撤除维生干预的法理阐释及其实施

石佳友 李晶晶

引 言

人类如何面对死亡，这是一个永恒且深刻的议题，从根本上涉及生与死的讨论。从新生到死亡，人们经历成长、衰老和疾病，这是自古以来人生的必经之路。在生命的最后阶段，许多患者常因重疾而遭受极大的困扰。医院在努力维系患者生命时，可能会采用诸如呼吸机和气管插管等手段。然而，这些手段有时对于已无复苏希望的患者仅仅是起到维持生理功能的作用，他们可能还必须忍受机械设备带来的逆感和身体的持续痛苦。在这种情况下，是否应允许患者或医疗机构做出撤除维持生命治疗的选择呢？

在现代医疗伦理和法律领域中，撤除维生干预是一个极具争议和复杂性的议题。随着医学理论和医疗技术的发展，维持生命治疗逐渐成为延长患者生命过程中的一个可行手段，但它也带来了围绕病人最终意愿、生命尊严与质量、家属权利和医疗责任等一系列复杂的道德和法律问题。撤除维生干预（Withdrawal of Life-Sustaining Treatments），也称为撤除维生治疗，具体是指在患者不可逆的临终阶段或在无法恢复意识的情况下，停止为患者提供机械呼吸、人工营养和水分等生命维持治疗。此举旨在避免无必要的生命延续所带来的苦难，让患者得以在尊严中辞世。然而，如何在尊严死、安宁疗护等复杂概念体系中厘清撤除维生干预的合适定位，进而明确其正当性基础，这些理论性问题是促进撤除维生干预制度体系趋于完善的前提。与此同时，如何平衡医疗判断、患者自主权、家属意见以及相应的伦理与法律原则，是撤除维生干预过程中所必须谨慎评估的关键因素。

一、撤除维生干预的实践与困境

目前，我国尚没有关于撤除维生治疗的专门立法，往往将其纳入各地安宁疗护的推荐标准的框架中，其中规定在患者和家属同意的前提下可以自主放弃特定的维持生命治疗。2017 年，国家卫健委在全国启动了第一批国家安宁疗护试点，并颁布了安宁疗护中心标准和实践指南，各地随之以此为指导实施试点并逐渐发展出各地地方标准。例如，《上海市安宁疗护服务规范》中的安宁疗护协议书示范文本指出，为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，患者或者家属应当对是否放弃胸外心脏按压、气管插管、气管切开、呼吸机辅助通气等治疗作出承诺。①参见上海市卫生健康委员会《关于印发〈上海市安宁疗护服务规范〉的通知》（沪卫基层〔2020〕9 号）。广西壮族自治区《养老机构安宁（临终关怀） 服务规范》中的抢救治疗知情同意书示范文本载明，如果病人和家属了解后选择在临终或无生命征象时，除了基本护理和舒缓治疗外，不同意将其送医疗机构就医，不同意接受任何维持生命治疗，包括但不限于药物抢救、有创抢救措施，选择放弃送医院治疗及院内实施抢救。所产生的一切后果自行负责，请求养老院尊重其个人及家属意愿。②参见广西壮族自治区质量技术监督局《养老机构安宁（临终关怀）服务规范》（DB45/T1606-2017）。宁夏回族自治区《养老机构安宁服务规范》与之内容基本相当。③参见宁夏回族自治区市场监督管理厅《宁夏回族自治区养老机构安宁服务规范》（DB64/T1561-2018）。其中包括：（临终者姓名）目前的病情危重；可能出现的风险和后果的严重性；我院医护人员已经向老人/家属/受托人详尽告知；了解后选择在临终或无生命征象时，除了基本护理和舒缓治疗外，不同意送医疗机构就医；不同意接受任何维持生命治疗，包括但不限于药物抢救、有创抢救措施，选择放弃送医院治疗及院内实施抢救。所产生的一切后果自行负责，请求养老院尊重其个人及家属意愿。广东省也将制定《广东省安宁疗护社会工作规范》地方标准列入2022年计划项目。总体来看，规定放弃气管插管等维持生命治疗措施的地方仍占少数，许多地方缺乏撤除维生干预的统一指导性规则。对于这些拥有推荐性标准的地区，患者无法自主对撤除维生干预的时间、措施种类等进行个性化设计，只能选择接受或不接受既定框架内的维生治疗，缺乏灵活性。且此种选择均须经过家属同意，但未言明患者及其家属意思表示不一致时如何处理。

在司法案例中，法院对于医院是否应当对拒绝治疗的临期患者进行救治，以及家属对于临期患者不继续治疗的行为是否能够减轻医院的侵权责任，存在不同的观点。例如，在史某某、陆某某诉上海市第十人民医院医疗损害责任纠纷案中，原告作为患者女儿和妻子，请求法院判决被告对患者死亡承担医疗损害责任。原告主张，虽然在病历中记载家属不考虑手术治疗并拒绝胃管等有创操作，但最终手术是否必要应当由医方决定而非患者家属决定，且医方亦未告知原告方胃管的必要性和危害性，由此导致患者未能接受及时治疗，被告应承担医疗损害责任。法院经审查后认为，病历记载已经证明家属拒绝手术和胃管等治疗措施，无证据证明原告所称的未拒绝情形。退一步说，即使家属没有拒绝前述治疗措施，根据鉴定意见，患者当时处于恶性肿瘤终末期，无急诊手术指征，其急诊入院后的治疗均符合医疗规范，无流程上的错误。患者死亡与自身疾病相关，系自身疾病进展所致。法院最终未支持原告的诉讼请求。①参见史某某、陆某某诉上海市第十人民医院医疗损害责任纠纷案，上海市静安区人民法院（2020）沪0106 民初1738 号民事判决书。可以推断出，医疗机构在取得家属同意后，不再进行维持生命治疗具有合法性，但同时需要符合诊疗规范，才能不构成侵权。在冯某某、邓某某等诉中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司机动车交通事故责任纠纷案中，上诉人保险公司认为家属放弃治疗构成过错，应当减轻其赔偿责任。法院经审查后认为，家属对患者治疗方案的选择，通常是综合考虑患者自身状况、医疗措施风险、家庭经济能力等多重因素的结果，并无证据证明家属未继续治疗行为与患者死亡直接相关或具有重大过失。②参见冯某某、邓某某等诉中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司机动车交通事故责任纠纷案，广东省清远市中级人民法院（2021）粤18 民终2719 号民事判决书。由此可以推断，如果家属在综合考虑患者情况、医疗风险、经济能力等因素后作出不再继续治疗的决定，该决定不构成过错，因此不能减轻侵权人的赔偿责任。不过，家属放弃治疗的行为属于受害人过错还是第三人过错需要专门讨论，在此不予详述。

