行为疗法对胃食管反流病样症状病人干预的研究进展

霍文婷,吴克艳,丁岩冰

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管或者以上部位而引起烧心、反流等一系列临床表现。除了烧心和反流是GERD的典型症状外,部分病人还表现为胸痛、上腹胀和嗳气等非典型症状[1]。症状可能由共存或混杂的病理生理机制引起,如胃食管交界处功能与结构异常、嗳气症、反流高敏感、功能性烧心和精神心理因素等[2],我们将其统称为胃食管反流病样症状。尽管质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)是指南中推荐用来治疗GERD的首选药物,但约有80%的病人在停药6个月内复发[3];同时多达50%的病人不能通过经验性PPI的治疗获得足够的缓解[4]。反复发作的症状不仅造成了病人对药物的依赖,而且加重了病人经济压力和心理负担。因此,寻找一种经济有效的非药物治疗方法是目前临床亟待解决的问题之一。随着对反流高敏感、食管过度警觉、行为障碍(包括嗳气和反刍)以及其他社会心理因素在食管症状中作用的认识,越来越多的学者针对上述因素进行行为干预的研究[5]。

1 行为疗法干预胃食管反流病样症状的机制

近年来人们逐渐认识到脑-肠轴是一种包括了自主神经系统(ANS)、神经内分泌系统和肠神经系统的复杂双向通信系统,其中自主神经系统是脑-肠轴相互作用的基础,它不但是一种利用神经递质在脑-肠轴中调节食管感知的媒介,而且能够参与控制食管下括约肌的收缩[6]。自主神经系统不仅能感知食管内发生的情况,而且能及时地施加调节,以帮助稳定体内平衡。高水平的压力或令人强烈不安的情绪体验可以通过多种方式改变脑-肠调节,使内脏高敏感,干扰胃肠道运动[6]。越来越多的证据表明,脑-肠轴的功能障碍在许多胃肠道疾病中起着重要作用,这使得有针对性的心理行为干预成为一种有迹可循的方法[7]。食管过度警觉被认为是导致食管症状发作和症状维持的关键过程,过度警觉会导致身体交感神经兴奋,从而启动全身应激反应[7];除了食管过度警觉外,症状特异性焦虑也被认为是影响GERD病人症状感知的重要因素[8]。

此外,已有研究验证了认知行为疗法(CBT)在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)流行期间缓解病人心理困扰的有效性[9],也有学者证实使用改良形式的胸痛认知行为疗法(CBT-CP)能够有效缓解病人的焦虑症状[10],以及简短的行为疗法不仅有效降低了创伤性分娩病人产后抑郁的发生率,更具有良好的安全性和实用性[11]。这些均为行为疗法干预GERD提供了理论和实践证据。

2 行为疗法的类型

2.1 认知行为疗法

CBT是一种通过识别和改变不良认知和行为,以达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法[12],也是研究最多的胃肠道疾病干预措施之一。Glasinovic等[13]对招募的39例病理性胃上嗳气病人进行了为期8周的前瞻性研究,分别在CBT治疗前和CBT治疗后使用高分辨率食管测压进行评估,结果表明认知行为干预不仅减少了嗳气的次数、降低了白天食管酸暴露的程度,而且明显改善了病人的社交和日常活动、提高了生活质量。此研究首次纳入了多达39例参与者并且是第一项系统评估治疗前后和客观参数的研究,但是本研究中未设立对照组,同时其观察随访周期仅有8周,未能体现研究的客观性和可持续性。在后期追踪随访中发现CBT的治疗效果能够维持6～12个月[14]。国内也有学者研究“知信行”模式对GERD病人生活质量的影响,岳建华[15]指出,根据病人实际情况灵活选择适合病人的治疗方法,能够促使病人临床症状尽快缓解,有利于改善病人生活质量。以上学者的研究均依赖于心理治疗师与病人单独面对面交流,但碍于我国专业人员培训不足、训练不完整的现状[16],CBT治疗难以在临床大规模推广。近年来,随着网络化CBT的兴起,国外有学者开始研究基于互联网的CBT和电话支持对非心源性胸痛病人的有效性。在Thesen等[17]的研究中对81例非心源性胸痛病人实施基于互联网的CBT和电话支持,结果显示与对照组相比,病人的内脏焦虑明显减轻、生活质量得到提高,从而证明了基于互联网的CBT和电话支持的有效性。有研究显示,我国GRED患病率存在明显的地域差异,主要集中于西北地区老年男性[1]。鉴于农村整体经济环境较为落后、人们受教育水平参差不齐等情况,网络化CBT的实施存在较多阻碍,未来研究中需着重于治疗师的培养以及增加治疗中的趣味性,以提高病人的参与度和治疗依从性。

