论尊严死亡的法律边界——以撤除维生干预为例

李忠鲜

一、问题的提出

科学为人类创造了生命可以无限延长的想象，当对永生的渴望照进现实，我们却很难从容应对。作为一种常见的临床诊疗方法，生命维持治疗通常包括呼吸道管理、心肺复苏、抗休克治疗等多项治疗手段。正如其名，生命维持治疗的主要功能是以各类医疗设备人工维持和延长患者的生命体征，而单纯使用生命干预设备对于病症并没有治愈效果，因此对于大多数身患重疾、生命垂危的患者来说，撤除维生干预就意味着生命的终结。尽管生命维持治疗对于患者等待更合适的药物和诊疗具有一定的临床意义，但它的作用仍然十分有限，在生命被人为延长的同时，患者还是要承受巨大的肉体痛苦和精神痛苦，这不符合患者的利益和意愿，因此也与医学伦理和人道主义精神相悖。随着我国人口老龄化的趋势不断加剧，临终患者的数量也在逐年上升，人们对生命质量的关注、①参见石佳友：《人权与人格权的关系——从人格权的独立成编出发》，载《法学评论》2017 年第6 期。人格权制度在当代主要回应“主体客体化”的风险,防止人由法律关系的主体沦为客体。对尊严死亡的认知也在不断增强。②生与死是一体两面，现代人所讲求的生活品质必须包含死亡品质，两者不可分离。参见傅伟勋：《死亡的尊严与生命的尊严》，北京大学出版社2006 年版，第7 页。已有相当数量的患者不愿意在疾病末期单纯使用支持设备人为延长生命，而是选择他们内心认可的尊严死亡。

为了推进党中央关于“健康中国”的战略部署，落实综合改革试点的需要，深圳市在2022 年更新了《深圳经济特区医疗条例》，成为全国首个规定“生前预嘱”的地方性法规。该条例不仅明确了医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者对于“采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗”的明确意愿；③参见《深圳经济特区医疗条例》第78 条。还规定了医疗机构可以安排医疗卫生人员到患者居住场所、照护机构为其提供适宜居家开展的诊疗、康复、护理、安宁疗护。《深圳经济特区医疗条例》为安宁疗护的进一步发展提供了地方层面的法律依据。同年，北京卫生法学会组织专家发布了《疾病终末期医疗决策相关法律问题专家共识》，呼吁通过专门立法来规范终末期患者的医疗决策问题。④参见郑秋实：《疾病终末期医疗决策相关法律问题专家共识》，载《中国医学伦理学》2022 年第9 期。

从我国《民法典》倡导的人本主义精神出发，尊严死亡是人格尊严中的重要组成部分，以生前预嘱的方式决定撤除维生干预应当是自然人享有人格尊严的天然延伸。然而，实践中具体的决策主体、实施方法和法定程序等诸多法律问题都有待进一步分析和明确。首先，对于患者而言，大多数人对生前预嘱、预先医疗指示等确定患者意思表示的具体制度并不了解，不仅生前预嘱的合法性存疑，而且实践中尚未形成统一的操作规范，影响了患者自决权的实现效果。其次，对于家属而言，他们在形成意见时还可能出现与患者意见不一致的情形，或者数位家属之间难以达成一致意见。最后，由于没有法律的明确授权，医师在实施撤除时还可能承担一定的执业风险。由此看来，当前我国与撤除维生干预相关的立法还存在较大空白。下文将针对上述问题从合法性论证、撤除决策主体、撤除决策程序等几个方面展开论述，旨在厘清人们在选择撤除维生干预时享有的尊严死亡权利及其法律边界。

二、撤除维生干预的合法性论证

在我国临床实践中，撤除维生干预已经运用多年，而且在符合一定条件时，也可以获得伦理辩护。①参见张迪、宁晓红：《撤除生命维持干预的伦理学辩护》，载《协和医学杂志》2023 年第5 期。但不可否认的是，当患者的健康状况无法维持自主呼吸和自主心跳时，撤除维生干预的直接结果就是生命的终结，从撤除医疗设备的后果上看，撤除行为似乎直接造成了患者死亡的后果，因此撤除行为仍然面临合法性论证的难题。