然而，也有案例呈现不同观点。例如，在李某某、魏某某等诉桂林市第三人民医院医疗损害责任纠纷案中，鉴定机构认为肺癌如果经过规范治疗，其生存期是可以延长的，患者的自行停诊并不能冲抵结核病定点防治医疗机构的法定职责和义务。法院亦认为，被告未按规定进行结核病的防治追踪观察和治疗管理，违反相关诊疗规定。但鉴于受害人卢某某有自行停诊的行为，且疾病的发展系多因素所致，被告医院过错参与度为轻度，承担25%的赔偿责任。①参见李某某、魏某某等诉桂林市第三人民医院医疗损害责任纠纷案，广西壮族自治区桂林市中级人民法院（2015）桂市民一终字第525 号民事判决书。可以推断出，与前述案例不同，末期癌症患者即便拒绝接受治疗，定点防治医院仍然负有告知、追踪和治疗义务。在李某某、苏某某等诉昆明医科大学第一附属医院等医疗损害责任纠纷案中，法院认为，患者家属虽签字拒绝气管插管，但医院无依据拒绝其他治疗，由于医院对急重病人未采取积极救治措施，存在一定过失，且与患者死亡存在因果关系，应承担一定侵权责任。②参见李某某、苏某某等诉昆明医科大学第一附属医院等医疗损害责任纠纷案，云南省昆明市五华区人民法院（2017）云0102 民初12254 号民事判决书。这意味着即便病人拒绝气管插管这种有创治疗，医院也应当依据医疗规范继续进行其他有创治疗，例如放置胃管。值得注意的是，患者家属签字拒绝插管后，医院在综合评估患者情况后仍然实施气管插管，该案中这一行为并没有引起合法性争议，这意味着患者家属意愿并非医院进行有创治疗的唯一决定性因素。在王某某等诉沈阳市第四人民医院医疗损害责任纠纷案中，原告作为患者法定继承人，主张被告医院没有及时为患者进行透析，应当对患者死亡承担医疗损害责任。鉴定意见指出，患者死亡主要与其自身疾病多脏器功能衰竭有关，医方存在轻微医疗过失，同时家属拒绝进ICU 持续血滤治疗，拒绝抗感染及多项检查，对医方抢救治疗依从性较差。法院基本认同鉴定意见，认为死者作为高龄终末期肾衰透析患者，医方诊疗缺陷及患者家属多次拒绝医方诊疗方案均与患者病情进展和死亡存在因果关系，酌定医院承担20%的责任。③参见王某某等诉沈阳市第四人民医院医疗损害责任纠纷案，辽宁省沈阳市中级人民法院（2021）辽01 民终3801 号民事判决书。由此可以推断，如果患者家属拒绝对末期患者进行抢救治疗，构成过错，则可以减轻医院的侵权责任。然而，这似乎忽略了一个重要问题，即患者家属作出拒绝治疗决定时是否进行了合理考虑。

综合前述医疗和司法实践中的观点，目前对于医疗机构撤除维生干预是否具备正当性进而免除其救治义务仍存有争议，特别是在患者家属作出拒绝维生干预决定时医疗机构能否仅以此为由不实施医疗措施仍需仔细考量，同时，也需要进一步探讨维持生命治疗措施与抢救治疗措施是否存在差别。因此，本文将首先厘清撤除维生干预的内涵，明辨其与尊严死、消极安乐死的关系，并进一步分析其是否具备正当性。在此基础上，对于医疗实践中撤除维生干预需要满足的条件特别是意思表示要件进行进一步廓清。这对于实践中明晰患者和家属权利和后果预期、明确医疗机构的义务责任具有重要作用。

二、撤除维生干预的正当性

（一）撤除维生干预的体系定位

目前关于撤除维生干预的阐释，主要围绕其特定对象和特定医学治疗手段或过程这两个特征展开，强调其针对不可治愈的晚期患者或不能恢复意识的患者，不给予维持和延长生命的治疗。①参见刘俊荣：《放弃治疗的伦理关涉》，载《伦理学研究》2011 年第1 期。然而，从生命伦理法的角度来看，撤除维生干预与尊严死、安乐死等概念密切相关，需要探讨它们所处的概念体系以进一步厘清撤除维生干预的内涵定位。

