健康公平视域下护士角色及现状分析

韦 捷,徐玉涵,龚玉婷,黄龄漪,邓 雅,周星辰,郭声敏

健康是促进人类全面发展的必然要求,是人民大众追求幸福生活的核心内容,人人享有健康应是人类社会所要达到的主要目标。维护并促进公众健康、减小与消除健康公平差距、实现健康公平是当代国家的重要职责与价值追求[1]。联合国在《改变我们的世界:2030年可持续发展议程》中强调,各国政府应关注那些最有可能错失其所需和应得医疗卫生服务的人群,“不让任何一个人掉队”,到2030年看到一个更健康、更繁荣、更包容和更有韧性的世界[2]。《“健康中国2030”规划纲要》[3]与《健康中国行动(2019—2030年)》[4]中也提出,到2030年基本实现健康公平,健康公平的基本实现也已成为健康中国行动的总体目标。护士是医疗卫生领域的一支中坚力量,在保证人民身体健康、促进全民健康福祉中有着专业性和可及性等优势,在健康公平促进过程中承担着多种角色,其角色功能直接影响健康公平目标的实现。本文主要从健康公平视域下分析护士的角色职责及现存问题,以期为充分发挥护士的角色功能、促进健康公平发展提供参考。

1 健康公平相关概念

健康不公平是指不合理的、可以避免的、不公正的健康差距,在不同国家或同一国家不同群体之间,人们的健康水平和医疗服务的使用情况有着明显的差异。这种差异可以通过统计学测量获得,但并不是所有的这些差别都表示不公平,只有那些可以避免、不应当存在的差别才被认为是不公平的[5]。

“健康公平”则与之相对,它强调每个人都有平等的机会达到自己最好的健康状态,其本质是“健康可获得机会”的公平[6]。美国在《2020—2030年护理的未来:规划实现健康公平的道路》中提出,每个人都有机会获得全部健康潜力的状态,没有人因社会地位或任何其他社会定义的情况而处于不利地位而无法实现这种潜力[7]。世界卫生组织(WHO)对“健康公平”的定义为,不论以何种方式界定组群(社会、经济、人口、地域等),都要消除组群间本可避免的和可以弥补的一些健康差距[8]。刘晓婷等[9]提出新的观点,认为健康公平不仅仅是机会公平,还应该包括结果公平,即应当把提高全体人民的健康水平、缩小人群之间的健康差距作为健康公平的重要内容。在健康公平的背景下,护士的角色功能不可忽视。

2 健康公平视域下护士的角色

2.1 健康服务提供者

在医疗卫生体系中,大多数的基础卫生保健服务是由护士提供的[10]。Lamb等[11]的一项研究发现,诊疗团队中的大多数成员都认为病人的信息应该由临床护士收集,护士在病人的诊断和治疗过程中扮演着核心角色,并在参与治疗小组讨论时起到补充作用。对于因距离、缺乏提供者、缺乏保险或其他原因而难以获得医疗卫生服务的人来说,护士是他们的生命线,可以在他们所在的地方满足他们的需求[12]。护士除在医院提供护理服务外,还可通过家庭护理、“互联网+护理”服务、社区护理等为公众提供健康服务,且能以病人的个体差异为依据,与病人的实际需要相结合,提供优质的医疗服务,以满足人们不断增加的健康服务需求。

2.2 健康促进者与保护者

为了改善医疗保健的公平可及性,不仅需要护士具有扎实的临床实践能力,还需采取行动为护理对象创造良好的环境,发挥健康潜能,提高健康水平。护士不仅能在日常医疗服务工作中发挥自己的专业优势改善健康状况,还可通过控制传染源、开展社区健康教育和健康普查、评估护理对象健康的危险因素、帮助护理对象纠正不良生活方式与行为、预防并发症、倡导创建促进健康的社区环境等,控制影响人们健康的危险因素,促进健康行为。

2.3 健康管理的随访追踪者

获得全面的医疗保健服务是公平、优质医疗保健的先决条件,健康管理服务是一项长期的护理工作。护士具有独特的资格帮助人们在医疗保健系统中导航,通过对整个健康服务过程的领导和管理,实现对护理服务对象、服务环境中的其他人及组织的影响力,以达到共同促进服务对象维持健康、恢复健康的目的[13]。护士在健康服务过程中可通过系统评估护理对象的身体、心理、家庭及社会环境,管理临床、心理社会、康复、营养和药学需求,充分整合医疗卫生资源,协助护理对象选择合适的照顾模式,并建立健康档案对其进行随访追踪,及时发现现存或潜在的护理问题、依从性问题以及不良生活方式等,予以适时干预以提高健康管理服务效果。

2.4 健康服务的协调者

健康结果的实现需要护士与其他部门和学科协同合作,护士是多学科团队的重要成员,参与医疗计划的策划、实施和协调等,在整个医疗过程中护士贯穿全程,能熟练掌握病人的病情、治疗方案和心理状况,增强医护之间工作的协调性[14]。护士不仅要做好与病人及其家属之间的协调,而且还要做好医务人员之间的协调。在疾病诊治、护理管理的全程中,她们是多学科团队-护士-病人之间合作的桥梁,保证了整个过程的顺畅有序[15]。护士通过多学科、多部门的合作解决健康和社会需求,如在自然灾害和突发公共卫生事件中护士与医生和医疗团队的其他成员合作,在响应中发挥着核心作用,在灾难之前、期间和之后,护士提供教育、社区参与和健康促进,并实施干预措施以保障健康公平[16]。

