心力衰竭中医病证探析*

王滢迪 何竹青 李小茜 何建成

上海中医药大学(上海,201203)

近年来的研究表明,中医药治疗心力衰竭获效满意,不仅能明显改善心力衰竭的临床症状,而且可明显改善氨基末端脑利钠肽前体(NT-pro BNP)、左心室射血分数(LVEF)、6 min步行实验等指标,还可增加患者生活质量,降低心力衰竭病死率[2]。中医学强调辨证论治,但历来也很重视辨病论治。病证结合是中医治疗的特色和优势。清代徐灵胎在《兰台轨范·序》中认为辨病及辨证同等重要,“欲治病者,必先识病之名,能识病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考虑其治之法,一病必有主方,一病必有主药”。

心力衰竭主要临床表现是呼吸困难、水肿、心率加快等。中医学中虽无心力衰竭病名,但在数千年的历史发展中不乏与心力衰竭相似的描述。因此深入挖掘中医古代文献,对于临床提高心力衰竭的诊治具有重要意义。

我们基于古代文献,从中医证候、治疗方法等方面,对与心力衰竭有关的内容进行了梳理、总结,取得的初步的研究结果。现对“心痹”“心胀”“心水”“心咳”“心死”“心衰”等相关内容进行论述。

心 水

1.心水证候

“心水”病名首见于《金匮要略·水气病脉证并治》:“其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿。”“病者若水,面目身体四肢皆肿,小便不利,师脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。”由上可整理出“面目四肢肿、咳喘不能平卧、阴肿、少尿或无尿、胸痛”这些症状描述,其与西医学中因心力衰竭引起的肺循环淤血及心排量不足的典型症状符合,被后世认为是中医古籍中最接近心力衰竭的论述[3]。张仲景对于心水的记载,不仅所述证候如心痛、咳喘、水肿等与慢性心力衰竭接近,并且其所认为的水停病机与慢性心力衰竭早期的心-肾机制学说也被后世认同[4]。

2.心水治疗

在治疗方法上,《金匮要略·水气病脉证并治》中提出“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗”的治疗准则,与现代西医主要治疗原则相吻合。此外,亦有提及使用葶苈丸、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳实白术汤治疗心水。除了以上方剂外,《伤寒论》中治心水方剂如桂枝甘草汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤等沿用至今,仍是中医临床治疗心力衰竭的常用方剂[5]。

研究表明,附子苷能改善心功能,使心力衰竭大鼠死亡率显著下降,附子苷的强心机制可能与激活钙调磷酸酶有关[6]。学者张秋使用中药复方真武汤联合葶苈大枣泻肺汤加减治疗老年慢性心力衰竭,可以改善患者临床症状,提高生存质量,值得临床推广应用[7]。

“心水”其病位定位在“心”,而“水”是心衰病理中的重要环节,亦是心力衰竭的病理基础,充分体现心力衰竭的过程及病理状态,突出了心力衰竭的病因病机[8]。中医治疗心水的大法为温通心肾、平喘利水,与西医强心、利尿的理论相同。

装饰者模式属于结构型模式，它可以动态地给一个对象增加一些额外的职责[5]。装饰者模式是继承方式的替代手段之一，它使得需要装饰的类和用于装饰的类均可独立变化，增加新的构建类和具体装饰者类都非常方便，较好地遵循面向对象设计的开闭原则[4]。

心 痹

1.心痹证候

心痹见于《素问·痹论》,曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,厥气上则恐。”《素问·四时刺逆从论》曰:“阳明有余,病脉痹,身时热,不足病心痹。”《素问·五脏生成》曰:“赤脉之至也,喘而坚,诊之有积气在中,时害于食,名曰心痹。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“心脉急甚者为瘛疭,微急为心痛引背,食不下,缓甚为狂笑,微缓为伏梁,在心下,上下行,时唾血。大甚为喉吤,微大为心痹引背,善泪出。”《诸病源候论》曰:“思虑烦多则损心,心虚故邪乘之,邪积而不去,则时害饮食,心里愊愊如满,蕴蕴而痛,是之谓心痹。诊其脉,沉而弦者,心痹之候。”由以上心痹古文可以整理出“烦躁、心下悸动、喘促、胸闷、不欲饮食、嗳气、咽干、濒死感、心痛引后背”等症状。结合《素问·痹论》对心痹的病因病机、症状等论述,推测可能与现代医学风湿性心脏病合并心力衰竭相关,因自身免疫失调造成以不同程度的心慌气短、乏力、咳嗽、呼吸困难伴有濒死感为主的表现。