1.撤除维生干预与尊严死

维护患者在生命最后时刻的尊严是一个全球关注的议题，②See M Abiven, Dying with Dignity, 4 World Health Forum 375, 376（1991）.由此延伸出尊严死的概念。尊严死在国内外的学术研究和实践中有着不同的定义和标准，概括言之可分为狭义和广义两种。狭义上的尊严死通常是指遵循生命和医学规律的自然死亡，在不可治愈的生命末期放弃抢救和不使用生命支持系统，让死亡既不提前，也不延后。③See Chen H, Huang B, Yi T, etal. Attitudes of Chinese on Cology Physicians toward Death with Dignity,8 Journal of palliative medicine 874, 874（2016）.参见睢素利：《对生前预嘱相关问题的探讨》，载《中国卫生法制》2014 年第2 期；《“尊严死”介绍》，载北京生前预嘱推广协会网2015 年7 月8 日，http://www.lwpa.org.cn/pub/s/125/2421.shtml。从该定义即可看出，撤除维生干预属于尊严死的一种，两者是包含与被包含的关系。④参见章艳婷、钱新毅、李建军：《临终患者尊严死的研究进展》，载《护理学杂志》2020 年第7 期。但也有学者指出撤除维生干预并不必然意味着有尊严的死亡，只能说是一种自然死亡的方式。⑤参见睢素利：《对生前预嘱相关问题的探讨》，载《中国卫生法制》2014 年第2 期。此种观点虽然从撤除维生干预带来的疼痛及尊严死概念带来的道德压力角度提出了批判，但其忽视了撤除维生干预与尊严死所追求的内核是一致的，即更少的医疗干预、更多的患者自决以及更温和的治疗方式。同时，撤除维生干预只是患者行使生命权和医疗自由的一种方式，并且是一种例外方式，如果患者自主选择继续接受维持生命治疗，并不会从反面推断出其属于无尊严的死亡。提供多种临终治疗方式以供患者选择才是现代医疗的发展方向。

广义上的尊严死还包括协助自杀。⑥参见汪志刚：《善终服务的法律调整模式及选择逻辑》，载《中外法学》2022 年第4 期。协助自杀与安乐死十分类似，但亦存在区别。协助自杀是为一个人的自杀行为提供协助手段；而（积极）安乐死是根据患有严重和无法治愈疾病的患者的请求，有意结束其生命的行为，目的在于结束其认为无法承受的状态。在协助自杀的情况下，医生最多只是为患者开具致死药物；但在安乐死的情况下，致死药物由医生来管理和使用。有案例显示，不能通过反面解释生命权保障条款来将协助自杀当然地合法化，①See Pretty v. the United Kingdom, The European Court of Human Rights (Fourth Section), Strasbourg, April 29, 2002.因为其代表着一种激进的积极求死的死亡观，与撤除维生干预所追求的自然死亡不同。在“Vacco v.Quill 案”中，纽约州承认撤除维生干预的合法性而禁止协助自杀，美国联邦最高法院赞同其有权对两者进行区分对待，因为这有利于保全生命、防止自杀、维持医生作为患者治疗者的角色、保护弱势群体不受非正当因素影响而结束生命。②See Vacco v.Quill，521 U.S. 793 (1997).但同样值得注意的是，近十年来，卢森堡、澳大利亚、德国、瑞士、奥地利等国家承认了协助自杀的合法性；而意大利、法国等国家也正在考虑以立法形式对其予以合法化。例如，2022 年9 月，法国国家伦理顾问委员会（CCNE）发布了题为“临终生命状况的伦理问题：自治与团结”的第139 号意见，③See Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE), Questions éthique relatives aux situations de fin de vie: autonomie et solidarité, Paris, le 13 septembre 2022.首次倡导协助自杀的合法化，建议允许医生根据临终病人的意愿为其开具致命药物，并建议就此主题在全国举行辩论和全民公投，这标志着法国的一项重大政策转向。

在我国，根据媒体报道，2022 年2 月，国家卫健委在答复十三届全国人大四次会议人大代表《关于加快推进尊严死立法进程的建议》时表示，对于尊严死立法，相关法律、医学、社会伦理学界仍存在一些争议，社会认识还不统一，目前还存在较多困难。因此，在现阶段尊严死的相关立法难以列入规划，政府主管机构将继续对此持谨慎态度。

2.撤除维生干预与消极安乐死

如前所述，撤除维生干预不同于积极求死的协助自杀和安乐死，但有学者指出撤除维生干预系消极安乐死，因其属于一种任其死亡的状态。④参见曾春燕、刘婵娟：《伦理学视阈下中国安乐死社会意愿现状及合法化路径探究》，载《浙江社会科学》2017 年第3 期。对此，已有学者进行反驳。第一，消极安乐死本身概念不清晰，⑤参见汪志刚：《善终服务的法律调整模式及选择逻辑》，载《中外法学》2022 年第4 期。与积极安乐死难以区分，两者均以减轻患者痛苦为目的，并导向死亡结果。第二，从全球立法情况来看，在安乐死并未被广泛接受的情况下，并无必要将撤除维生干预强行纳入消极安乐死框架中，这会产生通过“搭便车”推广安乐死的质疑。⑥参见张迪：《缓和医疗与安乐死：差异或协同》，载《医学与哲学》2021 年第10 期。后种观点更为可取，撤除维生干预属于自然死亡，却并不一定符合安详和无痛苦要求。此外，撤除维生干预是在生命末期希望不降低生存质量的一种医疗选择，但并不涉及主动的致死行为或提前结束痛苦。

3.撤除维生干预与安宁疗护

撤除维生干预是一种治疗方向的调整，⑦参见林世章：《无效医疗 去留之间》，载《中国医院院长》2011 年第6 期。即取消单纯延长生命的治疗，尽可能让患者感到舒适和被尊重。这与安宁疗护的目的不谋而合，在撤除维生干预后若能同时辅以舒缓身体疼痛的温和治疗，更能够提高患者生命质量。从我国实践来看，如前所述，各地已经将两者融合在一起，使得现阶段撤除维生干预的适用范围可限制于末期患者，而不包括植物人等近期内不会死亡的患者。这种做法能够减少各方面争议，适应我国医疗服务能力和医患关系的现状。从比较法来看，我国台湾地区在“安宁缓和医疗条例”中规定了患者有权撤除心肺复苏术，在“病人自主权利法”中规定撤除维持生命治疗时应提供病人缓和医疗。美国统一州法委员会制定的《统一健康护理决定法案》和韩国《关于临终关怀缓和医疗及临终期患者延命医疗决定的法案》也将两者予以融合。①参见刘兰秋：《韩国延命医疗中断立法之评介》，载《河北法学》2018 年第11 期。