2.5 健康问题的研究者和公共政策制定者

公共政策对卫生保健提供者、卫生系统及其所服务的人群具有重大影响。因此,护士可以通过将健康公平视角应用于国家、社区、医院层面的公共政策和决策来帮助促进健康公平[12]。在健康服务与管理过程中,护士是与护理对象接触最多的专业群体,能够及时发现和了解护理对象的需求变化以及现存的健康不公平现象,需善于运用科研设计和循证实践来满足不断变化的健康需求,积极收集数据和资料,分析原因,为与卫生相关的公共政策提供信息,与公众、政策制定者和组织领导人就健康差异进行沟通,旨在推进健康公平目标的实现。

3 现存问题

护士在健康公平的推进过程中应承担多元化角色,然而在实际工作中仍存在一些问题和挑战,限制其角色功能的充分发挥。

3.1 卫生资源配置不均

健康公平呈螺旋式上升式发展,医疗卫生资源总量在不断持续增加,配置效率也逐渐达到较高水平[17],但现有的医疗保障制度、分级诊疗制度和医联体有待完善[18],医疗资源的配置与医疗需求不匹配[19],不同制度之间、区域之间、城乡之间的固有差异并未消除,供给与需求的客观差距与结构性矛盾依然存在[20-21],不利于护理人员对医疗保健系统中的服务对象进行管理和协调,医疗资源不能有效共享,影响民众医疗护理资源获得的公平性,加剧了健康不公平的可能性和广泛性,全民健康的实质公平未能得到充分保障。

3.2 缺乏足够政策决策层的护理领导者

实现全民健康覆盖需要政府部门的政策和资金支持以及护士有效参与初级医疗卫生服务的规划和战略管理。当前,政府在与公共卫生相关的人力、财力、物力上的投入均有不足,不能保障基层医疗卫生机构能够满足本区域人群对健康服务的需求[22]。在国家和卫生部门的高层领导中,护士数量不足,缺乏能引导医疗卫生服务规划与管理的政策决策层护理领导者[23],影响了健康公平的实现。

3.3 专业价值体现不足和社会导向偏颇

社会认同、公众信任及家庭支持等对护士的职业价值及知识服务的成功实施有显著影响。社会及组织所提供给护士的经济薪酬与高要求、高风险、超负荷的护理工作特征不相匹配,护士对经济报酬的满意度较低[24-26],造成大量护理人才流失,护理人力资源和护理队伍的稳定性不能得到充分保障[27],使得由护士提供的健康服务不足以支撑健康公平。同时受传统医疗模式的影响,医生在医疗决策中处于领导地位,拥有绝对的权威性,具有自主权和决策权,而护士没有权力参与医疗决策[28-29]。在传统观念中,护士是医生的从属,护理工作不具备独立性,导致护士缺乏社会支持和认可,降低了护士对护理工作的积极性和认同感。

3.4 护理人力资源短缺且分布不均

近年来,我国注册护士人数不断增加,截至2021年底,我国护士队伍已经达到501.8万人。《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》中提出,到2025年,全国护士总数将达到550万人[30]。按区域划分的地理配置公平性逐步改善,且东中部地区按人口配置的公平性也在不断改善[31],但由于地区分布和城乡分布不均,护士整体数量依然严重不足,各省份之间护理人力资源不平衡的状况正在加剧[32]。护患配比不平衡导致护士常常承担多项任务且分工不明,加重了护士的工作负担,影响临床护理质量,不利于公众健康结果的实现。

3.5 高等护理教育不足,护士的专业能力有待提高

高学历护士具有较高的循证护理能力、评判性思维和突发公共卫生事件应急能力,知识和技能储备更丰富,对信息的获取、整合、传播、应用能力也更强,面对临床实践问题时可以做出更加理性的判断和决策[33-35]。我国护士的学历层次较低,临床护士本科以下学历者占76.2%,硕士及以上学历者仅占0.2%[36],临床护士的循证护理能力水平整体偏低,创新行为能力中等[35],在面对大量公众健康实践服务时,照护能力不足;护理教育体系中缺乏对突发公共卫生事件的体系化培训[37],应对突发公共卫生事件的能力处于中等偏下水平[38-39],导致部分护士在面对突发事件时,不能提供高质量的同质化照护服务,无法保证公众的健康服务公平性。

3.6 护士执业地点的限制

我国《护士执业注册管理办法》[40]规定,护士执照注册时应明确规定执业地点,如变更需重新办理注册。这一规定对护士的执业方式和执业地点进行了限制,护士只能在唯一且固定的医疗机构中任职[41]。随着专科护理逐步开展,我国护士执业地点逐步从医院向社区和家庭拓展[42],但仅在广州、北京等大城市的零散社区服务中心进行试点,覆盖面窄[41]。护士作为健康服务提供者,受其执业地点的限制,无法提供公正公平的健康服务。

4 小结

护士在健康公平视域下承担着多元化角色,包括健康服务提供者、健康促进者与保护者、健康管理的随访追踪者、健康服务的协调者、健康问题的研究者与公共政策制定者。但由于卫生资源配置不均、政策决策层护理领导者的缺乏、社会导向偏颇、护理人力资源短缺、高等护理教育不足及执业地点限制等原因影响其角色功能的充分发挥。因此,在推进健康公平的过程中,国家、卫生机构要优化医疗资源配置,完善医疗制度,提升健康医疗服务资源的可及性;社会要给予护理工作大力支持;学校要加强护理教育,改变教育、培训和思维方式,培养高素质护理人才以支持护士新的角色和满足民众对健康的需求;同时加强宣传教育,逐步改变人们的健康观念,促进全民参与健康促进活动,充分发挥护士在健康促进中的角色功能,助力健康公平的实现。