2.2 食管定向催眠疗法

鉴于目前认为引起食管症状的两个因素是内脏感高敏感和食管高警惕,故食管定向催眠疗法(EHYP)的目标是通过集中注意力促进深度放松状态,使病人能够学会调节常规治疗不容易解决的生理感觉和症状[18]。Riehl等[19]对招募的9例胃灼热病人进行了为期7周的研究,每个受试者都遵循催眠治疗方案。首次治疗时接受基于正念诱导的肌肉放松,第2次放松结束之后发放一张用于练习催眠治疗的光盘(CD)和家庭作业。参与者被要求在第2周后以家庭为单位进行催眠练习并且完成治疗师布置的家庭作业,且每次催眠前与临床健康心理学家保持联系以确保练习的有效性和一致性。在基线和治疗后使用反流和消化不良生活质量量表、内脏敏感指数和健康调查12条简表进行评估,结果显示病人的胃灼热症状、内脏敏感程度和生活质量均有明显改善。这是一项开放标签的试点研究且研究样本量偏小,未来应加强GERD的临床研究。针对催眠治疗在GERD中应用的研究少,仅有的研究中样本量较小,存在催眠治疗方案的形式、内容和时间等差异较大的问题,未来医护人员应着重于研究的深度和广度。

鉴于高度专业化的心理治疗师人力有限,国外有学者设计了一项规模较大的胃肠道疾病催眠治疗对照试验,分别比较了6期个体催眠疗法、团体催眠疗法和团体非催眠疗法病人的结局,结果显示两种不同形式的催眠疗法在治疗效果上均优于对照组且结局并无差异[20]。在最近的一项随机对照试验(RCT)研究中,与仅接受胃肠病学专家的标准护理相比,接受多学科(包括催眠治疗师)联合护理的病人在第12个月时症状改善更明显,进一步证明了催眠治疗在改善症状中的重要性[21]。然而,鉴于Riehl等[19]的措施需要专业的治疗师和较长的催眠时间,使得方法的实施受到一定限制。故在Kinsinger等[22]的研究中,23例病人使用全自动音频治疗方案进行自身前后对照试验,结果表明不仅能够改善病人临床症状,而且提高了病人的治疗依从性和治疗满意度。查阅文献可知催眠疗法多应用在肠易激综合征(IBS)领域,关于催眠或其他催眠辅助放松技术治疗食管疾病的研究较少,未来可专注于此项技术的研究。其次,催眠治疗师是食管定向催眠疗法(EHYP)中至关重要的一环,但由于大众对催眠含义的误解以及国内缺乏专业的催眠治疗师使得此项技术难以施展。因此,建议未来的研究中应着重于专业治疗师的培训,除此以外可以设计催眠治疗相关的小程序来提高病人的参与度和依从性,并根据病人的反馈及时修正干预措施。

2.3 膈肌呼吸疗法

胃食管反流病的发生与多种因素有关,而最关键的则是胃食管结合部的解剖学发生了异常,在最新的专家共识里就明确指出了要恢复或增强胃食管结合部膈肌脚的抗反流功能[23]。Sun等[24]招募了40例GERD病人进行为期8周的初始治疗和6个月的随访研究,将其随机分配为试验组[膈肌呼吸训练(DBT)+雷贝拉唑]和对照组(单用雷贝拉唑)。试验组在前8周以医院和家庭为单位进行每次30 min的DBT,后期则需要每隔2～3周在医院进行1次DBT。在基线、8周、6个月使用反流症状评分、GERD健康相关生活质量量表、高分辨率食管测压进行评估,结果表明与对照组相比,试验组在第8周后反流症状和胃食管连接处压力明显改善,而且试验组抑酸药物的使用在6个月后明显减少。Ong等[25]的一项研究评估了膈肌呼吸对以胃上嗳气为主要症状GERD病人的影响,结果显示与对照组相比,接受膈肌呼吸干预的病人嗳气频率明显降低、反流症状和生活质量得到明显改善。Martínez-Hurtado等[26]对30例病人的膈肌筋膜释放试验证明了其方案的有效性,筋膜放松方案使GERD病人的症状和PPI使用情况都有明显改善。Moffa等[27]对21例GERD病人进行了一项前瞻性研究,19例病人通过自身前后对照试验证明了改良呼吸肌训练可明显改善病人食管和食管外症状并提高了GERD病人的生活质量。国内也有学者对此进行了研究,方英等[28-29]通过成立腹式呼吸锻炼管理小组的方法编写了腹式呼吸锻炼手册,经研究发现腹式呼吸锻炼不仅可使病人反流症状得到明显改善,还能有效减轻病人焦虑、抑郁等心理。尽管上述研究证实膈肌呼吸疗法对GERD病人有效,但是在长期疗效、病人选择和治疗方案方面还需进一步研究。总体上看,此法相较CBT和食管定向催眠疗法来说便于实施且病人接受度较高,未来工作中应致力于统一治疗程序,以获得规范化GERD治疗方法。

3 行为干预效果的评价指标

3.1 主观评价指标

3.1.1 反流症状

反流性疾病问卷(Reflux Disease Questionnaire,RDQ)和胃食管反流病问卷量表(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire,GERDQ)是常用的GERD的诊断问卷,对具有典型症状的病人有较高的辅助诊断价值[26]。国外学者Sun等[24-25]和国内学者方英等[28-29]均使用RDQ量表从症状的出现频率和严重程度2个维度进行评价。Moffa等[27]使用的则是GERDQ量表。而无论使用何种类型的量表,结果都显示DBT可改善病人的症状。