（二）撤除维生干预的合法性问题

目前，学者们大多通过从个体自由权中推导出医疗自主权，②See Kevin M Simmons, Suicide and Death with Dignity, 2 Journal of Law and the Biosciences 436, 438(2018). 参见姚迪迪：《“生前预嘱”概念体系梳理及立法选择》，载《北方法学》2020 年第2 期。进而推导出撤除维生干预的正当性。例如，有学者指出，撤除维生治疗是个人基本权利，来源于身体不受他人干涉的消极自由，③参见孙也龙：《临终患者自主权研究——以境外近期立法为切入》，载《西南政法大学学报》2017 年第5 期。他人无权强行干预。④See Mendelson, D., & Jost, T., A Comparative Study of the Law of Palliative Care and End-of-Life Treatment. Journal of Law, 1 Medicine and Ethics 130, 131.然而，这些论证未能阐释撤除维生干预是否与个体生命权存在冲突。此外，这些论证多从个人权利角度予以分析，是医疗个体主义的彰显。⑤参见姚迪迪：《“生前预嘱”概念体系梳理及立法选择》，载《北方法学》2020 年第2 期。但同时，还应从医疗家庭主义角度和医疗社会主义角度进行论证。

1.尊重个体生命质量与放弃医疗服务权

有学者认为，生命权是最为基本的人权，放弃维生干预在一定程度上有违法律的强制性规定和基本价值。⑥参见许中缘：《生前预嘱引发权利冲突尚待解决》，载《上海法治报》2022 年8 月5 日，第B7 版。然而，生命权的内涵不止于生命时限的延长，还包括生命尊严与生命质量；人有生命权，但没有生存义务，更没有不惜一切代价生存下去的义务。《民法典》第1002 条将“生命尊严”一词写进生命权法律条款中，生命尊严被置于与生命安全同等重要的地位。撤除维生治疗虽然从时限上缩短了生命长度，但是辅以缓和医疗则可缓解生命末期的身体疼痛和心理压力，提高生命质量，属于保障生命权的一种更好方式。理想中的临终医学应直面死亡带来的真正挑战，让患者走的更加安宁和有尊严，而非如何延缓或加速死亡。⑦参见汪志刚：《善终服务的法律调整模式及选择逻辑》，载《中外法学》2022 年第4 期。如果患者并无救治希望，维持生命治疗仅能机械地延长寿命，因此患者拒绝维生干预具有正当性。同时，随着现代社会对个体自由的强调，软法律家长主义思潮不断受到认可，其核心是应当尊重在认知和意志上没有欠缺的真实决定。⑧参见付子堂、王业平：《法律家长主义与安乐死合法化的范围界限》，载《法学杂志》2021 年第3 期。在医疗场景下，尊重患者的自我决定已成为国际共识。⑨参见《世界医学会关于患者权利的里斯本宣言》第3（b）条。在我国，根据《宪法》和《基本医疗卫生与健康促进法》等法律对国家保障公民生命权和健康权的规定，医院应当向患者提供包括维持生命治疗在内的所有保障生命权和健康权的治疗手段，但同时基于对患者身体自主权的尊重，如果患者明确表示拒绝某种医疗手段，医院应当予以尊重，除非构成《民法典》第1220 条和《医师法》第27 条规定的强制医疗情形。同时，从《民法典》第1219 条规定的医务人员告知义务来看，为充分保障患者的自主权，患者对其身体状况享有知情权，且对于手术、特殊治疗等享有同意权，医疗机构未经其同意不得擅自实施医疗方案。既然患者知情后可以同意某一医疗方案，当然也有权拒绝接受。

2.无效医疗与死亡医学化的反思

从医疗角度来看，医院具有保障患者生命权的责任和义务，医务人员也需遵循救死扶伤的职业伦理规范，但是这并不能否认撤除维生干预的合理性。如果患者几乎没有治愈恢复的可能性，完全依靠机械设备来延长生命，换言之，只能等待着其他身体功能丧失而导致使用机械设备也没有延长生命的可能性，①See Ahn, K., & Bae, H., Reflections on the Movement for the Legalization of Death with Dignity as Withdrawal of Futile Life-Sustaining Treatment in South Korea, 1 Journal of Korean Law 43, 51(2010).为了有效节制此种过度治疗和无效治疗，不应当再对社会医疗系统施以法定的维持生命义务。这应是我国《基本医疗卫生与健康促进法》第54 条规定的“不得对患者实施过度医疗”的应有之义。此外，在现代医疗系统中，患者进入医院后，经历门诊、检验、住院等各个环节，虽然能够得到完整的治疗，但这种机械式、流程化、无统筹的诊疗过程导致末期患者对于死亡更加无助和恐惧，家属也负有沉重的经济负担和照护压力。有学者指出：“社会已通过医疗系统，决定人在何时以及经历了什么样的屈辱和残害之后死亡。”②See Ivan Illich, Medical Nemesis: The Expropriation of Health, Calder & Boyars,1975, p.149.这引人深思，让死亡更加有尊严、有温度，应是医疗与社会发展的一个新台阶。

