基于热毒理论治疗肺癌癌性发热探析

方浩正 侯仰韶

原发性肺癌是中国最常见的恶性肿瘤。中国肿瘤登记中心数据显示,2015年中国新发肺癌病例78.7万例,占全部恶性肿瘤发病的20.0%。全国肺癌发病率(粗率)为57.3/10万[1]。发热是肺癌最常见的并发症之一,其中约1/3肺癌患者发热是由肿瘤本身引起。癌性发热指恶性肿瘤本身引起的非感染性发热,常发生在肿瘤进展期。临床表现以长期低热多见,多不伴随恶寒、寒颤,给患者带来免疫功能减退、体力下降、影响抗肿瘤治疗等一系列负面影响,预后较差。西医治疗以对症处理为主,主要治疗方法为物理降温和药物退热。非甾体抗炎药可有效缓解发热症状,是治疗癌性发热最常用的药物。但停药后短期易再次发热,长期使用易出现胃肠道等不良反应[2]。糖皮质激素可用于部分癌性发热患者缓解发热症状,因长期应用激素对机体代谢影响较为明显,降低免疫能力,可能出现肌肉萎缩、骨质疏松等不良作用。应用糖皮质激素治疗癌性发热患者,需要谨慎考虑风险与收益。西医治疗癌性发热可选择药物有限,且长期使用存在风险,是临床诊治上的难题。中医典籍中并无对“肺癌”“癌性发热”病名的直接记载,在“肺积、息贲、积聚”等病的论述中,与肺癌的临床表现多有近似。因癌性发热大多患者仅自觉发热,无恶寒、以长期低热为主等临床特点,将其归于“内伤发热”[3]。导师认为对肺癌发热的诊治,不能抛开肺癌单论“内伤发热”,其依据大量的临床观察,结合中医学和现代医学理论,在长期临床中对肺癌高危因素的中医病因病机分析,总结出“热毒”是肺癌的重要病因[4],热毒蕴结为肺癌发热的核心病机。以此理论为基础,在肺癌癌性发热的治疗上取得良好疗效,现将经验总结如下。

1 热毒致肺癌理论概说

吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素,与肺癌发生有关的其他因素还包括暴露于特殊化学物质、室内煤烟暴露等。从这些致癌物质所致机体组织损伤后的临床表现分析,机体常会出现胸部满闷燥热、唇口干、或干咳、或咳黏痰等,都属于中医热邪致病的表现。如《医门补要》云:“表邪遏伏于肺,失于宣散,并嗜烟酒,火毒上熏,久郁热积”。传统中医对邪之甚者多以“毒”而论,“热甚即为毒,热聚则成毒”,肺为娇脏,不耐寒热,形如“华盖”,外邪首先犯肺,短暂、少量接触,初期往往热象不明显,热邪蓄积于脏腑,邪气蕴蓄不解谓之毒。《中藏经》曰:“夫痈疡疮肿之所作也,皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣,非独营卫壅塞而发者也”。肺主皮毛、司呼吸,外来热邪蓄积于局部,积而成毒,影响正常脏腑功能的发挥,损伤肺体,影响肺用。津液不得布,水湿停聚而成痰,肺为贮痰之器,宣降功能失常,气滞则血行不畅为瘀,热毒蕴结,气血痰郁阻胶结成有形之癌肿。《疡科心得集》云:“癌瘤者,非阴阳正气所结,乃五脏瘀血浊气痰滞而成”。