（一）撤除维生干预的实践困境

撤除维生干预在我国面临的实践困境主要体现在两个方面。其一，以生前预嘱和预先医疗指示选择撤除维生干预的实践较少。我国对安乐死采取绝对禁止的态度，传统观念中的讳死文化、孝道文化也在阻碍着患者和家属在适当时候作出选择。因此，人们以预先医疗安排或者生前预嘱的形式选择撤除维生干预的实践少之又少，往往等到生命垂危之际，最后由患者家属作出决定。其二，生前预嘱和预先医疗指示的法律效力存疑。知情同意规则成为撤除维生干预的实践形式，而知情同意规则的运用效果显然不同于生前预嘱，生前预嘱给予个人体面安排自我临终治疗的权利。实践中，尽管我国目前并没有就尊严死亡、生前预嘱等制度进行专门立法，但是撤除维生干预的实践早以“抢救治疗知情同意书”“拒绝或放弃医学治疗告知书”等形式存在多年，并且已经获得了相当程度的伦理学辩护。那么在立法上，我国应当对这种实践困境有所回应。目前，回应此种困境的主要方式是通过地方立法先行先试，在积累经验之后在全国推广。然而，地方性立法并非长久之计，实施效果也极为有限。

（二）撤除维生干预的刑法界限

撤除维生干预确实存在广泛的实践需求，但为何我国迄今未将它合法化？从立法政策的角度考量，可以认为，撤除维生干预相关立法长期缺位的原因，部分可以被归结为我国法律对于安乐死持坚决反对态度，而撤除维生干预与安乐死在表现形式上具有一定程度的趋同性，例如两者的发起都是基于患者的自主决定，两者的结果也都导致了患者结束生命。然而，值得注意的是，撤除维生干预与安乐死存在根本区别，而且撤除维生干预与尊严死、安宁缓和医疗也存在范围上的差异。在通常的语境下，安乐死、尊严死、安宁缓和医疗三种概念经常被混为一谈，虽然三种概念的内涵和外延都不同，但他们都包含着患者自主决定、保护人格尊严等价值理念。实定法对待上述概念的立场也不一致。

第一，我国法律对安乐死采取绝对禁止的态度。终止生命维持措施具有合法性基础，但实施安乐死却为大部分国家所禁止并定性为刑事犯罪，我国刑法对于安乐死也采取绝对禁止的态度。美国医学会将安乐死定义为：“为减轻病患无法忍受且无法治疗的病痛，而由他人为病患施以足以致命的药剂。”安乐死的行为模式是主动介入，而且实施安乐死的行为与死亡之间存在法律上的因果关系，所以刑法理论普遍认为安乐死具备违法性。在一般情况下，个体有权处分各类法益，但是个人对于生命和重大健康法益的放弃在刑法上是无效的。①参见刘建利：《尊严死行为的刑法边界》，载《法学》2019 年第9 期。换言之，即使个人承诺了他人的侵犯或者主动要求他人以主动介入的形式帮助其自杀，实施侵犯和帮助自杀的行为人仍要承担刑事责任。最典型的例证就是，我国刑法并没有设立帮助自杀罪，帮助自杀行为直接认定为故意杀人罪，这正表明了刑法对于个体自主放弃生命权为无效表示的基本考量。

第二，虽然安乐死在道义和伦理上基于人格尊严、减轻患者痛苦、患者自我决定等方面具备一定的正当性，但是如果经由法律将其合法化，可能会削弱法律保护生命健康权的立场，②参见梁根林：《争取人道死亡的权利——世界范围内的安乐死运动》，载《比较法研究》2004 年第3 期。并可能存在被滥用的风险。不仅如此，实施安乐死在我国也暂时不具备相应的社会共识、文化土壤和制度支持。

第三，我国法律允许尊严死和安宁缓和医疗。与安乐死的主动性和提前性不同，尊严死对于患者的死亡时间既不提前，也不延后，所以它与安乐死的行为方式和结果都存在根本区别，因而属于刑法允许的范畴。撤除维生干预被视为实现尊严死亡的重要形式之一，在临床上已经具备了相当的实践经验，全国各地也正在探索尊严死的实践做法和立法路径。