3.两种合法性来源的地位与关系

有争议的是，在尚未完全达致无效医疗而撤除维生干预的条件时（仍有微末治愈可能性），患者基于自身对于生命质量和尊严的价值判断希望拒绝此种干预，此种拒绝权利是否应当得到法律的保护？换言之，此时两种合法性来源是必须同时兼备还是存其一即可？这本质上是如何平衡医疗个人主义和法律家长主义的问题，即法律在多大程度上尊重患者的自我决定，具体到法律法规即是如何解释《民法典》第1220 条规定的强制医疗权范围。有学者认为，临终医疗中通常不会发生强制医疗情形，故而承认患者有权拒绝维生医疗应是支撑此类医疗的基本原则。③参见汪志刚：《善终服务的法律调整模式及选择逻辑》，载《中外法学》2022 年第4 期。当然，学界也有观点主张强制医疗权应作为兜底保障。应当认为，强制医疗权范围应以医学判断为准，撤除维生干预应同时具备前述个体维度和社会维度两种合法性来源。因为一旦放开社会维度的管制，极易滑向安乐死，这在现阶段缺乏民众基本共识和法律规范基础，可能产生为防止轻微疼痛或者节省医疗费用提前撤除维生干预的风险。对比协助自杀非罪化的发展和速死医疗服务的探讨，撤除维生干预介乎个体自主和社会医疗之间，不仅仅涉及个体医疗获得权的放弃，若患者尚未达到相应临床条件，不应仅根据自主决定撤除治疗措施。

另一争议问题是，如果患者并未明确作出意思表示且已经丧失行为能力，医院能否仅以无效医疗为由撤除维生干预？换言之，在患者自决已不可能的情况下，此种社会维度的合法性来源能否独立成为合法性基础？从权利义务关系角度来看，患者的医疗拒绝权对应着医疗机构撤除医疗干预的义务，原则上只有患者行使这一请求权医疗机构才应做出相应行为，医疗机构对此并不存在主动性的权利。从医学发展来看，现代循证医学认为应当结合研究证据、医师的临床经验和病人的意愿。撤除维生干预不是一个纯粹的医学科学判断，医务人员应当考虑患者的偏好和价值，①参见张迪：《缓和医疗与安乐死：差异或协同》，载《医学与哲学》2021 年第10 期。不管是明确的还是推定的。这客观上也有利于减少医患冲突。即使在医疗资源紧张的情况下，也不能未判断患者意思而单方作出撤除维生干预的决定，以将救治机会赋予其他患者。因为其背后的等效理论（the equivalence thesis）和双重效应理论（the rule of double effect）存在理论和实践问题。②See Maldonado F, Gill MB. The Theoretical and Practical Arguments against the Unilateral Withdrawal of Life-Sustaining Treatment during Crisis Standards of Care: Does the Knobe Effect Apply to Unilateral Withdrawal?. 9 Bioethics 964, 968（2022）.因此仅以无效医疗和死亡医学化的担忧为由不足以合法地撤除维生干预。

4.家庭成员的有限影响

撤除维生干预虽然由患者作出决定，但无论是从患者生理状况还是从家庭伦理道德角度，最终的决定离不开患者家属的深度参与。③参见景军：《基于死亡叙事的医疗社会生态分析》，载《思想战线》2022 年第1 期。首先，为保障患者情绪心态，患者并不一定知晓自身全部情况。即便患者知晓情况，需要其作出决定时可能已经失去意识，实证研究表明最终医疗方案的决定人往往是子女和配偶。④参见刘梦婕、黄梅、赵继军：《ICU 终末期病人放弃生命支持治疗的现状及相关问题研究》，载《护理研究》2012 年第22 期。其次，患者需要家属的照护，家属投入的物质和心理精力影响着最终的医疗决定。最后，在差序格局的人际关系中，家庭文化对中国民众的心理具有至关重要的影响，这些都促成了医事抉择的家庭主义倾向。

然而，倾向不意味着决定性因素，客观来说，患者相较于其家属在身体情况、财产状况、社会关系上本就处于弱势地位，如果不对患者家属的影响力作出限制，考虑医疗费用、医患纠纷可能性等，医疗决定对患者几乎没有自主性可言。可能的方式是鼓励家庭共同意志。如果患者家属因为对亲人的眷恋或者对道德压力的焦虑而不愿撤除维生干预，应当首先由两者进行协商，尽量达成家庭共同意志，这有利于沟通患者和家属关系，也使得医院更能免除后顾之忧；协商不成则患者意思表示优先。

三、撤除维生干预的具体实施

在理论上阐述了撤除维生干预的概念定位和合法性来源后，需要以此为指导进一步探讨实践中撤除维生治疗的具体实施规则。撤除维生干预的理想实施方式是患者通过生前预嘱预先确定在终末期时撤除维生干预。世界医学会《里斯本宣言（病人权利宣言）》第4 条指出：“若病人无意识且缺乏法定代理人，遇有需紧急医疗的状况，可以推定病人的同意，除非根据其事先的明确声明，显而易见及超越任何怀疑（obvious and beyond any doubt）的是，在此类情况下其将拒绝接受医疗措施。”这里所指的事先拒绝医疗措施的声明，就是我们通常所说的生前预嘱（living will）。就我国而言，生前预嘱制度由地方性立法率先引入：2023 年1 月1 日实施的《深圳经济特区医疗条例》第78 条明确承认了患者可以制定生前预嘱且医疗机构应予以尊重，这在我国可谓首开先河，具有里程碑意义。不过，由于该条例仅为探索性试验立法，其对于该意思表示的条件、效力、法律后果等重要问题仍缺乏具体的规定。另外，实践中更为常见的情形是缺乏患者的生前预嘱，此时对于是否撤销维持生命治疗应由谁依据何种原则来代为决定？

