老年人内在能力对生活质量影响的研究进展

王 玫,乐 霄

人口老龄化是全球现象,预计2050年全球老年人口数量将超过15亿[1]。《2020年度国家老龄事业发展公报》显示,我国60岁及以上人口26 402万人[2],失能老年人占总人口比重逐年上升,预计2050年将达到13.68%[3]。国家相继出台《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》《关于全面加强老年健康服务工作的通知》[4-7]等一系列文件指导应对老年人急剧增长的健康服务需求,提高老年人生活质量。内在能力(intrinsic capacity,IC)是个体基本的内在属性,是指个体在任何时候都能够动用的全部体力和脑力(包括心理)的总和,从整体观的角度全面反映老年人的状态,更加关注老年人为了完成其认为重要的事情所需要的各种功能,具有动态、可追踪性,积极、主动健康的价值,比疾病状态更能预测生活质量[8]。目前,关于内在能力的研究尚在不断发展。因此,研究者从老年人内在能力对生活质量的直接影响、间接影响两方面进行综述,拟为提高老年人生活质量提供新思路和新方向。

1 老年人生活质量影响路径的复杂性

随着延长生命技术手段的不断发展,人们追求长寿的同时,越来越重视生活质量。健康相关生活质量概念模型将生活质量(quality of life,QOL)定义为与个体整个生活过程的快乐程度或满意度有关的主观幸福感,并提出个人特征、环境特征、生理职能、症状、功能状态及整体健康均是生活质量的决定性因素,这些因素相互作用,可对生活质量产生多层次影响[9]。老年人的生理和心理状态相比其他人群具有一定的特殊性,其健康的动态变化非常复杂,影响其生活质量的因素也较为复杂,有学者认为个体生活质量主要由躯体健康、心理支持、社会经济地位和感官能力4个维度构成[10]。另外,《中国老年人生活质量发展报告(2019)》[11]显示,居住条件、慢性病、随年龄增长的孤独感、健康预期、经济保障、医疗服务等均可影响老年人生活质量。

2 老年人内在能力对生活质量的影响路径

内在能力水平作为个体基本内在属性,其在本质上决定了老年人是否在功能上能实现健康老龄化生活。个体在衰老的过程中,其内在能力水平大致会经历高而稳定、下降、明显降低3个阶段[12],尤其是发生生活不良事件(重大疾病、住院风险、跌倒风险等)之前和之后都会经历内在能力的显著下降。如果缺乏医疗保健则可能会导致不良轨迹,从而发展至身体机能的急剧下降,导致住院时间延长、出院准备度不佳,也可能引发护理依赖,甚至是失能,可能对老年病人生活质量造成深远影响。

2.1 老年人内在能力对生活质量的直接影响

人们对生活质量的追求衍生出一系列概念,如健康老龄化、积极老龄化或成功老龄化等[8,13]。2015年世界卫生组织(WHO)《关于老龄化和健康的全球报告》[13]将健康老龄化定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。功能发挥是指使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素,是确保老年人生活质量的关键因素,其涉及两个核心概念,即内在能力和环境,两者相互作用从而影响老年人生活质量[12]。内在能力包括运动(locomotor)、认知(cognitive)、活力(vitality)、感觉(sensory)和心理(psychological)5个维度,这5个维度已在我国得到验证,被认为可充分反映健康老龄化框架中的躯体功能和脑力变化[14-15]。因此,内在能力是对老年人健康状况的综合性功能评价,可对老年人生活质量产生直接影响,对生活质量及其他健康结局的预测效果显著优于单独采用疾病或共病的预测效果[16]。

2.2 老年人内在能力对生活质量的间接影响

2.2.1 老年人内在能力可能通过住院事件间接影响生活质量

大多数老年人的生存特点是伴有多种慢性病、功能依赖、衰弱、认知能力下降等,需要老年医学的介入和住院护理[17],由于急性疾病和环境的变化,大部分老年人在住院期间会发生功能衰退,内在能力下降[18-19]。在住院过程中医护人员对于病人安全的过度关注可能会抑制病人的某些功能,比如为避免老年人住院期间发生跌倒,可能会采用限制活动条件或使用床警报等措施来防止摔倒;同时,住院环境中病人可能会接受镇静或身体约束以减少自我拔管引发的严重的、连锁的、有害的影响[18,20]。因此,对于住院的老年人,内在能力下降也可能通过住院期间经历过度保护、镇静等事件影响生活质量。