（三）撤除维生干预与协助自杀的区别

除了安乐死之外，撤除维生干预在历史上还曾与协助自杀的概念相混淆，因为协助自杀本质上还是属于故意杀人行为，为刑法所不允许，因此撤除维生干预的合法化争论也持续了相当长的一段时间。在美国1990 年Cruzan 案中，法院确认任何成年人都有权拒绝不需要的医疗，即使行使该权利很可能导致死亡。彼时来自纽约州的三名医生和绝症患者起诉纽约总检察长丹尼斯·C.瓦科（Dennis C. Vacco），理由是纽约州制定的禁止协助自杀法案，违反了宪法第十四修正案的平等保护条款，即任何州都应在其管辖范围内提供平等保护，如果身患绝症的人可以选择终止维持生命治疗而死，那么同样地，身患绝症未接受维持治疗的人也可以选择在医疗协助下死亡。③See Vacco v.Quill,521 US 793 (1997).该案上诉至第二巡回法庭后改判，上诉法院认为终止生命维持的行为本质与协助自杀没什么不同，因此州法律禁止协助自杀违反了平等保护的原则。然而，联邦最高法院支持了地方法院的观点，认为终止生命维持的行为与协助自杀并不相同。主要理由在于，当病人拒绝维持生命的药物治疗时，他就会死于潜在的致命疾病。但是，如果患者服用了医生开出的致命药物，他就会被该药物杀死。在此认识的基础之上，法官进一步区分积极死亡和消极死亡。所谓的积极死亡是指一种积极的行为、行动或委托行为，需要使用致命物质或武力通过直接干预故意导致一个人死亡，比如，注射毒药给一个处于极度痛苦中的晚期癌症患者；而消极死亡是指在使用生命维持措施下停止治疗，患者最终将自然死亡。

在我国法律中，协助自杀行为被严格禁止，医生协助自杀患者可能触犯《刑法》第232 条故意杀人罪的规定。我国首例涉及协助自杀的案件发生在1986 年，医生蒲连升应患者儿女的要求为患者实施了安乐死，尽管最终被判无罪，但并不意味着我国对于安乐死的合法化立场。蒲连升被判无罪的主要原因在于他当时开具的药物不是死亡的主要原因，因而法院认为危害不大，不构成犯罪。

综上，撤除维生干预不同于协助自杀，因而并不属于安乐死范畴，撤除维生干预相关立法的缺位客观上导致了患者以生前预嘱或预先医疗指示的方式对尊严死作出选择。撤除维生干预本质上属于医疗决策，医疗决策就是为患者诊疗作决定，并且选择最有利于患者的治疗方案。通常来说，生命维持治疗的参与主体主要是患者、家属和医生，三方的意见和行为都会对生命维持治疗产生决定性的影响。具体而言，基于自然人对于生命和健康所享有的自主决定权，患者应当成为医疗决策的法定主体，符合一定条件时，家属有权代理患者作出决策，医生在医疗决策中的角色亦在发生转变。下文将从患者、家属和医生三个主体的角度分别阐述文章主题。

三、作为尊严死亡合法性基础的患者自决权

从本质上看，撤除维生干预属于患者自决权的范畴，是人格尊严在生命尽头的体现。患者应当享有对诊疗方式和是否撤除生命维持干预设备的最终决定权，因为患者对身体的决定和控制，是个人自由不可或缺的一部分。正如在Schloendorff 案中，美国大法官本杰明·卡多佐认为，“每个成年且心智健全的人都有权决定如何处理自己的身体；外科医生未经患者同意就实施手术属于侵犯他人的行为，应承担由此产生的责任”①Schloendorff v. Society of New York Hospital, 105 N.E. 92 (N.Y. 1914).。通常情况下，患者个人自决包括两方面内涵：其一，在实施医疗行为或措施前，患者应被充分告知相关信息；其二，患者有权决定是否接受所要采取的医疗行为或措施。在尊严死亡场景中，个人自决权就是个体有权结合医生诊疗结论、身体状况和生存意愿，自主选择在失去表意能力或出现其他情状时授权医生撤除维生干预系统。从这个意义上来说，个人自决权就是尊严死亡的合法性基础。