3.1.2 生活质量评估

GERD的不适症状,尤其是食管外症状和夜间症状容易给病人的工作和生活带来不良影响,并造成显著的社会影响[26]。Glasinovic等[13,25]的研究使用简短健康调查(SF-36)对接受治疗病人的健康相关生活质量(HR-QOL)进行评价,结果显示CBT治疗后,身体功能、总体健康、活力和社会功能参数明显改善,而且治疗效果至少持续6～12个月。此外,Sun等[24,27]的研究使用的则是胃食管反流病-生活质量问卷量表(GERD-HRQL),该量表共包含11个条目,测评内容围绕烧心、吞咽、药物疗效和一般健康状态展开,研究结果显示,行为干预治疗可明显改善病人的生活质量。Martínez-Hurtado等[26]采用的则是胃肠道生活质量指数(GIQLI)。GIQLI是一种自我管理的问卷,用于评估与胃肠道紊乱相关的健康相关生活质量。经验证,膈肌呼吸疗法改善了GERD病人的生活质量并减少了PPI的使用。

GERD不仅降低病人生活质量和社会能力,甚至夜间GERD会严重影响睡眠[26]。国内有学者使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)针对此问题进行了研究,结果显示,认知行为疗法和膈肌呼吸疗法均能达到提高睡眠质量的作用[16,29]。

3.1.3 心理状态

据文献报道,与无GERD的病人相比,GERD病人的社会心理障碍发生率更高;而社会心理障碍与GERD风险增加之间存在关联。我国GERD病人焦虑、抑郁呈高发趋势,焦虑和抑郁的患病率分别约为41%和37%[24]。王宝华等[29]采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对GERD病人进行了针对性研究,结果显示CBT可重建病人对疾病的认知,进而促进病人产生行为改变,使病人形成积极乐观的心态。

3.2 客观评价指标

3.2.1 高分辨率食管测压

利用低顺应性气液压毛细管灌注系统为检测系统,经鼻腔插入导管,并将导管定位于从下咽到胃进行记录。图形化后可直观地显示上食管括约肌(UES)、下食管括约肌(LES)和胃食管连接处压力(EGJP)以及食管体部静息和吞咽状态下的功能。不同类型的行为干预产生的测压结果略有不同,而在治疗后,观察组的上食管括约肌压降低幅度明显高于对照组。这与Kiebles等[21]的研究结果不同,其研究结果显示,不论是呼吸增强下的上食管括约肌还是静息状态下的上食管括约肌都不受催眠辅助松弛治疗的影响。膈肌呼吸疗法则显示,膈肌张力(CDT)、EGJP均有所上升。

3.2.2 食管pH值测定

病人在禁食8 h后,利用利多卡因对鼻腔局部黏膜的麻醉作用置入电极。24 h pH-阻抗监测可提供较为全面的反流参数,已成为最主要的反流监测手段。Ong等[25]在研究中首先使用pH-阻抗监测分别判断患有嗳气和过度嗳气病人的数量及严重程度,随后在治疗结束时对病人进行训练效果评价,结果显示治疗组的嗳气频率明显降低、嗳气症状得到较大改善。Yu等[30]证实,经过12周的经皮电针刺激(TEA)联合DBT治疗,DeMeester评分明显低于单独使用PPI组和未使用TEA+DBT组。

4 现存问题和对策

4.1 现存问题

1)目前,我国对于治疗师的培训尚处于萌芽状态,多集中于继续教育阶段,且尚未形成一定规模的培训,各个医院急缺具有资质的治疗师、医生、护士等[31]。2)由于国内大众对催眠及心理治疗的偏见导致病人拒绝心理治疗或者在治疗时未能敞开心扉,这种情况下难以达到理想的治疗效果。3)虽然膈肌呼吸疗法便于实施,但病人仅有在护士监督下治疗的意愿[26],当病人既定的干预周期结束后便会不再治疗,治疗尚未形成连续性。

4.2 对策

1)加强专业治疗师的培养,设置相关必修课程,借助国家政策成规模地培训。护理方面则可以鼓励各医院设置心理专科护士,利用专科护士填补空缺。2)要正确认识催眠心理治疗的含义及必要性,使病人认识到催眠等心理治疗并非封建迷信;鉴于催眠形式单一化的现状,我们可以借助5G技术大力推广网络化认知疗法。3)也有证据表明,虚拟现实技术(VR)在心理治疗方面起到了重要作用[32],故可将虚拟现实技术和催眠治疗相结合以达到良好的治疗效果。未来可注重研究现实技术的内容设计、执行程序和设备选择。

5 小结

行为疗法对GERD病人的疗效已经得到众多研究的肯定,逐渐成为非药物治疗的替代方法。由于行为疗法在国外发展较早,对于我国来说正确认识行为疗法的概念是人们重视它、科学使用它的必经之路。随着生物-心理-社会医学模式的兴起,病人的心理健康同样应得到重视。心理共病的存在增加了患病的风险,未来研究中应注重病人心理方面的干预。