冯建华教授运用清热解毒法治疗2型糖尿病及并发症经验

宋嘉慧 李国霞

国际糖尿病联盟第10版糖尿病地图显示:2021年全球20～79岁糖尿病患者占总人口数的10.5%,2030年时患病人数所占比例达11.3%,到2045年将增加至12.2%[1]。其中2型糖尿病患者达到糖尿病患病人口总数的90%以上[2]。2型糖尿病临床表现为多饮、多食、多尿、消瘦等,随着病程进展,可出现糖尿病肾病、眼底病变、周围神经病变、糖尿病足以及心脑血管系统并发症[3]。目前临床上西医治疗2型糖尿病以控制饮食和药物治疗为主,尚不能起到根治性效果,患者需终身服药或注射胰岛素以控制血糖、延缓并发症的发生。现代医学在临床治疗中多应用双胍类、磺脲类、格列奈类等降糖药物,长时间服用会产生胃肠道系统、中枢外周神经系统的损害等不良反应[4]。而中医药在2型糖尿病的治疗方面具有作用缓和、不良作用小、价格低廉等优势,在发挥降血糖作用同时还可有效减少并发症的出现[5],在临床中广泛应用。2型糖尿病属中医学“消渴”范畴。

冯建华是山东中医药大学第二附属医院内分泌科主任医师,二级教授,博士研究生导师,山东省名中医药专家,齐鲁程冯内科学术流派传承人。冯教授擅长应用中医中药治疗内分泌与代谢性疾病,逾50多年临证经验,对糖尿病及其并发症的病因病机及治疗方法有着独特见解。

冯建华教授根据长期临床观察发现2型糖尿病发病特点与毒邪致病特点非常相似,都具有广泛性、酷烈性、火热性、化从性、善变性和顽固性,认为“毒”既可作为2型糖尿病的病理产物,又可作为其慢性并发症的病因,严重干扰脏腑阴阳的正常运转,既能加重原有的病情,又能引发新的病证,由此可将2型糖尿病的治疗重点放在清热解毒上;冯教授认为,“毒损络脉”是糖尿病慢性并发症的主要病机,对于糖尿病慢性并发症的治疗,应本着中医学“未病先防,既病防变”的原则,强调早期治疗,截毒防变[6]。因此对2型糖尿病及其慢性并发症治疗时,应注重清热解毒为主,佐以养阴生津,其自拟方清热解毒方在2型糖尿病临床及实验研究中疗效良好。现将冯教授治疗2型糖尿病及其并发症的临床经验介绍如下。

1 2型糖尿病及其并发症与毒的关系

1.1 什么是毒《金匮要略心典》云:“毒,邪气蕴结不解之谓”。清代医家徐延祚在《医医琐言》中有“万病唯一毒”之论。“毒”在中医学中主要指病因及继发的病理产物、气味偏盛之药性或毒药、或丹毒、瘟毒、痈疽等部分病证。“毒邪”有外来与内生之分。“邪气者,毒也”。外来邪毒常指感染疫疠之气,或由六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)之邪蕴聚演化而成,或泛指对机体有危害的一类物质;内生之毒是指在疾病发展过程中因饮食不节、善食肥甘厚味及情志因素等导致脏腑功能失调和气血津液运行失常而致痰、湿、瘀、热等病理生理产物代谢障碍,在体内蓄积、停滞日久蕴结而成,邪盛而化之为毒。内外之毒相互关联、相互影响。外来邪毒侵袭人体,正虚邪入,可致脏腑功能失调和气血津液运行失常,病理产物不断积聚,由此产生内毒;内生之毒在体内蕴结日久,耗气伤津致正气虚衰,卫气不固,又可招致外毒。二者互为因果,导致疾病的发生。

1.2 2型糖尿病及其并发症与毒的关系从发病原因来看,外感邪毒侵犯人体是诱发2型糖尿病的一个重要诱因。六淫之邪,侵犯人体,在体内不断聚集、蕴结,以气血为载体,经络脉沟通表里,无所不及,通达脏腑百骸,易耗伤津液,致内热炽盛;易阻滞气机,致血脉瘀阻;易损耗肾阴,致阴阳两虚,终成消渴,甚者病变无常,症状多端。

绝大多数的2型糖尿病患者会伴有肥胖、高脂血症、高胆固醇血症等易感因素。《素问·奇病论》中记载:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”[7]。平素过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,易损伤脾胃,致脾胃运化失职,水谷精微运化无力、布散失常,在体内蓄积,湿浊内生,水湿停滞,反聚成痰,痰湿内阻,郁久化热,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴;《灵枢·五变》中提出:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。《灵枢·本藏》云:“脾脆善病消瘅易伤”。可见禀赋不足、脾虚亦是引起消渴的内在原因,“脾脆”致水谷精微不能上输于肺,使肺中津干液涸,化燥生热;亦不能为胃行其津液,使胃阴亏虚,燥热内生,胃火炽盛,消谷善饥,发为消渴;或因情志不舒,肝气郁结,或思虑过度,郁久化火,内生火热而伤阴,致上耗肺阴,中灼脾胃,下亏肾水而致消渴;或因房劳过度,耗伤肾精,肾精亏损致虚火内生,热则肾燥,肾燥则发为消渴。