（一）域外尊严死立法的历史源流

尊严死立法最早起源于美国。通过1976 年的Quinlan 案，美国联邦最高法院判决肯定了患者拥有拒绝任何医疗行为的权利，且病人的拒绝权高于医生的行善义务。①See In re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647, 652 (1976).Quinlan 案引发关于生命的思考，最终演变成一场声势浩大的立法运动。1977年，加利福尼亚州通过了《自然死亡法》，成为第一部明确患者有权拒绝接受生命支持的医疗技术的法律，并允许病情危急、濒临死亡的患者停止或拒绝接受治疗，并初步建立了生前预嘱制度（living will）。1980 年代后期，美国大多数州都通过了类似的立法。这些法律一般称为《自然死亡法》《尊严死亡法》或《生前遗嘱法》等。此后，关于患者决定治疗的权利逐渐上升到“死亡权”的讨论。1990 年通过Cruzan 案，美国联邦最高法院正式确立了“死亡权”，即所有具有行为能力的成年人都有权自己或者指定代理人选择或者拒绝任何手术干预，即使所有相关人员都知道这些措施会加速死亡。②See Cruzan v. Director, Missouri Department of Health, 497 U.S. 261 (1990).Cruzan 案在美国引发了强烈的反响，1990 年，美国联邦通过《病人自主决定法》，该法案的立法目的是确保患者在医疗保健决策中的自主决定权。通过预先指示（advanced directives）、生前预嘱和持久授权书制度，成年人拥有自主决定接受或拒绝医疗或手术治疗的权利。需要说明的是，预先指示和生前预嘱这两个概念实质都是在为人们在无法表达愿望时提前为拒绝生命维持系统作出的提前安排，虽然前者范围略大于后者，③参见姚迪迪：《“生前预嘱”概念体系梳理及立法选择》，载《北方法学》2020 年第2 期。即除了表达治疗意愿之外，还包含选定代理人的内容，但在尊严死亡的场景下，两个概念一般可以相互替代使用。④参见孙也龙：《预约善终的法律机制——台湾地区“病人自主权利法”评析及启示》，载《华中科技大学学报（社会科学版）》2017 年第5 期。

（二）患者自决权的法理依据和表现形式

通过对《民法典》相关规则的分析，可以发现患者自决权的民法权源来自人格尊严保护体系。此外，《民法典》不仅强调对人格尊严的保障，还明确了知情同意规则，强调患者的自主决定权。不过，患者自主决定权存在一定限制，法律预设在不能或者不宜面向患者时，患者的近亲属可以给予同意的意思表示。在价值理念上，这一规则实际上隐含着法律父爱主义的逻辑，即认为只有近亲属才能为患者作出最佳决定。在我国的临床实践中，的确存在家属代病人作手术决定的现象，可见我国患者自主决定的空间还是相当有限。同时，由于生前预嘱规则的缺失，往往是在患者处于终末期已经失去表意能力时，医生才得以撤除生命维持系统，此时患者家属（而非患者本人）是撤除行为的指令发出者和知情同意书的签署人。

除了预嘱制度的缺失之外，对于以家属或家庭为决策主体的医疗实践，一个更贴切的理论解释是，家庭决策实际上是我国患者自主权的主要实现形式。在儒家文明区内的东方，对于自主性的解释与西方的自主性存在较大区别，后者更强调个体自我的决定权，排除了自我决定的从属性，在定义上，自主行为完全排斥了他人控制。然而，东方的自主性原则大多还是以儒家家庭伦理作为基础，东方的自主性更强调的价值是和谐以及家庭成员之间的依赖。①参见范瑞平：《当代儒家生命伦理学》，北京大学出版社2011 年版，第36 页。因此，以家庭决策代替个人决策自然成为自决权的实践形式。

（三）人格尊严与生命权的冲突：患者自决包含对生命的自决

基于家庭决策代替个人决策的现状，尽管患者自决权的正当性在道德和法律体系中已得到确认，但要明确其权利性质，仍需找到实定法上的法律依据。一个可能的路径是从死亡尊严属于人格尊严的角度，论证尊严死亡在民法体系中的定位。患者自决权在《民法典》知情同意规则之下具备一定的正当性，但还存在疑问，即法律对于死亡尊严的保护是否可能与其他权利保护产生冲突？患者自决是否包含对生命的自决？我国《民法典》的亮点之一就是将人格权规范独立成编，这标志着我国法律体系对于人格权利和权益的保护程度上升到了新的高度。法典是高度体系化和抽象化的产物，尤其在构建民事权利体系之时，权利之间产生冲突的情形并不鲜见。在本论题中，最集中地表现为人格尊严和生命权之间的紧张关系。因为在尊严死的问题之下，允许患者自决权的本质含义就是允许患者终结自己的生命，而《民法典》也同时保护个体的生命权和健康权。如此一来，法律既保护生命权，也保护人格尊严的两项目标是否会在尊严死的情形下产生冲突？