（一）撤除维生干预的生前预嘱的生效要求

根据前述理论分析，撤除维生干预的法律基础核心是患者的自主意愿以及对过度临终医疗的反思。患者有权基于知情同意原则作出关于自己医疗处置的决定，包括拒绝或撤除可能延长生命但不足以改善生命质量的维持治疗。此外，当前的伦理讨论和医疗实践中，逐渐形成的共识认为，家属的参与和支持对于这一决定的作出同样至关重要，因为家属与患者的情感联系以及对患者价值观的了解有助于明确患者真正的意愿，特别是当患者无法直接传达自己的意愿时。实际操作中，通过生前预嘱来撤除维生干预，应呈现为医院、患者和家属三者共同协商，旨在维护患者自然死亡意愿、具有充分临床医学依据的机制。

1.患者作出真实的意思表示

患者应当作出同意撤除维生干预的真实意思表示，这一程序对应着生前预嘱的成立和有效条件。根据《民法典》第143 条该意思表示应由具备完全民事行为能力的患者作出。①参见满洪杰：《对深圳生前预嘱规定的诊断意见》，载《上海法治报》2022 年8 月5 日，第B7 版。但也有学者提出，理论上对于患者意思表示的判断标准应为医疗决定能力，②参见姚迪迪：《“生前预嘱”概念体系梳理及立法选择》，载《北方法学》2020 年第2 期。即未成年人、精神病患者在特定情形下也具有临终自治决定权。①参见许瀛彪、周婉铃：《生前预嘱的具体适用与体系完善研究——从〈深圳经济特区医疗条例〉（2022年修订）第七十八条切入》，载《天府新论》2022 年第6 期。从前述撤除维生干预的合法性之个体维度来看，前述方案最大程度上保障了患者自主权，但是对于“特定情形”缺乏具体分析和相应的实定法基础。实际上，关于未成年人、精神病患者等是否在特定情形下具有决定能力这一问题，可以探索以下几种方案。第一种方案是将特定情形的构成要件改良为医疗决定能力的具体判断标准，纳入受害人同意能力概念体系。②参见孙也龙：《医疗决定代理的法律规制》，载《法商研究》2018 年第6 期。然而，该方案缺乏实体法基础，且从实施程序来看因其强调个案性便需要引入医方等进行具体分析，容易引发不公平、难以操作化的质疑。第二种方案是将特定情形的法律后果限制为应当尊重未成年人、精神病患者的医疗决定，③参见汪志刚：《善终服务的法律调整模式及选择逻辑》，载《中外法学》2022 年第4 期。但仍应同时获得本人及其监护人的同意。这实际上类似于无民事行为能力人或限制民事行为能力人作出意思表示后监护人补足该意思表示的情形，两者并无实质差异。第三种可行方案是区分无民事行为能力人和限制民事行为能力人，由于后者可以从事与其意思能力相适应的行为，可以在一定程度上解释为如果患者能够充分认知自身疾病和维持生命治疗并作出决定，该生前预嘱应为有效。然而，从体系上来看，遗嘱设立也要求其主体为完全民事行为能力人，撤除维生干预同为单方法律行为且涉及比财产更为关键的人身权益，理应交由具有完全行为能力的人来决定。事实上，我国台湾地区“病人自主权利法”第8 条即明确规定“病人为年满二十岁之完全行为能力人，并亲自签名，始得预立前项医疗决定”。因此，最终方案应当为，只有具备完全民事行为能力的患者订立的生前预嘱方为有效，限制或者无民事行为能力的患者应由其法定代理人经特别明示授权或患者单独同意后方可代理其作出意思表示。④参见孙也龙：《医疗决定代理的法律规制》，载《法商研究》2018 年第6 期。

此外，为保障该意思表示的真实性，应有专门机构向患者告知撤除维生干预和生前预嘱的医学和法律后果并确认其意思。对此，域外法律基本引入了除提供医疗服务的医生或医院之外的独立第三方。例如，我国台湾地区规定为预立医疗照护咨商机构，明确排除主治医师的参与，以确保患者可以在没有压力和影响的情况下作出选择。韩国规定为官方指定的生前预嘱登记机构，允许成年人指明在他们丧失意识或无法表达自己意愿时所希望接受或拒绝的医疗措施。美国加州的《自然死亡法案》（California Natural Death Act）规定，对于涉及生命终期医疗决策的文档，如生前医疗指令（Advance Health Care Directive），通常需要至少两位无利害关系的成人作为见证。“自然死亡法案”在美国多个州有不同的版本，但其核心目的都是允许具有完全行为能力的成人事先声明自己在临终时不希望接受延长生命的医疗治疗。在完成这类文件时，为了证明声明人的意愿是自愿和明确的，通常需要一定数量的见证人。例如，英国《精神能力法》（Mental Capacity Act 2005）第25 条规定了见证程序。①参见苏小凤、刘霖、韩继明：《生前预嘱中的优逝理念探讨》，载《医学与哲学》2021 年第13 期。

有疑义的是，有学者认为在此阶段提供医疗服务的医师也应积极参与，因其对患者情况更为知情，具有专业合理性与职责保障性。②参见许中缘：《生前预嘱引发权利冲突尚待解决》，载《上海法治报》2022 年8 月5 日，第B7 版。然而，这完全可以通过在后一阶段的合法性审查实现，因为此阶段主要是保障患者的真实意思。医生并不能代替患者作出决定而只能提出建议，因此并无必要要求其必须参与。还有学者建议医生可以向末期患者提供关于撤除维生干预及订立生前预嘱的信息。③参见刘兰秋：《韩国延命医疗中断立法之评介》，载《河北法学》2018 年第11 期。这的确有利于加强临终医疗宣传，但为避免产生不正当干预或引发后续纠纷，应当确保介绍信息的医生与后续审查的医生不能为同一人，因此本质上也属于独立第三方。

