成人血清骨钙素水平与非酒精性脂肪性肝病发生风险的Meta分析

张娜文 黄少敏 田利民

【摘要】 背景 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的發病率逐年上升，已成为重大公共卫生问题之一。血清骨钙素（OCN）是骨形成的标志，可能增加NAFLD的风险。目的 本研究进行Meta分析，以定量评估影像学或活检证实的NAFLD与OCN水平之间的关系。方法 计算机检索Medline、Embase、Web of Science、Cochrane Library、PROSPERO以及中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台和中维普网（VIP）中有关血清OCN与NAFLD的病例对照研究、横断面研究和队列研究。由2名研究人员筛选文献、提取数据并进行质量评价。采用Stata 16.0软件进行Meta分析。结果 共纳入13篇文献，包含11 772例参与者。Meta分析结果显示，NAFLD患者血清OCN水平低于非NAFLD者（SMD=-0.73，95%CI=-1.20～-0.27，P<0.05）；血清OCN最低四分位数NFALD发生率高于OCN最高四分位数（OR=2.19，95%CI=1.15～4.17，P<0.05）。亚组分析结果显示，是否合并基础疾病、研究质量、研究设计不是异质性的来源。敏感性分析结果表明，删除1项研究后Meta荟萃分析的结果没有显著变化，表明结果稳定可靠。Egger's检验未发现统计学发表偏倚（P=0.519）。结论 研究结果表明，血清OCN水平与NAFLD发生风险增加呈负相关。

【关键词】 非酒精性脂肪性肝病；骨钙素；观察性研究；Meta分析

【中图分类号】 R 575.5 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0442

Association between Serum Osteocalcin Level and Non-alcoholic Fatty Liver Disease in Adults：a Meta-analysis

ZHANG Nawen1，2，HUANG Shaomin1，2，TIAN Limin2*

1.The First Clinical Medical College of Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

2.Department of Endocrinology，Gansu Provincial Hospital，Lanzhou 730000，China

*Corresponding author：TIAN Limin，Doctoral supervisor；E-mail：tlm7066@sina.com

【Abstract】 Background The incidence of non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD） is increasing by years and has become a major public health problem. Serum osteocalcin（OCN），as a marker of bone formation，may increase the risk of NAFLD. Objective To conduct a Meta-analysis to quantitatively evaluate the association between imaging or biopsy-confirmed NAFLD and serum OCN levels. Methods English databases including Medline，Embase，Web of Science，Cochrane，and PROSPERO，as well as Chinese databases including CNKI，Wanfang Data，and VIP were searched for case-control studies，cross-sectional studies，and cohort studies on serum OCN and NAFLD. Two investigators screened the literature，extracted data and performed quality evaluation. Meta-analysis was performed using Stata 16.0 software. Results A total of 13 papers involving 11 772 participants were included. Meta-analysis showed that serum OCN levels were lower in patients with NAFLD than in those without NAFLD（SMD=-0.73，95%CI=-1.20 to -0.27，P<0.05）；The incidence of NFALD in the lowest quartile of serum OCN was higher than that in the highest quartile of OCN（OR=2.19，95%CI=1.15 to 4.17，P<0.05）. The results of subgroup analysis showed that the presence of comorbid underlying diseases，study quality，and study design were not sources of heterogeneity. The results of the sensitivity analysis showed that the results of Meta-analysis were not significantly affected by the deletion of 1 study，indicating stable and reliable results. Statistical publication bias was not revealed by Egger's test（P=0.519）. Conclusion Our results suggest that serum OCN levels are negatively associated with an increased risk of NAFLD.

【Key words】 Non-alcoholic fatty liver disease；Osteocalcin；Observational study；Meta-analysis

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）定义为在没有继发原因（如病毒感染、过量饮酒和遗传性肝病）的情况下，组织学或影像学显示肝脏脂肪大量堆积，疾病谱包括单纯性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌［1-2］。NAFLD在美国的发病率为10%～30%，欧洲和亚洲的发病率相似，并且全球NAFLD的患病率每年均在增加［3-4］。社会负担日益加重，NAFLD已成为一个重大的公共卫生问题。

