远程医疗侵权责任承担规则的逻辑论证与路径设计——以《民法典》侵权责任规范体系为基础

赵忆雪 徐 点

引 言

远程医疗（Telemedicine）通常是指通过使用计算机和通信技术提供跨越地理距离的医疗健康服务。它帮助医生、护士和其他卫生专业人士在与患者无法进行物理上面对面交流时，通过视频会议、手机应用程序、在线平台等方式与患者进行交流、咨询和诊断，甚至进行远程监控和管理患者的健康状况。20 世纪中后期，美国、加拿大、澳大利亚等国家由于其辽阔的地理面积和偏远地区的存在，开始研究和开发远程医疗服务，以改善偏远地区民众的医疗状况。随着全球通信技术的进步，欧洲、亚洲的国家和地区陆续着手开展远程医疗服务。新冠肺炎大流行期间，由于面对面服务的限制，远程医疗的重要性更加凸显，在全球范围内逐渐推广。

与欧美国家相比，我国远程医疗的研究与应用起步较晚。1988 年解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行的神经外科远程病例讨论算是我国首次现代意义上的远程医疗活动。我国的远程医疗监护也逐渐进入尝试发展阶段。20 世纪90 年代后期以来，我国的远程医疗从真正意义上取得了进展。①参见牟岚、金新政：《远程医疗发展现状综述》，载《卫生软科学》2012 年第6 期。进入21 世纪后，我国远程医疗进入实际应用阶段，相关政策制度也陆续出台，规范和指导了远程医疗的资质管理、医疗责任控制等内容。2018 年7 月17 日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合印发《远程医疗服务管理规范（试行）》，初步明确了远程医疗的基本概念和类型，并对远程医疗服务中涉及的机构人员和服务流程规范等提出了要求。近年来，各地医疗机构在向患者提供各种诊疗服务时，越来越多地运用现代通信技术和移动互联网技术手段，远程医疗因此成为备受瞩目的“互联网+”新兴样态之一。目前，我国远程医疗仍处于探索和发展阶段，相关法律法规尚不完善，关于远程医疗的规范性文件法律层次较低。学界对于远程医疗所涉法律关系的界定和责任承担规则存在争议，司法实践中对相关争议的解决缺乏明确依据。因此，厘清远程医疗参与主体间的法律关系，正确判断远程医疗侵权责任主体，是制定远程医疗侵权责任承担规则的重要基础。

一、远程医疗的内涵及其类型划分

（一）远程医疗的内涵

远程医疗不仅具有促进医疗资源均衡分布、扩大医疗服务覆盖面的必要性，也在医疗体系优化、改善人类健康水平方面发挥着重要作用。随着技术的发展和数字化转型，远程医疗将成为未来医疗体系的重要组成部分，远程医疗的概念内涵也随之不断地扩展和深化。

作为世界上首批实施远程医疗的国家，美国在远程医疗方面制定了相对完善的法律制度和行业规章，明确了远程医疗工作者的资质、责任等要件，并制定了详尽的治疗标准，以进行严厉审慎的管制。近年来，欧盟远程医疗发展迅速，虽然各成员国之间的远程医疗发展水平有所差异，尚未像美国一般形成完整、成熟的运作体系，但电子健康计划的推行在很大程度上助推远程医疗系统在欧盟的大部分成员国得以普及，适用范围也愈加广泛。加之欧洲地区人口老龄化现象严重，居家护理需求激增，远程医疗在居家护理中备受推崇，欧盟各成员国逐渐形成统一的远程医疗规范。2014 年，中国国家卫生计生委员会发布《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51 号），规定远程医疗服务即一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。

远程医疗是一个包含多种技术、服务、应用和过程的综合体，旨在提高医疗服务的可访问性、提高医疗服务质量和效率，同时也为患者提供更为方便和安全的医疗体验。随着技术的发展，远程医疗的内涵在不断地扩大。狭义的远程医疗一般指的是通过远程通信技术进行的实际的医疗服务，诸如远程诊断、远程会诊、远程病理分析、远程医疗影像学诠释。它通常涉及医生与医生之间或医生与患者之间的直接互动，以及使用特定的远程医疗平台和工具。狭义的远程医疗着重于直接的医疗行为和服务。广义的远程医疗不仅囊括了狭义远程医疗的服务，还包括健康教育、医疗咨询、健康信息服务、远程病患监护、电子健康档案管理等。任何通过远程通信技术提供的、旨在预防、维护或提升健康和医疗服务的行为都可以被认为是远程医疗。广义的远程医疗更侧重于整个医疗健康生态系统的服务提供，跨越了传统医疗服务的界线，扩展至医疗服务行业中的其他相关领域。本文仅以狭义上的远程医疗为研究对象，从两端医疗机构、就诊患者和医疗服务中间平台的角度出发研究法律关系中侵权责任的承担规则。