2.医疗机构审查意思表示合法性

医疗机构应当对生前预嘱是否合法、是否达到生前预嘱执行条件进行确认，这一程序对应着生前预嘱的生效条件。为审查生前预嘱的合法性，医生应当询问患者是否知晓什么是维持生命干预措施、干预措施能多大程度上延缓死亡、干预措施对身体带来哪些创伤，希望撤除维生干预的原因为何、在作出决定的一段时间内意思表示是否具有稳定性、④See Brown, Samuel M., C. Gregory Elliott, and Robert Paine, Response to Open Peer Commentaries on “Withdrawal of Nonfutile Life Support after Attempted Suicide”, 3 American Journal of Bioethics 3, 4(2013).是否存在不合理的因素干扰，生前预嘱实施条件是否与临床无效医疗标准一致。对于生前预嘱执行条件，医生应判断临床状况是否达致生前预嘱中的规定情形。除此之外，除了医生作为确认主体，有学者提出在医院支持“患者生前预嘱”，还需要经过医院伦理委员会的审查。⑤参见许中缘：《生前预嘱引发权利冲突尚待解决》，载《上海法治报》2022 年8 月5 日，第B7 版。亦有学者指出这主要来源于我国台湾地区“病人自主权利法”的经验。⑥参见苏小凤、刘霖、韩继明：《生前预嘱中的优逝理念探讨》，载《医学与哲学》2021 年第13 期。然而，这属于一种误读。根据该法第9 条，如果患者明确表达了撤除意愿且医生确认其为末期患者，即可撤除维生干预。只有患者意识不清而需由其亲属代为出具同意书时，才需经过医学伦理委员会审查。实际上，后种情形由于缺乏患者意思表示已经属于后文所述的无生前预嘱情形，出于慎重要求伦理委员会审查较为合理。但对于前种存在生前预嘱而由患者自决情形，要求伦理委员会审查既无必要也无依据。

3.家庭成员参与决定

家庭成员的有限影响决定了应尽可能由其他近亲属参与该生前预嘱的作出，以形成家庭共同意志，但这一程序并不影响生前预嘱的有效或生效，因此可作为一种倡导性规则或者不影响意思表示效力的强制性规则予以规定。在患者表达希望撤除维生干预的意思表示后，患者家属应当尽可能表达自身意见，比如对于维持生命干预措施的认识与态度，这有利于形成一个患者和家属达成共识的医疗决定，更容易被医院接受。例如，《德国民法典》第1901b 条规定，在作出医疗决定时应当给予患者其他近亲属或信赖关系人表达意见的机会。①参见满洪杰：《对深圳生前预嘱规定的诊断意见》，载《上海法治报》2022 年8 月5 日，第B7 版。

（二）撤除维生干预的生前预嘱的效力瑕疵体系

1.撤除维生干预的生前预嘱的不成立

如果患者不能作出明确意思表示，家属不能以其意思表示代替患者的意思表示，此时应视为无生前预嘱。虽然某些立法例认为若家属作出意思表示，经医生或医学伦理委员会确认后可以视为患者意思表示，②韩国《关于对临终关怀姑息治疗及临终阶段患者的延命治疗决定的法案》规定：“若患者本人在清醒时通过文件表明不接受延命治疗，或2 名以上家属指证患者曾表示不接受延命治疗，且有2 名医生予以确认时，即可对其停止延命治疗。”但这过分扩大了家属的决策地位，既给他们带来了道德压力也可能带来道德风险。整体而言，必须严格把握生前预嘱的成立条件，只要某一方面存在瑕疵即归属于无生前预嘱的临床医疗决定，以此实现个体权利与医院职责的平衡。

2.撤除维生干预的生前预嘱的撤销

自患者作出意思表示至医生拟实施撤除维生干预程序前，患者均可撤销其意思表示。争议问题在于，是否需对患者的撤销能力施加一定限制？比如，患者可能因为病情恶化而难以在较好的思维状况下作出决定，对此存在截然相反的立法例。③参见孙也龙：《论撤销预先医疗指示的能力》，载《医学与法学》2020 年第1 期。应当认为，考虑到撤除维生干预是生命权保障和医疗义务履行的例外，由于患者的意思表示尚不清晰，应属于未订立生前预嘱的调整范围，除非患者已预先对此种情况作出不予撤销的安排。

如果撤除维生干预的生前预嘱意思表示不真实，比如存在重大误解、欺诈、胁迫情形，考虑到该意思表示的单方性和生命决定的重要性，该生前预嘱可以被患者及其家属撤销。撤销权人原则上属于患者，若患者意识不清，当时在场的患者家属可以行使撤销权，因为患者家属具有探求患者真意的动机和可能性，且撤销该预嘱实际上会增加家属物质和道德压力，不太可能出现任意撤销情形。撤销原因除准用《民法典》规定外，还可考虑扩张解释为包括动机错误等。④参见赵毅：《重构继承法之遗嘱错误——罗马法源、域外制度及其借鉴》，载《政治与法律》2013 年第1 期。由于不存在相对人信赖利益保护需要，因此应充分保障患者的真实意图。

3.撤除维生干预的生前预嘱的未生效

若生前预嘱约定的临床条件不合适，则对医疗机构不发生效力；如果低于一般临床要求则医疗机构可以拒绝实施。我国台湾地区“病人自主权利法”第14 条亦规定：“医疗机构或医师依其专业或意愿，无法执行病人预立医疗决定时，得不施行之。”在有新的医学发现能够为改善生活条件提供真实前景时，医生也可以决定拒绝按照生前预嘱执行。①See Veshi, D., Koka, E., & Venditti, C., A New Law of Advance Directives in Italy: A Critical Legal Analysis, 3 Journal of Law and Medicine 702, 706（2019）.英国2019 年《精神能力法》第25 条亦作出了类似规定，如果发生了未预见的且可能影响生前预嘱内容的情形，生前预嘱就不再适用。