骨钙素（osteocalcin，OCN）又称骨γ-羧谷氨酸包含蛋白，是由成骨细胞分泌的一种激素，由49个氨基酸组成［5］，其是骨细胞外基质的组成部分，是骨吸收和形成的生化指标。OCN是一种特殊的非胶原骨蛋白，以两种形式存在：完全羧化骨钙素（carboxylated OCN，cOCN）和羧化不全骨钙素（undercarboxylated OCN，ucOCN）［6］。cOCN是骨基质的一个组成部分，可以通过与羟基磷灰石结合维持正常的骨矿化。相比之下，ucOCN作为内分泌激素分泌到血液循环中，作用于多种组织器官，通过调节机体的糖、脂及能量代谢，发挥骨骼的内分泌作用［7］。FERN?NDEZ-REAL等［8］认为OCN可能在胰岛素抵抗相关脂肪性肝病的发展中发挥重要作用。此外，有报道称代谢综合征患者血清OCN水平下降［9］，阐明NAFLD和OCN之间的关系可能有助于预防和治疗不良代谢后果。然而，NAFLD是否与血清OCN水平相关尚无定论，有研究表明NAFLD患者血清OCN水平低于正常人，也有研究认为血清OCN水平与NAFLD无关［10-13］。因此，本研究旨在评估NAFLD与血清OCN水平之间的关系。

1 资料与方法

本研究按照系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）［14］进行，并在国际前瞻性系统综述（PROSPERO）注册，编号为CRD42021292505。

1.1 检索策略

计算机检索英文数据库Medline、Embase、Web of Science、Cochrane Library和PROSPERO以及中文数据库中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台和维普网（VIP）中有关血清OCN与NAFLD相关性的研究。检索时间为2000-01-01—2022-10-31。中文检索词为非酒精性脂肪性肝病、NAFLD、骨钙素；英文检索词为non-alcoholic fatty liver disease、NAFLD、nonalcoholic steatohepatitis、osteocalcin。

1.2 文献筛选

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）评估OCN与NAFLD的相关性；（3）NAFLD符合相关诊断标准［15］；（4）OCN水平以（x-±s）形式报告；（5）观察性研究，包括病例对照研究、横断面研究和队列研究。

排除标准：（1）患者被诊断为乙型肝炎病毒感染，有其他肝炎病史，或患有肝硬化或肝癌。在过去1年中已知有任何药物引起脂肪肝显像（如强的松或甲氨蝶呤）；（2）诊断NAFLD的依据是肝酶或其他标志物水平升高；（3）综述、会议摘要、病例报告、社论和评论。

2名研究者独立进行文献筛选，并通过与第3名研究者讨论解决分歧。通过阅读文章标题和摘要进行初步筛选，严格按照纳入和排除标准进行筛选。

1.3 数据提取和质量评估

2名研究人员独立提取数据，分歧通过与第3名研究人员讨论解决。提取信息：第一作者、出版年份、国家、研究设计、样本量、性别、年龄、BMI、NAFLD诊断方法、OCN检测方法、OCN水平和合并症。对于没有提供有效数据的研究，通过电子邮件询问第一作者或通信作者。

2名研究者独立评估偏倚风险，采用九星级纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）［16］评估队列研究和病例对照研究，采用改编的NOS量表评估［17］横断面研究。

1.4 统计学分析

采用Stata 16.0软件进行统计分析，连续变量采用标准化均方差（SMD）及其95%CI表示，分类变量采用风险比（OR）及其95%CI表示，使用随机效应模型计算效应大小的总体估计［18］。使用I2统计评估研究之间的统计异质性。HIGGINS等［19］提出：I2≤25%，异质性低；I2≥50%，异质性中等；I2≥75%，异质性高。采用亚组分析探索异质性的来源。敏感性分析：采取逐篇剔除对剩余各数据进行重新分析，得出新的合并效应量，并与剔除此文章前的Meta分析结果相比探索稳健性。采用Egger's回归不对称检验评价发表偏倚，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过检索，共纳入13项研究［11-12，21-31］。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

纳入研究的基本特征见表1。13项研究包括4项病例对照研究［11，27-29］、8项横断面研究［12，21-26，30］和1项前瞻性队列研究［31］。总样本量为11 772例，其中NAFLD组3 679例，非NAFLD组8 093例。3项研究［11，27，29］纳入了糖尿病患者。13项研究质量均较高，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 NAFLD与OCN相关性的效应值合并：13项研究中，有12项研究［11-12，21-30］（共涉及9 717名成年人）能够提供连续的OCN水平，以评估OCN水平与NAFLD之間的关系。异质性结果显示，I2=98.9%，P<0.001，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，NAFLD组OCN水平低于非NAFLD组（SMD=-0.73，95%CI=-1.20～-0.27，P<0.05），见图2。2项研究［23，31］报告了血清OCN最低和最高四分位数时发生NAFLD的例数，其中一项研究［31］分别在男性和女性人群中进行。因此，共有3组二分类数据，异质性结果显示，I2=87.8%，P<0.001，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，血清OCN最低四分位数NFALD发生率高于OCN最高四分位数（OR=2.19，95%CI=1.15～4.17，P<0.05），见图3。