（二）远程医疗的类型划分

1.医疗机构之间合作的远程医疗

医疗机构之间合作的远程医疗即“医院—医院”模式，在远程医疗服务中最为常见，也可称为B2B 模式。在远程医疗B2B 模式中，常见以下形式：专科医院与基层医疗机构之间的合作，通过远程医疗平台提供专家咨询和疑难病例讨论；大型综合医院向其他医疗机构提供特殊医疗服务，如远程病理诊断、远程影像诊断或专家远程门诊；研究机构或教学医院提供专业培训和教育服务给其他医疗机构的医护人员。通常而言，邀请方医疗机构（以下称为近端医院）与受邀方医疗机构（以下称为远端医院）订立远程医疗服务合同，由远端医院通过互联网信息技术对近端医院的患者进行诊疗或是提供专业诊疗意见，包括病情咨询、病理分析、影像诊断等具体医疗行为。实践中，往往通过建立医疗联合体、医疗共同体、专科联盟等体系化手段，突破地域限制和科室隔阂，对患者进行专业化、精细化和层级化治疗，有效整合各地区、各领域的医疗资源并进行二次调控和灵活配置，促使现代化医疗服务真正深入到千家万户，普惠大众。

《远程医疗服务管理规范（试行）》根据远端医院与近端医院的合作方式，进一步将“医院—医院”的远程医疗分为远程会诊（远端医院提供诊疗意见）与远程诊断（远端医院进行诊断）两种模式。然而，这种划分规则过于单一且缺乏弹性。首先，在远端医院提供诊疗意见的场景中，远端医生提供诊疗意见的内容、性质不同，近端医院受到诊疗意见影响的程度、近端医生诊断决策权的大小不一，有时远端医院的诊疗意见对近端医院的医疗决策行为起到决定性作用，不宜一概而论；其次，“受邀上级医疗机构”的界定过于狭窄，该项判断标准旨在表明上级医疗机构在远程诊断中的主导作用，但实践中起主导作用的未必是上级医疗机构，也可能是同级或所涉疾病的专项医疗机构；最后，上述划分标准不能囊括现实中发展出的新型远程医疗模式，更遑论解决不同模式下的医疗侵权责任承担问题。

2.互联网医院提供的远程医疗

互联网医院提供的远程医疗属于“医院—患者”模式，即互联网医疗B2C 模式，是指实体医疗机构依托互联网技术发展互联网医院，不断拓展医疗服务所覆盖的范围，打造贯通就诊前中后端的全流程、一体化、智能化的现代医疗服务模式，为患者提供更加安全适宜的医疗服务。其服务内容包括：直接医疗咨询、在线预约、健康监控、电子处方、个性化健康方案、医疗信息提供、心理健康服务、紧急服务联系等。

当前，随着计算机、人工智能和互联网技术的迅猛发展，各种新成果、新观念迅速渗透到人们日常工作生活的各个领域，也赋能各行各业。与其他行业相比，医疗产业发展的主流与关键仍在于实体医疗，但互联网技术实际上早已渗透到医疗领域的多个阶段和不同环节之中，信息网络技术与传统实体医疗行业实现有机智能结合，充分发挥网络技术便捷高效的优势特性，促使医疗水平相对落后地区的人们得以享受到高质量的现代化医疗服务。随着二者结合的日渐紧密，加之“互联网+”模式的广泛应用，医疗领域也诞生了全新的商业模式，即互联网医疗。从定义上来看，狭义上的互联网医疗活动仍以实体医院为基础开展，其以互联网技术的运用为关键，实质上是实体医院的执业医师通过医院自有互联网平台对本院患者诊疗活动的延伸与拓展，并没有改变基础的医疗行为模式。这个过程中既没有加入新的主体，也没有形成新的法律关系，采用一般医疗责任承担规则即可，后文不再讨论。

3.医疗机构通过互联网平台提供的远程医疗

医疗机构通过互联网平台提供的远程医疗即B2B2C 模式，在B2B2C 模式中，与B2C 模式的互联网医疗模式不同，B2B2C 模式摆脱了实体医疗机构的前置限制，由第三方医疗服务机构为牵引，以远程医疗服务平台为媒介，编织医疗机构、医生与患者的庞大关系网络，实体医院或执业医生与平台建立合作关系并提供远程医疗服务，患者则可以在平台提供的丰富医疗资源中按需选择。在此过程中，网络运营者并没有实质介入医患双方的医疗合同与医疗行为，而是扮演一个类似中介人的角色，为双方医疗服务合同的订立创造机会，与医患双方同时成立中介合同关系。①参见钱志诚、王高伟：《医师多点执业过程中有关法律问题的分析》，载《卫生软科学》2018 年第12 期。因此，B2B2C 模式下的第三方服务机构原则上并不成为远程医疗基本民事法律关系的主体，但也有例外，一旦信息平台越过居间人的角色，直接为患者进行在线诊断、治疗活动，即实施了实质上的医疗行为，则应当认定平台与患者之间直接签订了医疗服务合同，对于因医疗行为造成的损害应当承担侵权责任。