2 热毒与癌性发热

2.1 热毒蕴结为其本引起肺癌发热之热毒不同于热盛炎上之性,其善凝结、不易散解,由外直中脏腑,郁结于局部,逐渐影响到肺的气血运行和肺之通调水道,水湿不化,聚而为痰,与局部运行不畅之气血胶结渐成积块,积块渐增、毒势愈盛,进而影响脏腑功能。热毒蓄积,灼伤肺体,影响肺用,进而气滞、血瘀、痰凝,毒邪与病理产物胶结,阳气不发,郁而成热。长期接触高危因素,热聚成毒,进而损伤肺体,影响气机之升降出入,肺失宣降,通调水道功能受到影响,水精不得布,停聚而成痰,百脉不朝,血行不畅而生瘀血,热毒与病理产物胶结为患,形成恶性循环。热毒与癌性发热的发生有着密切关系。即为病因,又是特殊病理产物。蕴结之热毒不同于热盛之“炎上”特性,其性善凝聚,气滞血瘀痰聚是其常见病理产物,热毒进一步与病理产物相胶结,郁而发热。热毒为肺癌癌性发热发生的根本外因,亦是导致气滞、痰湿、血瘀及癌毒等病理产物的物质基础。热毒病机理论的病因不同于传统病因,这种病因是基于对恶性肿瘤根本原因深入研究的基础上提出的,即“毒邪”“热毒”病机理论指出了恶性肿瘤难治、易复、迁延的核心病机,即“癌毒”为患,这一理论既解释了癌性发热不易治愈的根本原因,又提示在治疗癌性发热时须抓住这一根本原因,这是恶性肿瘤众多病理因素中最为突出的一点[5]。

2.2 瘀血痰浊为其标气滞、血瘀、痰聚是热毒致病最常见的病理产物,也是致病因素,是影响疾病转归、导致临床症状的重要原因。《四圣心源·积聚根原》云:“积聚者,气血之凝瘀也……多见寒热,以气血积聚,阳不外达,故内郁而发热”。热毒蕴结,损伤肺用,气血痰湿凝滞,郁而成热。气滞则血瘀,气滞亦可影响津液的输布代谢,化生痰浊。朱丹溪云:“气血冲和,万病不生”“一有拂郁,诸病生焉”。肺气布散不利阻于肺内导致心肺两虚,血行瘀滞形成瘀血[6]。气血痰瘀与热毒胶结,阳气内郁而发热。外感内伤皆可致瘀,如《灵枢·百病始生》记载:“卒然外中于寒,若内伤于怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”,指出外感、内伤导致积块形成过程中凝血不散、津液涩渗的关键环节。肺为娇脏,不耐寒热,形如“华盖”,外邪首先犯肺,宗气生成不足则不能贯通血脉、助心行血,心气不足不能上朝于肺,肺气布散不利阻于肺内导致心肺两虚,血行瘀滞形成瘀血。另外,饮食劳倦、脏腑失调等都可导致正气亏虚,气虚则不能行血,亦可致瘀。痰和瘀血是肺癌形成过程中由无形转化为有形的重要环节,二者同为阴邪,痰由津液不归正化而成,瘀的根本也是血,津和血皆由水谷精微和自然界的清气化生而来,津血同源,患病时则同源共病。痰瘀既是外感、内伤等病因导致的病理产物,又是新的病因,会导致病变进一步发展,成为肺癌不断发展、缠绵难愈的夙根[7]。

2.3 正虚贯穿始终癌性发热的发生与恶性肿瘤息息相关,正虚为肺癌发病的重要原因。《诸病源候论》云“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于腑脏之气所为也”。正虚为发病的重要原因,提示正气亏虚、邪气乘虚侵袭,客于人体,留而不去,导致气机失调,血行瘀滞,日久成积。《中藏经》指出:“积聚癥瘕杂虫者,皆五脏六腑真气失,而邪气并遂乃生焉”,认为真气亏损、邪气侵袭日久导致肿瘤相关疾病发生。强调正气亏虚、脏腑虚弱可导致积聚等病。尤其强调先后天之本的重要性,如《景岳全书》云:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”。肺癌的“正虚”多以气虚、阴虚、气阴两虚为主,同时伴有不同程度的血虚。因为肺主气、司呼吸,主治节,主宣发肃降与通调水道,这些全赖肺气鼓动,肺气一虚,则呼吸失司,血脉不畅,津液不布,出现痰瘀等病理产物,宣发肃降无权则结聚于肺而成癌;肺为娇脏,不耐寒热,有口鼻与外界相通,易受外邪侵袭,又肺朝百脉、主治节,赖血脉与五脏六腑相通,故内生邪气亦易袭肺,内外合邪,耗伤肺阴,虚火内生,煎津炼液为痰;阴虚则经脉失于濡养,经脉不利,血行不畅,虚火煎熬,亦成瘀血,痰瘀互结,日久可成有形之癌。正虚为肺癌发病的重要原因。