（三）缺乏撤除维生干预的生前预嘱的临床决策

如果患者不具备完全行为能力，且又未设立生前预嘱或其生前预嘱不生效力，关于是否撤除维生干预应当由谁依据何种原则代为决定？关于决策主体，应由近亲属提出申请并由医学伦理委员会审查。对于该问题主要有三种观点：

一是由家属作出决定。有学者指出，家属因其承担物质和精神压力能够选择是否继续予以治疗。②参见付子堂、王业平：《法律家长主义与安乐死合法化的范围界限》，载《法学杂志》2021 年第3 期。甚至有学者认为，根据《民法典》和《医疗机构管理条例》，患者病重昏迷并不可逆转地临近死亡时，是否撤除生命维持干预的决定权从患者本人转移到患者家属，家属的决定可优先于生前预嘱受到考虑。③参见睢素利：《对生前预嘱相关问题的探讨》，载《中国卫生法制》2014 年第2 期。

二是由医学伦理委员会作出决定。有学者认为，由伦理委员会通过伦理审查能够做出最符合伦理价值观和患者利益的决定。④参见陈树鹏、范彩云：《临终患者自主权的两难困境与出路》，载《医学与哲学》2020 年第1 期。我国台湾地区“安宁缓和条例”即规定应由最近亲属提出终止施行心肺复苏术的要求，经医学伦理委员会通过后，方可拔管，停止救治。⑤参见林世章：《无效医疗 去留之间》，载《中国医院院长》2011 年第6 期。

三是交由司法机关裁决。例如，英国采取法院裁决模式，停止为患者提供营养等生命维持治疗需要得到高等法院的预先批准。与此类似的是，美国的昆兰案（Karen Ann Quinlan case）和意大利的艾莉亚诺案（Eluana Englaro case）也是法院判决最终决定医院是否撤除患者呼吸机或拔除饮食插管。然而，将所有案件逐一提交给司法机关不是一种理想的解决方案，因为这将造成巨大的司法资源压力，应当将其作为最后的救济手段。

在常规情况下，简单地赋予家属作出此类决定的权利不能被视为对现行法律的恰当解释。如前所述，对强制医疗的权利应当由医疗机构在评估临床情况后行使，而不是任由家属单方面决定。因此，合理的程序是家属可以发起请求，但最终的决策应基于医生的专业意见，并由医院伦理委员会进行审查，这一过程确保了既有的决策是基于专业的医疗判断，同时也保持了必要的独立性。这样的决策框架旨在平衡专业知识与伦理关怀，兼顾病患与家属的期望，并确保决策过程的正当性。

关于决策原则，为确保决策过程的公正性与合理性，应当全面评估并权衡客观上的患者最佳利益和主观上推定的患者意愿。面对如何处理维生干预的问题，目前存在两种主要的思路。第一种思路强调依据患者推定的意愿。这种方法在意大利的艾莉亚诺案例中得到体现，该案中法院试图“以推定的方式恢复患者的意志”，通过全面考量患者的个性、生活经历、对死亡的态度和尊严感来推测她如果有决策能力时是否会选择撤除维生干预。①参见徐铁英：《从“埃鲁阿娜”案看植物人生死决定问题》，载《东方法学》2010 年第1 期。在这种情况下，法院或决策机构必须深入研究并对患者过往的意愿和价值观进行解读，以估算患者在当前情境下可能的选择。第二种思路则侧重于基于患者的最佳利益来作出决定。具体考虑病人的医疗利益、医疗偏好等。②参见刘静坤：《病人自治、尊严死亡与最佳利益原则》，载《中外法学》2022 年第4 期。例如，我国台湾地区“安宁缓和医疗条例”即规定，末期病人未签署撤除维生干预的意向书时，若无最近亲属出具同意书，应经安宁缓和医疗照会后，依末期病人最大利益出具医嘱代替之。根据前述对于撤除维生干预合法性的理论分析，在无生前预嘱时需同时符合患者最佳利益和患者推定意思。与德国法院倾向于将患者推定意愿作为首要考量因素不同，患者的最佳利益应成为决策的决定性标准。③See Mendelson, D., & Jost, T., A Comparative Study of the Law of Palliative Care and End-of-Life Treatment. Journal of Law, 1 Medicine and Ethics 130, 136.在此情境下，患者的真实意愿只能通过以往的证据进行推断，由于推断容易受到不确定性和时间差异性的影响，可能并不能有效代表患者当前的意志。如此，依赖于医学专业人员基于经验和证据所做的判断将会是一个更为理想和合理的选择。

结 语

死亡未知且不可避免，而临终过程往往伴随着疼痛和无力感。然而，令人欣慰的是，我们已逐渐从畏惧死亡转变为正视死亡，并不断思考如何设计临终期间的医疗、心理、法律等方面的制度，让逝者有尊严、生者得慰藉。撤除维生干预即是其中一项重要制度，它强调自然死亡，重视生命尊严。基于个体生命质量的尊重与无效医疗的反思，应当允许谨慎推行，并辅以安宁疗护，以充分保障患者的生命尊严。具体实施时，如果以生前预嘱方式撤除维生干预，除要求患者作出真实的意思表示外，医疗机构也需进行审查，并建议其他家庭成员参与决定。如果存在主体、意思和内容瑕疵，该生前预嘱可能不成立、被撤销或不具备法律效力，从而被归为无生前预嘱的情形，此时应由近亲属提出申请并由医院伦理委员会进行审查，以确保充分考虑患者最佳利益和患者意愿。