另外，B2B2C 模式因参与主体的多元复杂性，往往比B2B 模式、B2C 模式面临更加复杂高发的法律问题风险。比如，在就诊期间，如果网络运营平台因计算机病毒、“黑客”攻击等原因而出现技术问题导致误诊、漏诊或者延误治疗等后果时，法律责任难以明确，患者合法权益无法得到有效保障。此外，B2B2C 模式较B2B 模式、B2C 模式更加依赖互联网平台，鉴于网络平台的开放性与虚拟性，如何确保诊疗资料、患者隐私等信息数据不被非法获取、利用将是互联网医疗进一步发展所面临的主要难题。

二、远程医疗的参与主体及其间形成的民事法律关系

（一）远程医疗的参与主体

远程医疗作为一种新兴的医疗服务方式，涉及的民事法律关系相对复杂。为了界定这些关系并构建远程医疗侵权责任的认定规则，必须首先识别参与远程医疗服务的主体，并针对不同的远程医疗模式进行分类讨论。鉴于本文旨在通过概念和理论辨析构建远程医疗侵权责任的认定规则，故不再对权益被侵害的患者一方展开论述，而是对两端医疗机构、两端医生及医疗服务平台等可能承担侵权责任的主体方进行研究。

1.提供医疗服务的两端医疗机构

远程医疗服务在提供服务的方式上与传统的医疗服务有所不同，但其本质仍然是开展医疗行为。医疗行为是一种专业性极强的服务，由于其“治病救人”的行业特殊性，也伴随着不可避免的风险。我国法律规定，医疗行为只能由受过专业训练的医务人员在医疗机构内进行。在远程医疗服务中，由于远端医生无法直接接触患者，大多数情况下只能通过近端医院提供的患者资料或近端医生的初步诊断意见来作出诊断意见。此外，两端医生的会诊也可能因医疗设备故障、通讯信号不畅等发生各种突发状况。因此，远程医疗较传统医疗的风险性更大，也更为复杂。为了维护患者就诊权益、保证医疗服务质量、实现安全监管，我国现行规定明确将远程医疗的开展和实施主体限定在医疗机构之间。因此，无论是邀请方还是受邀方，两端医疗机构都应当具备《医疗机构执业许可证》，符合开展医疗活动的资质要求。

此外，为了确保远程医疗服务的规范性和安全性，医疗机构应当建立完善的远程医疗服务管理制度和操作规程，包括患者资料保密制度、医生诊断责任制度、突发状况应急处理制度等。同时，医疗机构还应当配备专业的远程医疗服务技术人员和设备，提供稳定的网络环境和可靠的通讯设备，以保证远程医疗服务的顺利进行。

2.具体实施医疗行为的两端医务人员

《远程医疗服务管理规范（试行）》中对于开展远程医疗服务的医务人员基本条件作出了明确规定，涉及执业资格、执业年限、执业能力等多个方面。虽然医务人员是远程医疗活动的实际参与者，但无论是近端医院还是远端医院的医务人员，其诊疗活动本质上仍属于职务行为。因此，两端医务人员参与到远程医疗服务活动中，并非出于与患者之间的民事法律关系，而是基于他们与各自所就职的医疗机构之间建立的劳动合同关系。在医疗机构之间开展的远程医疗中，两端医务人员并不是远程医疗民事法律关系的适格主体。根据我国现行的侵权责任法律体系，医务人员在履行职务行为时所产生的法律后果应由其所在的医疗机构承担。关于医务人员在履行职务行为时的过错程度，以及医疗机构能否向其追偿的问题，不在本文的讨论范围之内。

3.提供远程医疗媒介服务的第三方平台机构

远程医疗信息服务平台是开展远程医疗服务的基础媒介，目前较为常见且应用较为广泛的是信息咨询平台和电子商务平台混合体。前者主要指在B2B2C 远程医疗模式中发挥居间作用的网络运营者，他们通过网络技术将医疗机构和患者连接起来，实现供应方和需求方的有效匹配。后者以阿里健康、京东健康等电子商务平台为代表，他们提供药品销售、配送及初步问诊、售后等综合服务。

尽管第三方服务机构为远程医疗提供技术支持，并不实际参与或干涉医疗行为，但他们是否具备远程医疗民事法律关系主体资格，以及是否承担因远程医疗行为产生的侵权损害赔偿责任，是一个值得探讨的问题。一般来说，即便第三方服务机构具备远程医疗民事法律关系主体资格，他们通常也不承担因远程医疗行为产生的侵权损害赔偿责任。