3 治法

3.1 治疗总则 攻补兼施 证病结合 审因而治热毒与气滞痰瘀胶结留恋,日久成块发为肺癌,邪实郁滞而发热。热毒内盛为其发生的关键,《仁斋直指附遗方论》曰:“癌者上高下深,岩穴之状,颗颗累垂……毒根深藏,穿孔透里”,强调癌具有毒根深藏之性,故治疗非力大势猛、长期施治而不能取效,在病程的不同阶段均需应用,但仍需根据正气的强弱来把握不同的度。肺癌早期,正气尚强,应以攻毒、解毒为主;肺癌中期,正邪交争,攻毒解毒之时勿忘顾护正气;肺癌晚期,邪盛正衰,只可扶正祛邪,待正气渐复方可解毒、攻毒。导师亦强调驱邪在肺癌癌性发热治疗中的重要地位。临床中,导师常根据热毒、气滞、血瘀、痰湿、癌毒的不同侧重,灵活采用清热解毒、行气活血、软坚散毒、祛痰排毒等治法。癌瘤长期消耗,邪毒日盛,正气日虚,形成恶性循环。正气亏虚,无以固摄癌毒,在治疗中亦重视扶助正气。

3.2 驱邪之法 清热解毒 行气化痰 活血消积热毒为肺癌癌性发热发生的根本外因,是导致气滞、痰湿、血瘀及癌毒等病理产物的物质基础。因“热毒”在癌性发热全程中的始动和促进作用,故解毒消癌、攻毒抗癌在病程的不同阶段均需应用,一般邪实为主者攻毒为先,正虚为主者重在解毒,根据兼夹病邪不同采用不同的复合治法。因为肺癌的发病之邪大多则之于热毒、痰浊,所以清热解毒、化痰祛湿就变成了肺癌的最常见祛邪方式。周婧[8]在1项实验研究工作中就表明,清热解毒方剂能够大幅降低小鼠肺癌细胞活力,抑制其癌细胞迁移和侵袭,从而大大抑制了非小细胞肺癌肿瘤的恶性发生进程和分化发展转化过程。同时张晓龙[9]又在1项小鼠体外实验研究工作中发现了清热解毒法还可以直接调控巯基亚硝基化依赖的小鼠胞壁内张力以及抗小鼠NSCLC细胞的侵袭诱发和转移。临床中许多学者研究已证实,化痰清热解毒法辅助治疗慢性肺癌患者时具有能够明显有效缓解晚期患者症状、改善焦虑情绪、减轻肿瘤放化疗可能引起机体的多种不良反应、提高机体生活质量水平等良好效果[10]。人体气机以升、降、出、入为顺,所以理气法治疗肺癌重在恢复脏腑气机的运行之常。肺气以宣发肃降为顺,因此调理肺气常用杏仁、紫苏子、紫苏梗、桔梗、前胡等药。痰之为病,多由津液不归正化而来,正如《仁斋直指方》曰:“夫痰者,津液之异名”,指出痰是津液不归正化而形成的病理产物,故治痰之法在于恢复津液正化之途。因气能生津、气能行津,所以补气、行气是为治痰之要,故《丹溪心法》曰:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气顺矣”,丹溪善用二陈汤为基础来治痰。瘀血是肺癌形成的又一病理因素,也是其形成之后的病理产物,如《素问·举痛论》曰:“血气稽留不得行,故宿昔而成积也”,形成有形之癥块;二则正气亏虚,不能帅血,血液因虚致瘀,久之亦成癥块。故活血化瘀、破血消癥就成为肺癌的另一治则治法。《医林改错》中指出:“气无形不能结块,结块者,必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”,对肿块与瘀血的关系深入论述。“邪去则正安”,祛除有形之邪实,气机宣畅,郁热得解。