2.2.2 老年人内在能力可能通过衰弱间接影响生活质量

衰弱是指老年人因生理储备能力下降和抗应激能力减退导致的机体易损性增加的一组临床综合征[21]。研究发现,因急性健康事件而住院治疗的老年人更容易发生衰弱,老年住院病人的衰弱发生率高达18.0%～87.1%[21-23]。衰弱的老年住院病人不仅日常生活活动能力降低,而且感染、住院时间延长、术后谵妄发生风险增加,显著影响病人生活质量[23]。内在能力与衰弱关注的重点均在与老年人功能发挥相关的储备能力,既有相同之处,但同时存在关键差异。衰弱关注老年人的易损性及已经或正在丧失的储备能力,聚焦于老年人的缺陷,是老年人内在能力下降的可能结果;而内在能力关注老年人现存功能的集合,相对衰弱而言,内在能力提供了更为积极的内涵[24-25],也可为老年人生活质量的提升提供更为积极的前置干预思路。

2.2.3 老年人内在能力可能通过谵妄间接影响生活质量

谵妄是一种非特异性、可预防、可逆转的认知障碍,主要表现为精神状态急性改变、注意力不集中和思维混乱。谵妄的发生不仅可导致病人住院时间的延长,也可能会对病人的远期认知能力、生活质量等造成影响[26]。随着年龄增长,老年人大脑组织发生退行性改变,大脑储备功能下降,发生应激事件时较年轻人更易发生谵妄[27]。老年住院病人谵妄的发生率为25%～56%,显著高于社区老年人[28]。功能减退、抑郁、用药、环境等均是老年住院病人发生谵妄的危险因素[27-28],从危险因素的类型分析,其与老年人内在能力存在关联。老年人内在能力是否可通过谵妄的中介作用对生活质量产生影响还需进一步探讨。

2.2.4 老年人内在能力可能通过过渡期护理影响生活质量

从医院到家庭的过渡对老年住院病人至关重要,良好的过渡期护理有助于病人解除功能的限制,为病人提供恢复认知和功能的机会。然而,不良的过渡期护理可能造成进一步的内在能力衰退、生活质量下降[29]。绝大部分老年人出院后仍有较高的再入院率,护士通过关注老年人的功能状态,了解他/她的目标和价值观,为老年人实施出院计划有助于降低老年人从医院至家庭的过渡期发生不良结局的可能[30]。

2.2.5 老年人内在能力可能通过照护依赖影响生活质量

照护依赖描述的是老年人的能力衰减至一定程度,不能通过改善环境或使用辅具等方式来予以弥补,从而频繁地需要他人的帮助和照护,超出了健康成人的正常需求[31]。Leung等[32]通过建立内在能力、社会参与和自我照顾能力的关系模型,发现内在能力下降会显著影响老年人的社会参与和自我照护能力。Beard等[33]采用结构方程模型探讨老年人个人特征、多发病、内在能力与日常生活能力之间的关系,结果显示内在能力可作为中介变量在人口学因素与日常生活能力间起到调节作用。一项针对内在能力与老年病人日常生活活动(ADL)关系的研究中发现,内在能力与老年人日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力密切相关[34];同时,自我照护能力、失能、日常生活活动能力等均与老年人生活质量密切相关[10]。那么,内在能力、照护依赖、生活质量这三者存在何种关系,还需进一步探讨。

3 小结

内在能力为近年来WHO拟进一步促进老龄化国家健康老龄化发展而提出的概念,反映了从衰老的消极模式(疾病、失能、衰弱等)向健康衰老的积极模式的转变,同时也是从以疾病为基础的老年模式向以功能为基础的老年模式的转变[35]。识别与内在能力相关的状况以及内在能力下降所导致的直接或间接的影响,可帮助提供减缓、停止甚至是扭转内在能力降低趋势的干预机会,为改变老年人的管理方式提供了新的思路,受到越来越多国内外研究者的关注,并正逐渐成为老年医学领域的焦点和未来[35-37]。目前没有一个学科能够胜任单独为老年人提供最佳实践,护士在协调必要的资源以防止进一步功能损伤和内在能力下降方面起着关键作用。然而,目前有关内在能力的研究仍处于初步阶段,大多数研究聚焦于社区老年人,且关注于内在能力对老年人群健康结局的影响。因此,建议进一步探讨内在能力对老年人生活质量的影响机制,从而确定影响老年人生活质量的关键领域,并基于循证制订改善方案,为老年人内在能力提升和实现高水平生活质量的最终目标提供实践参考。