（二）远程医疗各方主体之间的民事法律关系

远程医疗因其主体多元而形成了多种民事法律关系。其中，近端医院与患者之间的关系仍然隶属于一般的医疗服务关系。考虑到此处不存在立法空白或司法争议，第三方服务机构与医疗机构所形成的网络中介合同关系或信息服务合同关系前文也有所提及，故不再赘述。要解决远程医疗侵权责任的认定问题，需要讨论的是医疗机构间开展远程医疗时，作为特殊主体的远端医院与近端医院和患者之间是否形成确定的民事法律关系。如果确实存在民事法律关系，那么应当如何对其性质进行分析认定？

1.近端医院与远端医院之间法律关系性质的区分认定

《远程医疗服务管理规范（试行）》规定，医疗机构间开展远程医疗服务应当签订远程医疗合作协议，并征得患者或者其监护人、近亲属书面同意后方可进行。因此，近端医院与远端医院之间存在法律关系毋庸置疑，至于二者之间法律关系的具体性质，学界一直存在较大分歧。

第一种意见是医疗服务合同关系。开展远程医疗时，邀请方要向受邀方发出邀请。邀请函的内容主要包括邀请事由、目的、时间安排、患者基本情况、拟邀请的医师的专业及技术职称要求等，符合要约具体明确的一般特征，应当被视为对受邀方的要约。①参见田威、孙佩佩：《论一般远程医疗中服务的法律关系》，载《医学与法学》2016 年第1 期。根据合同订立的一般规则，受邀方在接到邀请方发送的邀请函后，应当在规定期限内作出同意、拒绝或者修改邀请函内容的明确回复，分别产生医疗服务合同成立、受邀方拒绝要约或者向邀请方发出新的要约等具有合同意义的法律效果。

第二种意见是技术咨询合同关系。技术咨询合同说源自于1999 年我国卫生部发布的《关于加强远程医疗会诊管理的通知》，其中规定近端医院与远端医院之间属医学知识咨询关系，二者的医护人员之间为技术咨询关系，近端医院与患者之间存在医患关系，对患者的诊疗拥有决定权并承担全部远程医疗中可能出现的责任。有些学者据此认为，远近端医院之间仅存在技术咨询合同关系。②参见刘建炜、杨晓文、许友侨：《我国远程医疗领域中有关法律问题的研究》，载《中国卫生法制》2015 年第4 期。

第三种意见是委托合同关系。远程医疗活动中，为寻求医疗帮助，邀请方往往向医疗水平高于自己的医疗机构发出远程医疗邀请，双方医疗机构之间存在委托关系。开展远程医疗活动前，邀请方与受邀方应签订远程医疗合作协议，并在协议中就合作目的、条件、内容、双方权利义务、医疗损害风险及责任分担等内容进行明确约定。当邀请方或受邀方中的一方没有按照协议履行相关义务时，另一方有权依据协议约定追究其违约责任，违约方应按合同约定承担相应的责任。③参见廖娟：《论远程医疗中法律关系与医疗损害责任的认定》，载《西部法学评论》2020 年第4 期。

上述三种观点实际上从不同角度出发，以对远程医疗活动中两端医院可能采取的合作模式为基础，对二者之间的法律关系作出界定。虽然在论证过程中均有一定的实践基础，也能够自圆其说，但显然任一观点均不能完全涵盖远程医疗活动中产生的全部法律关系。为了厘清远程医疗中远近端医院之间的法律关系，就必须根据二者在具体医疗活动中的参与度进行区分讨论。如果远端医院只是提供了某种形式的辅助服务，例如咨询或诊断意见，而并没有直接参与到患者的诊疗过程中，那么它们之间的关系可能更接近于一种中介合同关系；如果远端医院实际参与近端医院对患者诊疗方案的制定、病理影像的诊断等远程共同医疗活动中，远端医院因其医务人员执行工作的行为而加入近端医院与患者之间业已成立的医疗服务合同之中，与近端医院共同成为医疗服务合同的一方主体；如果远端医院深度参与甚至决定患者治疗方案的远程医疗活动中，近端医院更多的是起到一个“中介人”的作用，此时近端医院与远端医院为转委托关系与中间合同关系。①参见田威、孙佩佩、许友侨：《论一般远程医疗服务中的法律关系》，载《医学与法学》2016 年第1 期。

2.远端医院与患者之间形成法律关系的情形界定

远端医院与患者之间是否能够形成法律关系，要根据不同情形进行界定，判断的关键在于远端医院与患者联系的密切程度，及远端医院远程医疗中发挥的实际作用。如果远端医院与患者未产生密切联系，仅仅基于其专业知识和资料技术为近端医院的诊疗活动提供咨询和分析服务，近端医院在远程医疗中占据主导地位，由其做出诊断、开具处方或为患者提供照护服务。在整个过程中，远端医院并未实质性地参与对患者的诊疗活动，远端医院与患者之间不具备“达成合意”这一合同成立的基本要件，故二者之间不存在医疗服务合同相关的民事法律关系。