3.3 健脾固本 扶正抑瘤对积聚类疾病而言,《素问·六元正纪大论》中记载了扶正固本兼顾祛邪的治则:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止”,已经认识到治疗积聚需邪正兼顾。张仲景在《伤寒杂病论》在外感及内伤杂病治疗过程中,始终强调“保胃气、扶阳气、存津液”等原则,所创方剂中甘草、人参、桂枝、粳米等药物的应用,成为后世的典范。李东垣独重脾胃,对《黄帝内经》中“有胃气则生,无胃气则死”“培土生金”等学术思想颇多发挥,创立补中益气汤、升阳益胃汤等健脾补气类方剂,对后世影响深远。导师在癌性发热的治疗中,强调健脾益气扶正,并贯穿治疗的全过程,培土生金。癌性发热治疗多用清热解毒之品,药性寒凉,顾护脾土,亦有未病先防之意[11]。

4 医案举例

宋某,男,53岁。2019年12月患者体检查胸部CT发现左肺占位,支气管镜活检病理为低分化腺癌,行手术治疗,后行辅助4周期化疗。2021年3月27日初诊。2021年3月初患者反复低热,生化及影像未提示感染。初诊症见:低热,咳嗽,咳痰,乏力,纳差,夜眠差,小便正常,大便干,舌淡暗,苔厚腻,脉沉弦。诊断:癌性发热。辨证属热毒蕴结、痰瘀胶阻。治以清热解毒为主,佐以化痰散结、活血化瘀、益气健脾。药物组成:黄芩15 g,石见穿20 g,山慈菇12 g,藤梨根20 g,冬凌草20 g,生薏苡仁25 g,远志15 g,石菖蒲20 g,陈皮12 g,浙贝20 g,莪术15 g,黄芪25 g,茯苓15 g,地锦草15 g,玄参15 g,知母15 g,炙甘草12 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。服药4剂后热退,继服3剂巩固疗效。随访1个月,期间患者未再发热。

贾某,男,74岁。2022年10月因咳痰带血检查胸部CT发现右肺占位,因基础疾病未行系统诊疗。2022年12月21日初诊。2022年12月患者间断发热,使用抗生素治疗1周未退热,生化及影像未提示感染。初诊症见:发热,无恶寒、寒战,咳嗽、咳黄色黏痰,乏力,纳差,夜眠差,小便正常,大便干,舌质淡,苔黄燥,脉沉细。诊断:癌性发热。辨证属热毒蕴结、痰瘀胶阻。治以清热解毒为主,佐以化痰散结、活血化瘀、益气健脾。药物组成:黄芩10 g,石见穿20 g,山慈菇12 g,冬凌草20 g,远志15 g,石菖蒲20 g,浙贝母20 g,莪术15 g,黄芪25 g,党参20 g,白术15 g,茯苓15 g,地锦草15 g,玄参15 g,知母15 g,炙甘草12 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。服药9剂后热退,继服7剂巩固疗效。随访2个月,期间患者未再发热。

5 小结

施治要谨守病机,辨病与辨证结合,整体与局部兼顾,需结合肿瘤的现代医学病理机制、手术损伤机制、放疗化疗毒性机制及现代药理研究等多种因素,综合分析,全面考虑,处以解毒抑瘤之品,以最大限度清除余毒,才能达到事半功倍的疗效。基于“热毒”理论,遵守毒气血痰胶结、郁而成热之病机,根据疾病不同分期,驱邪扶正相参,知晓传变,循古义,创新知,疗效可观。