药行气止痛;海螵蛸制酸止痛,白及、蒲公英、黄芩、浙贝母清热解毒,修复胃黏膜。甘草调和诸药。全方可使湿去阳复,邪去正安,进而恢复肝、脾、肺的生理功能,水液循行,胃气肃降,浊阴去有出处,正气通畅,则邪逆自除,诸证皆安。