与之相对应的，如果远端医院与患者产生了较为密切的联系，比如远端医生提供的医疗服务具备随访、复诊性质，或者作出的诊断意见或向近端医生提供的诊疗方案具有决定性、主导型影响，甚至是在远程医疗活动实施过程中，远程医生借助仪器、设备等精确指导或自主控制近端医院的诊疗设备为患者进行实时操作性的检查、诊断、治疗、监护等医疗活动。②参见曹欣昕、刘炫麟等：《远程医疗参与主体民事法律关系探讨》，载《中国卫生法制》2018 年第2 期。此时，远端医院与患者显然形成了实质上的医患关系，二者之间的医疗服务合同也当然成立。

三、远程医疗中侵权责任承担的理论基础与逻辑延展

恰当的理论基础是确定远程医疗侵权责任承担主体及具体规则的前提。传统的替代责任理论无法单独解决远程医疗中远端医生行为致害的责任归属与承担问题，也不能完全包含远程医疗中的各种责任形式。在替代责任理论中，对“人员归属”的考察是关键，但这一理论无法适应远程医疗的特殊情况。相较之下，医疗组织体系论更具适应性。这一理论将关注点从“人员归属”转向“行为归属”，即造成患者损害的医疗行为归属于远近端医疗机构中的哪一方。在医疗组织体系论的基础上，远程医疗行为归属的判断成为确定医疗损害责任承担主体的关键。通过将关注点转向“行为归属”，医疗组织体系论为构建远程医疗侵权责任体系打通了脉络。这一理论不仅考虑了传统的替代责任理论中的人员归属问题，还扩展了对行为归属的考察，从而能够更全面地涵盖远程医疗中的各种责任形式。因此，在构建远程医疗侵权责任体系时，应将医疗组织体系论作为理论基础，以此为出发点，对远程医疗中的各种情况进行全面而深入的考察和分析，从而制定出符合实际情况的责任承担规则。

（一）理论基础：重点考察“行为归属”的医疗组织体系论

在我国目前侵权责任规范体系下，医疗损害责任以替代责任为其理论基础，行为人与责任人出现分离。判断责任人与行为人之间是否构成替代责任关系，在司法实践中主要是看“双方有无确定特定关系的事实或合同；加害人是否受有责任人的报酬；加害人的活动是否受责任人的指示、监督或监护等约束；加害人是否向责任人提供劳务”①最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组：《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》，人民法院出版社2020 年版，第114 页。。简而言之，替代责任理论的基础是医生受到医疗机构的雇佣、指示和监督。但是，以雇佣、指示、监督关系为基础的替代责任论并不符合《民法典》第1218 条的实际含义。该条款将“医疗机构及其医务人员有过错”修改为“医疗机构或者其医务人员有过错”，这一微小的变化标志着医疗责任认定逻辑基础的重大转变。这一变更体现了立法者对医疗损害风险来源的精准判断，即医疗损害风险不一定来自具体医务人员的过错行为。医疗机构作为一个庞大而复杂的专业组织体系，在运作过程中可能出现的错误也可能成为医疗损害侵权责任的主体。因此，医疗损害责任的理论基础正在从传统的替代责任论向医疗组织体系论过渡。这一趋势意味着，在评估医疗损害责任时，需要更加关注医疗机构的整体运作和管理，而不仅仅是单个医务人员的行为。这将有助于更全面地保护患者的权益，并推动医疗行业的持续改进和发展。

医疗损害责任归责理论基础的转变并非凭空而来或纸上谈兵。一方面，由于医疗活动的不断发展变化，现代医疗体系下的诊疗行为不再仅仅由某一单独医疗人员所支配或实施，而更多地表现为一种系统性活动。整个医疗活动紧密相连、难以分割，造成患者损害的医疗行为通常不能简单地归因于某一医务人员在某一诊疗阶段的具体行为，而是整个医疗组织系统出现了差错，多种因素相互结合，最终导致了患者的损害结果。作为医疗系统运行的组织者和承载者，医疗机构并不仅仅是一个形式上的概念，它实际上也参与了患者所接受的事实性医疗服务活动。由于其组织性、整体性和系统性，根据权责相一致原则，医疗机构应该在更高位阶、更广泛的意义上对患者的整体诊疗效果和医疗质量安全承担严格的主体责任。