痰、湿、热为消渴的病理产物,痰浊蓄积、湿浊停聚、内热蕴积日久而成毒(痰毒、湿毒、热毒)。毒邪侵犯人体在致病过程中,痰毒可化生痰饮,致毒痰交加;湿毒可化生湿邪,致湿邪愈加重浊、黏滞;热毒亦可促生内热,致内热阴亏愈甚。痰、湿、热成之后,反助毒势,邪毒交加,加重消渴病情。

消渴已成,毒邪在体内不断蓄积,致脏腑功能失调,气血运行失常,消渴所生之毒运化代谢不及,继生新的病理产物,蓄积日久,使内毒更盛。若热毒愈甚,进一步损伤体内正气,上灼伤肺,肺津亏损,肺失滋养,日久可并发肺痨;下亏肾阴,水不涵木,肝失所养,致精血不能上乘头面耳目,可并发眩晕、内障、耳聋、雀目;热毒伤阴,热灼津亏血瘀,致脉络瘀阻, 蓄积日久,蕴毒成脓, 则可并发疮疖痈疽。著名医家喻嘉言[8]曾言“疮疡之起莫不有因。外因者,天行不正之时毒也,起居传染之秽毒也;内因者,醇酒厚味之热毒也,郁怒横决之火毒也”。可见2型糖尿病及其并发症是内毒外毒合而为病的结果。

消渴的病机为本虚标实,阴虚为本,燥热为标;日久,阴损及阳,阴阳俱虚;入络,气血亏虚,瘀血凝滞;久病,脏腑虚损,变证蜂起。可见血瘀为消渴的重要病机,而瘀血亦是消渴病的理产物。脉为血之府,血行于脉中。瘀血易阻滞气机,致气血运行失常,血行不畅;阴虚燥热,耗伤津液,阴亏而血滞,甚者血脉空虚、津枯血燥,使血凝为瘀,瘀阻脉内,日久瘀毒内生。瘀能化毒,毒亦可致瘀,二者互为因果,循环往复,使病情缠绵难愈,变证丛生。

2 治疗原则

冯建华教授认为毒邪内聚、热毒伤阴是2型糖尿病及其各种变证发生的基本病机,大多数2型糖尿病患者伴有肥胖和不良的饮食习惯,嗜食肥甘,善食辛辣,致体内营养过剩,损伤脾胃,脾胃运化失调,则痰湿内聚,郁久化热;热邪内蕴,蕴结日久酿致毒邪,热毒耗伤津液,灼伤络气,炼液成痰,致痰瘀阻络,热毒、痰毒、瘀毒相互为患,终致病证百变,进一步导致消渴及其并发症的发生。故治疗宜以清热解毒为主,毒退络荣则病去,擅用金银花、黄芩、黄连、玄参等药清解热毒;同时,热毒常以气血为载体,善入津液聚集之处,易耗伤气血,灼伤津液,故应佐以益气养阴、生津养血,擅用生地黄、麦冬、五味子、西洋参、太子参、黄精等药。因此冯教授提出治疗2型糖尿病及其并发症以清热解毒为主、佐以养阴生津为治疗原则。结合多年的临床经验,冯教授创制了清热解毒方,清燥热,泄内毒,复气阴,解诸证。在多个临床试验中得以证实,该方疗效显著,作用持久,无毒副作用,在治疗2型糖尿病及其并发症中具有较高的使用价值。

3 选方用药

清热解毒方由金银花、黄芩、黄连、大黄、五味子、麦冬、生地黄、玄参组成。方中金银花能化毒,其性甘寒,清解热毒而不伤脾胃,其气芳香,轻盈透达以驱散热邪,《本草求真》载:“金银花……究之止属清热解毒之品耳,是以一切痈疽等病,无不藉此内人,取其气寒解热”;《本草经疏》载黄芩“其性清肃,所以除邪;味苦所以燥湿;阴寒所以胜热,故主诸热”,善泻实火,除湿热,解火毒,可清上焦之肺火,亦可补肾之寒水不足,滋其化源;《本草正义》言黄连“苦燥湿,寒胜热,能泄降一切有余之湿火”;《药性论》亦言黄连“去热毒”,善除脾胃湿热,泻火解毒;《药性论》载大黄“主寒热,炼五脏,利水肿,破痰实,利大小肠,贴热毒肿”,其可荡涤热毒积滞;《本草别录》载五味子“养五脏,除热,生阴中肌”,其可益气生津,专补肾,兼补五脏,肾强则精盛,精盛则阴强;麦冬性微寒味甘苦,既可清胃热、清肺中伏火,亦可益胃津润肺燥;玄参“清金补水”、生地黄“滋阴清热”与五味子、麦冬共防上述苦寒药伤阴之弊。