2.心痹治疗

治疗方药首见于《肘后备急方·治卒心痛方》, “以蜀椒一两(熬令黄)。末之,以狗心血丸之”。到了宋代,《太平圣惠方·治心痹诸方》有用木香散治疗“心中愊塞而痛,不能下食”,赤茯苓汤“治心痹,胸中满塞,心中微痛,烦闷不能食”,前胡散“治心痹,满急刺痛,不可俯仰,气促,咳唾不利”,枳实散“治心痹,胸中气坚急,心微痛,气短促,咳唾亦痛”,青橘皮丸“治心气虚损,邪冷所乘,胸膈痞塞,心中痹痛,食饮不得”。《太平圣惠方》中治心痹诸方皆为行气止痛、温阳强心之剂。《圣济总录·心痹》则是用茯神汤“治心痹神思昏塞,四肢不利,胸中烦闷,时复恐悸”,秦艽汤“治心痹邪气乘虚,恍惚不乐,身体强直,面目变色”,紫石英散“治心痹忧思恍惚,惕惕然惊畏”,犀角散“治心痹精神恍惚,恐畏闷乱,不得睡卧,志气不定,言语错误”。除了犀角散为清心安神定志的方剂外,其余三方皆养心利水之剂。到了明代,《普济方·心痹》在以上两本书的基础上又有石脂丸(温振心阳)、戎盐汤(温阳利水)的记载。明代《症因脉治·心痹》则提出黄连安神丸、天王补心丹、导赤各半汤、栝蒌薤白半夏汤等。现代医学证实,栝蒌薤白半夏汤配合西药治疗慢性心力衰竭能有效改善心功能[9]。到了清代,《校注医醇剩义·痹》则再提出使用通阳抑阴煎治疗心痹。

古人对于“心痹”的治疗方法较“心水”多,因“心痹”为风寒湿三气入侵久而成痹,心痹早期多以身体僵直为主,后期侵犯心脏,出现心痛、神昏、喘促不安等,故心痹的治疗大法以益气活血、标本兼施为总则[10]。对于心痹以神昏伴有身体僵直或四肢不利为主的症状,以茯神汤及秦艽汤祛风通络、宁心安神为主。当伴有严重神昏谵语及惊悸,则用紫石英散、犀角散以开窍醒神,镇静安神。当心痹以胸中痞塞、满闷不能食、心中微痛为主时,以青橘丸、木香散、石脂丸、栝蒌散、栝蒌薤白半夏汤等行气止痛。当患者出现满急刺痛、不可俯仰、气促、咳唾不利等用前胡散、枳实散以降气平喘或赤茯苓丸、戎盐汤以行气化水。当心火盛者以导赤各半汤清心降火;心神失守者用安神丸、归脾汤、通阳抑阴煎以宁心安神;虚火旺者以天王补心丹滋阴降火。自《黄帝内经》之后,宋代严用和在《济生方》一书中明确提出“风心痛”,以此代替“心痹”,因而后世多位医家认为,中医之“心痹”可能与现代医学的“风湿性心脏病”相关[11-12]。

心 胀

1.心胀证候

“心胀”出自《灵枢·胀论》:“夫心胀者,烦心短气,卧不安。”以心烦、短气、不能平卧为主症,《黄帝内经》提出心胀的病名和主要症状,勾勒出心胀基本的框架。另外一部著作《华氏中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》曰:“心胀则心烦短气,夜卧不宁,心腹痛,懊,肿气来往,上下行痛,有时休作。”对心胀理论框架的完善起到了补充作用,增加心腹痛、水肿、懊、上下行痛等症状,而《华佗神方·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》中亦有类似记载。医家韩丽华结合中医文献及现代研究,认为“心胀”中的心烦、气短、不能平卧等症状,可能为现代医学扩张性心肌病(DCM)[13]。DCM 是一种以左心室或左右心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病,可致左心室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室速和室上性心律失常、传导阻滞、血栓栓塞和猝死[14]。

2.心胀治疗

《灵枢·胀论》未对心胀提出明确治疗方案,直到《校注医醇剩义·胀》提出“寒邪来犯,阴阳相战……离照汤主之”。因机体的气机失衡,逆气在下,使营卫之气循行受阻留滞,寒邪入侵而上,与正气相互斗争导致胀病的发生[15],在此基础上提出离照汤(琥珀、丹参、朱砂、茯神、柏仁、沉香、广皮、青皮、郁金、灯心、姜皮)发扬神明,以安心脏。后世《丁甘仁医案·肿胀案》也在离照汤基础上提出心胀的治疗需调补心肾。董耀荣教授在治疗扩张性心肌病时,提倡无论早中晚期,养血活血均应贯穿始终,并重视心肾同调,与古人不谋而合[16]。

心咳、心死、心衰

心咳首载于《素问·咳论》:“心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。”我们推测,心咳以咳嗽兼心病为特征,可能与现代医学中的心源性咳嗽、肺源性心脏病等相应[17]。心死首见于《素问·平人气象论》:“死心脉来,前曲后居,如操带钩,曰心死。”历代医家对于心死的描述皆在此句,主要探讨心死为脉象,指“洪大而不滑利”。“心衰”最早出现在《脉经·脾胃部第三》:“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉。”《脉经》中的“心衰”及“肝微”是对伏沉脉的描述。

“心死”为对脉象的探讨,亦不能代表心力衰竭。中医的“心衰”反映的是病机而非疾病。“心咳”为心火上炎,肺气上逆而咳,可能与心肺同病相关。综上所述,探究古籍中有关论述与现今心力衰竭的相关性,以其病名、临床症状、治疗方药及结合近代医家观点,“心痹”“心胀”“心水”可能反映的是古代对于心力衰竭症状的表述。本文希望通过对心力衰竭古代病名的梳理和鉴别,认识古代医家对于类似疾病的病证分析及诊疗,为心力衰竭的中西医临床探讨尽一份力量。