另一方面，替代责任归责理论在面对远端医生与远端医院之间的固有任职关系、与近端医院不确定的指示控制关系及现代医生多点执业的工作方式时，已显露出其局限性。而远程医疗行为的高度组织性使得医疗组织体系理论在构建远程医疗侵权责任承担规则上更具适配性。在医疗组织体系论下，判断责任承担主体的关键不再受用人单位与工作人员劳动关系的限制，而是着眼于造成患者损害的医疗行为归属于哪一端医疗机构组织体系。也就是说，医疗机构作为直接主体承担医疗损害侵权责任，而非因其用人单位身份及其与具体医务人员的雇佣关系、劳动关系而成为替代责任主体，并承担相应赔偿责任。因此，即便参与远程医疗行为的某一医务人员与医疗机构之间不存在雇佣关系、劳动关系，或是法律关系存在争议，只要能够判断其实施医疗行为具体归属的医疗机构组织体系，就能够依法追究该医疗机构的医疗损害赔偿责任，而无需陷入医务人员与医疗机构法律关系判断的困境。

（二）判断原则：“直接控制原则+医疗决策原则”二元考察思路

以医疗组织体系论作为远程医疗侵权责任的归责基础，意味着判断医疗行为的归属成为认定两端医疗机构是否承担以及如何承担医疗损害责任的关键前提。这包括近端医院医生实施的事实医疗行为和远端医生提供的远程医疗行为。关于远程医疗中不同形式的诊疗行为所属医疗组织体系的判断规则，美国司法实践提供了一种兼顾主客观要素的二元考察思路。一方面，需要考察两端医务人员分别与患者之间的关系，即哪一端医生对患者保留有完全、直接的控制。这就是所谓的“直接控制原则”。这一原则有助于确定在特定情况下哪一端的医务人员是直接负责提供医疗服务的人。另一方面，需要考察两端医务人员在医疗决策中的实际地位和医疗决策形成的全过程。这就是所谓的“医疗决策原则”。①参见熊静文：《论远程医疗的侵权责任承担》，载《安徽师范大学学报（人文社会科学版）》2021 年第1 期。这一原则关注的是医务人员在医疗服务中的角色和所做决策的过程，从而帮助判断哪一端的医疗机构在组织和管理医疗服务方面承担了更大的责任。

这种二元考察思路兼顾了主观和客观因素，能够更全面地评估远程医疗中不同诊疗行为的归属问题。通过这种方式，可以更精准地确定哪一端的医疗机构应当承担相应的医疗损害责任。

1.直接控制原则

直接控制原则主要从医疗机构与患者之间的关系出发，通过考察医务人员与患者的接触程度和活动情况来判断医疗行为的归属。一般情况下，如果医疗机构和患者之间建立了医疗合同关系，就可以认为该医疗机构的医务人员对患者具有直接控制关系，对诊断方案和治疗行为拥有直接的控制权。此外，对于“直接控制”的判断，还需要考量医务人员与患者接触的程度。如果远端医生是通过与近端医生的远程咨询而间接与患者进行联系，而非直接与患者进行远程联系，那么这原则上就否定了其对患者的直接控制。只有当近端医生将该患者完全转诊给远端医生，远端医生与患者之间产生直接接触，近端医生才不再对患者实际控制。②参见熊静文：《论远程医疗的侵权责任承担》，载《安徽师范大学学报（人文社会科学版）》2021 年第1 期。

在远程医疗的实践中，远端医务人员往往并不直接接触就诊患者。按照直接控制原则，患者接受的诊疗行为全部归属于近端医院，远端医院不承担任何损害责任发生的风险。然而，根据前文对远端医院与患者之间民事法律关系的分析，即使远端医务人员缺乏与患者的直接接触，如果远端医院对近端医院的直接控制行为产生了支配性、决定性的影响，那么远端医院与患者之间仍能够成立实质上的医疗合同关系。在这种情况下，如果仅以直接控制原则来判断医疗行为的组织体系归属就显得过于武断。因此，需要引入医疗决策原则作为补充，以进一步根据两端医务人员在远程医疗活动中所产生具体影响和支配力的大小来作出综合判断。

2.医疗决策原则

医疗决策原则从医疗决策的过程而非结果出发，重点考察医疗决策是如何做出的，而不是最终由谁做出的。这一原则动态地考量两端医生在医疗决策中发挥的实际作用。由于作出医疗决策的一方通常是以直接控制方的近端医生为主，因此判断的关键就在于近端医生决策过程的自主独立性。

近端医生的“独立决策”体现在两个方面：一是近端医生否定或者并未完全采纳远端医生提供的意见，自主决定诊疗方案；二是近端医生接受远端医生建议的决定是其独立自主作出的。换言之，医疗决策原则更看重近端医生在远程医疗过程中能否独立自主地决定如何对待远端医生所提供的治疗意见、诊疗方案，而并不仅仅以其接受或是拒绝远端医生建议的最终结果为唯一依据判断远程医疗行为的最终归属。