2.3.2 亞组分析：为了探讨OCN水平与NAFLD相关性的影响因素和异质性来源，根据研究设计、质量和基础疾病进行亚组分析。根据是否合并基础疾病进行亚组分析，结果显示，无论受试者是否患有糖尿病，NAFLD组OCN水平均低于非NAFLD组，差异有统计学意义（SMD=-0.72，95%CI=-1.20～-0.23，P<0.05；SMD=-0.74，95%CI=-1.29～-0.18，P<0.05），见图4。根据研究质量进行亚组分析，结果显示，低质量和高质量的研究NAFLD组OCN水平均低于非NAFLD组，差异有统计学意义（SMD=-0.68，95%CI=-1.02～-0.34，P<0.05；SMD=-0.77，95%CI=-1.50～-0.04，P<0.05），见图5。根据研究设计进行亚组分析，结果显示，病例对照研究和横断面研究NAFLD组OCN水平均低于非NAFLD组，差异有统计学意义（SMD=-0.76，95%CI=-1.16～-0.35，P<0.05；SMD=-0.71，95%CI=-1.38～-0.04，P<0.05），见图6。

2.4 敏感性分析和发表偏倚

敏感性分析结果表明，从分析中删除一项研究对荟萃分析的结果没有显著影响，表明结果稳定可靠（图7）。采用Egger's检验评价发表偏倚，未发现统计学发表偏倚（P=0.519）。

3 讨论

在本研究中，基于13项高质量的临床研究，共涉及11 772名参与者和3 679例NAFLD病例，揭示了NAFLD和OCN之间的关联。研究结果显示，影像学诊断或活检证实的NAFLD患者的OCN低于非NAFLD患者。其次，OCN水平在最低四分位数的参与者患NAFLD的风险高于OCN水平在最高四分位数的参与者。值得注意的是，在大多数纳入的研究中，两组之间OCN水平的SMD独立于常见的临床危险因素，如年龄、性别、种族/民族和BMI。NAFLD定义为经影像学或组织学证实的肝脏脂肪变性，应排除其他继发因素，如酒精和肝炎病毒损害。此外，其通常与代谢综合征有关，包括肥胖、血糖失调和血脂异常。

目前，NAFLD的发病机制尚未完全明确，主要相关机制如下。胰岛素抵抗是NAFLD的主要危险因素之一，与氧化应激和脂肪毒性有关［32］。此外，已发现促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6），以及脂肪因子，如瘦素和脂联素，在脂肪变性发展为脂肪性肝炎的过程中发挥重要作用［33］。此外，核因子κB（NF-κB）是炎症反应的主要调节因子，可能参与胰岛素抵抗和NAFLD的发病机制［34］。因此，OCN对NAFLD的保护作用可能与其降低胰岛素抵抗的能力有关。多项人体研究表明，血清OCN水平与β细胞功能呈正相关，与胰岛素抵抗呈负相关［35-36］。一项动物研究表明，每天注射OCN可显著改善正常或高脂肪饮食小鼠的胰岛素敏感性，并且可以完全逆转小鼠高脂肪饮食引起的肝脏脂肪变性［37］。体外细胞实验表明OCN通过NF-κB信号通路恢复受损的胰岛素敏感性。目前仍需要进一步的研究来阐明OCN缺乏与NAFLD进展之间复杂的相互作用。迄今为止，美国肝病研究协会和美国胃肠病学学会尚未建议在NAFLD患者中测量OCN水平［38］。然而，本荟萃分析结果支持这样的观点，即NAFLD与低OCN水平显著相关（与年龄、性别、种族/民族和BMI无关），并可能对NAFLD的管理和预测具有临床意义，OCN水平低的人应该接受NAFLD筛查。

该研究的局限性如下：第一，该Meta分析纳入的大部分研究为观察性研究，整体结果的有效性可能受到影响。特别是横断面研究不能确定血清OCN水平下降与NAFLD发生发展之间的时间关系或因果关系，只能初步证明两者之间的相关性。第二，一些研究没有调整重要的混杂因素，如年龄、性别、BMI和胰岛素抵抗的稳态模型评估（胰岛素抵抗指数）。第三，肝活检是诊断NAFLD的金标准，但在临床实践中很少进行，本研究中包括的大多数研究使用超声诊断NAFLD。超声虽然特异性高，但对肝脂肪变性的诊断敏感性较低，容易出现假阴性。

综上所述，本研究分析表明，NAFLD的存在与低OCN水平显著相关。然而，大多数纳入的研究采用的是横断面设计，不允许建立关联的时间性和因果关系。因此，需要大量的前瞻性队列研究来确定血清OCN水平是否有助于预防NAFLD。

本文无利益冲突。

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