冯教授认为消渴“疗渴为最”,取“三消当从火断”之经验,驱热毒以治消渴,故选用药性寒凉之金银花、黄芩、黄连、大黄清热解毒,又因消渴阴本虚,且热毒易耗伤阴津气血,故佐以养阴生津之麦冬、五味子、生地黄、玄参。诸药配伍,共奏清热解毒、养阴生津之功。

4 医案举例

任某,男,42岁。2022年7月18日初诊。患者因头部疮疡2 d来诊。自诉饮酒后头部突发疮疡。当下症见:疮疡部红肿焮痛,患者形体壮实,面目红赤,身热头昏,多食易饥,口干咽燥,烦渴多饮,汗多,溲赤便秘,舌质暗红、少津,苔黄燥,脉洪大。患者6年前确诊“2型糖尿病”,平素有烟酒嗜好。体格检查:形体肥胖,头顶部、枕部和左侧部位各有一包块,以枕部为大,连及后颈部位,约7×7 cm,其余两处偏小,约3×3 cm大小,高出皮肤,颜色红赤,质地较硬,未溃破,体温 37.6 ℃,血压:125/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),化验:血白细胞9×109/L,血糖15.4 mmol/L,尿糖(++++),尿酮体(+)。处方:金银花45 g,黄芩15 g,黄连15 g,连翘15 g,大黄9 g,蒲公英30 g,野菊花15 g,紫花地丁15 g,天葵子15 g,炒栀子12 g,生石膏30 g,知母15 g,天花粉 30 g,玄参15 g,生地黄25 g,麦冬30 g,牡丹皮15 g,川牛膝15 g,生甘草9 g。7剂,每日1剂,水煎400 ml,早晚分服。2022年7月30二诊:头部疮疡红肿热痛、口渴多饮、多食易饥、身热咽干、自汗等症状大减,大便溏,2～3次/d,舌质红,苔黄,脉弦稍滑,空腹血糖12.6 mmol/L,尿糖(+),尿酮体阴性。上方改金银花30 g,大黄6 g,黄连10 g,生地黄15 g,加炒谷芽、炒麦芽各15 g。7剂,煎服法同前。8月16日三诊:头部疮疡消失,口干喜饮,其余症状均消失,舌质偏红,苔薄黄,脉弦细,空腹血糖9.5 mmol/L,尿糖(±)。处方:黄连10 g,麦冬20 g,沙参30 g,天花粉30 g,太子参15 g,五味子9 g,乌梅9 g,白芍15 g,怀山药15 g,牡丹皮12 g,生甘草6 g。7剂,煎服法同前。后随访3个月,患者血糖控制理想,未再发生皮肤感染。

按语:该案为消渴并发疮疡。患者形体肥胖,平素嗜好烟酒,嗜食肥甘,致脾胃运化失职,痰湿内聚,郁久化热,热灼津亏血瘀,终致痰热瘀毒蕴结于体内,肺胃热盛,热毒伤津,则症见面目红赤,多食易饥,口干咽燥,烦渴多饮,溲赤便秘等;热毒久瘀不祛,毒损络脉,热盛肉腐为痈,则症见疮疡红肿焮痛。此案可辨证为肺胃热盛,伤阴败血,采用清热解毒、消散疔疮,佐以养阴生津之法。因此冯教授采用清热解毒方合用五味消毒饮加减,以驱热毒外出,消散疮疡。方中黄连、黄芩、山栀子、生石膏清热降火;金银花、连翘、蒲公英、野菊花、紫花地丁、天葵子清热解毒,消散疮疡;知母、天花粉、玄参、生地黄、麦冬滋阴润燥,生津止渴;牡丹皮、川牛膝、大黄清热凉血、活血,兼可引热下行;生甘草清热解毒,调和诸药。冯教授认为患者形体壮实,体内热毒壅盛,非大量清热泻火解毒之品所不及,故大量使用苦寒之药。患者服药后收效显著,不但临床症状很快缓解,且酮体迅速消失,血糖亦明显下降。二诊考虑其热症明显减轻,故将金银花、黄连、生地黄减量,以防清热太过致伤阴之弊;因大便溏,2～3次/d,脉弦稍滑,故减量大黄,加炒谷芽、炒麦芽,以缓其泻下之力,滋补脾胃治便溏。三诊因其口干喜饮,其余症状均消失,故调整处方用大量补脾益肺之品麦冬、沙参、天花粉、太子参、五味子、乌梅、淮山药益气养阴生津;加少量黄连、牡丹皮清体内余热;加白芍以敛阴养血,生甘草补脾益气,调和诸药。