在影响医务人员决策独立性的多方因素中，各医疗机构及其医务人员之间所存在的特殊信赖关系十分重要。这种信赖关系既包括因专业分工不同而产生水平信赖，也包括因专业水平差异或是评级高低而产生的垂直信赖。水平信赖关系通常存在于不同专业领域的医务人员合作进行的远程医疗。在这种情况下，远端医生根据近端医院所提供的患者资料、病理切片、放射影像等医学资料，凭借其所具备的专业知识和医学技术，直接给出自己的诊断意见。近端医生对于远端医生提供的诊断结果或者医疗建议的“独立判断”建立在其对远端医生的专业信赖之上。在这种情况下，不构成近端医院承接远端医生专业行为风险的理由，远程医疗行为仍归属于远端医院。垂直信赖关系主要指上下级关系或业务指导关系，如上一级医疗机构对下级医疗机构、医疗水平先进发达地区医疗机构对发展水平相对滞后地区的医疗机构所提供的远程医疗建议。医疗活动的高度专业性要求势必导致其发展水平存在悬殊差异，前进步调难以统一，基于此种现实，上级医疗机构或发达地区医疗机构提供的医疗建议对近端医生医疗决策的影响难以忽视。因此，如果开展远程医疗的两端医院之间存在一定垂直信赖关系，那么对于近端医生在医疗决策过程中自主独立程度的考察标准又当有所差异，医院所处层级、医疗技术条件、病症罕见程度等因素的比重可以适当加大，以抵消远端医疗机构因垂直信赖关系对近端医疗机构产生的“上位支配”。

四、远程医疗行为侵权责任的承担与分配规则

远程医疗损害的归责原则是过错推定原则，其构成要件包括侵权行为、侵害结果、过错及因果关系。本文旨在探讨远程医疗侵权责任的承担与分配规则，因此假定侵权责任构成要件事实上存在并成立。在远程医疗过程中，由于参与主体的复杂性，损害责任承担主体具有多方性特点。为了清晰地探讨远程医疗侵权责任的承担问题，本文将通过对法律主体侵权行为形态进行分类梳理。

（一）单独侵权：造成侵害结果的医疗行为归属于一端医疗组织体系

单独侵权是指通过直接接触原则和医疗决策原则的判断，造成侵害结果的医疗行为归属于某一端的医疗组织体系，由该端医院承担相应的侵权责任。根据医疗行为的归属不同，可以分为近端医院单独侵权和远端医院单独侵权两种类型。

1.近端医院单独侵权

近端医院作为直接接触并控制患者、实施事实医疗行为的一方，与患者之间形成了常规的医患关系。对于患者在接受其提供的医疗服务活动中遭受的损害，构成违约责任和侵权责任的竞合。患者既可以要求近端医院承担违约责任，也可以要求其承担侵权责任。实践中，首先要做的是判断案涉侵权行为是否属于近端医院单独侵权情形，侵权责任是否仅由近端医院一方承担。如果远端医生在远程医疗活动中始终没有形成决策性的医疗意见，亦未通过任何方式对患者进行直接的远程诊断行为，只是通过查阅病历、多方会诊或者其他信息技术手段就患者的病情诊断、治疗方案等提出参考性建议，那么此时掌握患者医疗活动决策权的人仍是近端医生。无论近端医院与远端医院之间是否签订正式的远程医疗协议，亦无法改变远端医生提供医疗建议的行为实质上仍属于近端医疗机构组织体系一部分的事实。因此，一旦患者因医疗活动遭受损害，仍应由近端医疗机构单独承担远程医疗侵权责任。即使远端医生的医疗行为存在过错，但只要其建议未对近端医生医疗决策的独立性和自主性产生影响，那么其医疗行为就归属于近端医院的医疗行为组织体系，其过错被近端医生的过错所吸收，仍应由近端医院单独承担全部侵权责任。

2.远端医院单独侵权

实践中，远端医院单独侵权的情况较少见，原因在于开展远程医疗活动的医疗机构及其医务人员准入门槛较高，具备基本的专业知识和技术能力。要认定远端医院独立承担侵权责任，前提是远程医疗行为应当归属于远端医院的医疗行为组织体系，即远端医生的建议完全支配近端医生医疗决策的作出，并且该建议本身符合《民法典》侵权责任编医疗损害责任中的“过错”情形。然而，实际上即使医疗机构与医务人员之间存在一定的信赖关系，近端医院面对诊断争议或风险方案完全丧失话语权或判断力的情况还是少之又少。尽管如此，讨论远端医院单独承担侵权责任的可能性仍然具有现实意义。确定远端医院可以独立作为远程医疗行为侵权责任主体，能够扩大患者损害赔偿请求权的行使范围，确保患者得到更充分的救济。

远端医院单独侵权行为主要有两种情形：一是远端医生提供了决定性的医疗意见，主导甚至决定了近端医生的诊疗救治活动。根据上述二元判断原则的标准，此时远端医生的远程医疗行为归属于远端医院，远端医院成为相应责任主体。在这种情形下，应当综合考虑远程医疗发生的具体情境以判断远端医生对近端医生施加的实质影响，进而明确远程医疗行为的归属，确定侵权责任主体。二是远端医生实质主导患者的诊疗活动，甚至借助远程医疗服务系统直接对患者进行远程手术。近端医院及其医疗工作人员在远程医疗过程中仅仅作为远端医生诊疗活动的辅助人员提供必要协助，或者是严格按照远端医生作出的明确指示进行实体操作。在这种情形下，远程医疗行为显然属于远端医疗机构组织体系的一部分，远端医院成为侵权责任主体。然而，针对近端医生辅助行为发生的过失，由于远端医生可以信赖近端医生会在其能力范围内恰当履行所承担的注意义务，故不必为近端医师的过失造成的损害结果部分承担责任。①参见于佳佳：《论远程医疗安全底线的法律保障》，载《上海交通大学学报（哲学社会科学版）》2017年第3 期。即远端医院承担侵权责任的独立性弱于近端医院，近端医生的过错未必当然被远端医生的过错所吸收。

综上所述，在处理远程医疗侵权案件时，需要全面考虑各种因素，包括直接接触原则、医疗决策原则以及各方的过错和责任等。同时，还需要根据具体情况进行全面分析和评估，以确定最终的责任承担主体和赔偿方案。

（二）共同侵权：造成侵害结果的医疗行为分属两端医疗机构

《民法典》第1168 条至第1172 条对共同侵权行为作出了规定。根据行为人之间是否存在共同侵权的意思联络，可以将共同侵权行为分为有意思联络的侵权行为和无意思联络的侵权行为。其中，无意思联络的侵权行为根据因果关系不同，进一步分为累积因果关系共同侵权和部分因果关系共同侵权。在远程医疗的背景下，探讨医疗损害责任承担主体的实质是在推翻医疗机构的免责抗辩事由。在有意思联络的共同侵权主体承担连带责任的情况下，责任承担并无太大争议，因此不再赘述。然而，当两端医生在医疗决策过程中起到的作用相当，无法确定医疗行为完全归属于一端医疗行为组织体系时，该侵权医疗行为可被视为两端医院无意思联络的共同侵权。参照《民法典》第1171 条和第1172 条的规定，这种无意思联络的共同侵权责任承担规则分为两种：一是累积因果关系共同侵权中两端医疗机构的连带责任。在累积因果关系中，无意思联络的多个医疗机构造成的损害责任是指两个以上的医疗机构分别进行医疗行为，造成患者同一损害，每个医疗机构的诊疗行为都足以造成全部损害的。在这种情况下，所有的医疗机构都应承担连带责任。二是部分因果关系共同侵权中两端医疗机构的按份责任。在部分因果关系中，无意思联络的多个医疗机构造成的损害责任是指两个以上的医疗机构没有意思联络，分别进行的医疗行为造成患者同一损害。如果能够确定责任大小，就按各自比例承担责任；难以确定责任大小的，则平均承担赔偿责任。因此，在处理远程医疗侵权案件时，除了考虑直接接触原则、医疗决策原则以及各方的过错和责任等因素外，还需根据《民法典》的相关规定，判断是否存在无意思联络的共同侵权情况，并相应地确定责任承担规则和赔偿方案。

结 语

远程医疗技术实现了优质医疗资源的广泛共享，提升了医疗服务的品质与便捷性，标志着医疗行业与信息技术行业的有效结合，推动了“互联网+医疗健康”模式的发展。然而，远程医疗发展过程中存在一个不容忽视的问题，那就是当前责任承担规则上的模糊性，在很大程度上制约了远程医疗服务的推广和普及。尽管社会多方面正对远程医疗的责任承担规则进行积极探索，但因为现行归责理论并不完全适用于远程医疗特有的情境，导致责任划分存在局限。为了强化责任归属的明确性，可以从医疗组织体系论出发，借助“直接控制原则”和“医疗决策原则”，精确判定远程医疗活动的权责。在这一框架下，远程医疗损害的归责原则可顺利地纳入现行的侵权责任体系中，解决实际操作中的一些纠纷。当然，除了直接的远程医疗服务之外，还存在一系列相关的法律问题需要纳入探讨，如远程医疗服务平台的审查责任、远程医疗机构应尽的注意义务，以及病人隐私的保护等。特别是第三方平台提供者，作为连接患者与医疗服务供应者的重要环节，其责任界定需更为细致和全面。这要求立法者和从业者共同关注并完善远程医疗侵权责任制度的相关规定，构建一个更全面、适应时代发展的远程医疗责任承担框架，确保患者权益与医疗安全。