对此应当作如下理解：第一，尊严死的根本任务就是要在保护民事主体的生命健康和保障患者自决之间找到最佳平衡，②参见汪志刚：《善终服务的法律调整模式及选择逻辑》，载《中外法学》2022 第4 期。民事主体享有的生命权和身体权并非绝对地可以由个人自决。人格利益与财产利益的本质区别之一就是前者包含伦理考量，所以权利人即便享有特定的人格利益也不能任其随意处分，而是需要在法律允许的框架之内实现权利的保护。③参见王利明：《论人格权的定义》，载《华中科技大学学报（社会科学版）》2020 年第1 期。譬如，人们可以选择维生治疗或者捐献器官，但是医生协助自杀等却并不为法律所认可。第二，尊严死亡本身是生命尊严和人格尊严的一部分，④参见王云岭：《现代医学与尊严死亡》，山东人民出版社2016 年版，第7-8 页。临终自治本质上关涉人格尊严，而且是最应当被保护的自治领域。⑤参见刘静坤：《病人自治、尊严死亡与最佳利益原则》，载《中外法学》2022 年第4 期。因此，从广义上理解人格尊严，将死亡尊严纳入其中，就可以天然地消除人格尊严与生命权的理念矛盾和价值冲突。基于上述理由，人格尊严与生命权即便存在体系冲突，也完全可以通过对生命和身体权的非绝对化和对人格尊严的扩大解释来化解。

（四）患者自决权的行使方式

患者自决权的行使方式最先取决于患者如何作出有效的意思表示，除了患者的意思能力之外，还可能涉及患者本人存在先后态度上的反复而导致自我表意冲突或者患者本人的意思表示难以获知的问题。根据研究统计，几乎所有的终末期患者都有过自行结束生命的念头，而且他们终结生命的想法经常处于变化之中。①See Harmer B, Lee S, Duong TVH, Saadabadi A. Suicidal Ideation. StatPearls Publishing； May 18, 2022.所以，我们应当尽可能方便患者以适当的方式更新生前预嘱和预先医疗安排，并且允许患者随时修改。第一，患者本人可能自我表意冲突。即便有生前预嘱决定在终末期放弃维生治疗手段，但是如果医生在诊疗过程中发现患者的医疗意愿和死亡态度有所改变，愿意继续进行维生治疗的，那么医护人员应当及时提醒患者对预先医疗指令作出更新，并且作出有效的公证或者召集见证人。尤其是在患者本人通过口头表达的意愿与之前的书面意思表示不一致的场合，患者作出意思表示的更新，则应当由患者或家属提供充分的证据证明其真实性。第二，患者未表达意愿，而近亲属同意撤除生命干预治疗时，医生则负有一定的注意义务。此时，作为最了解患者诊疗情况和生命态度的主治医生，应当细致观察患者是否积极配合治疗，以此获知患者关于撤除生命干预治疗的意愿，②参见胡雪梅、翟高远：《论我国末期患者放弃治疗之法律规制》，载《上海政法学院学报（法治论丛）》2022 年第2 期。如此才能更加充分地尊重患者自决权。确定患者意思的原则是以最新的有效表意为准，患者表意前后不一致时，如果两个表意行为在真实性和法律效力上都不存在瑕疵，那么应当以最新的证据为准。然而，人们对于生命的态度在临终时期往往存在反复，根据医生的临床经验，患者甚至在一天之间可能数次改变主意。因此，基于临终患者脆弱的心理状态，需要医生综合考虑当下的情况，以维护患者最佳利益为原则对病情作出判断。

（五）患者自决权的行使边界

从权利行使的原则来看，任何权利都不应当被滥用。由此引申的一个关键问题是，患者自决权是否绝对？事实上，患者自决权也并非不可折损。一些观点认为，如果对于患者的福祉可能面临严重的威胁，那么在诊疗过程中患者个人的意愿可被适当限制。而另有观点认为，患者自决权是一种对自我的完全自主权，只要自决权行使不给他人造成伤害，那么患者自决权就不应当被限制。③See Jukka Varelius. The value of autonomy in medical ethics. Med Health Care Philos.2006；9(3):377-388.

四、患者亲属的代理决策权

如前所述，患者本人并非临终医疗决策的唯一主体。在我国医疗实践中，由于患者入院时身心状态不佳，通常由其家属代理患者本人成为撤除生命干预治疗这一医疗决策的主体。在价值取向和伦理考量的层面上，医疗决策普遍强调个人自决权利和知情同意模式。然而，在临床实践上，我国医疗决策模式的主流还是以家庭为中心的决策模式。①参见杨同卫：《以家庭为本位的医疗决策模式研究》，经济管理出版社2016 年版，第5 页。

（一）亲属是撤除维生干预的实际主导者

在我国，由于医疗预嘱制度并未得到全面推广，患者本人对其临终维生治疗的终止情形不享有提前安排的权利，亲属作为撤除维生干预的实际主导者，基本上已经完全替代了法律所主要倡导的患者自主决定模式。具体而言，从中国急诊部门的实际情况来看，不要抢救指令（do-not-resuscitate order）的运用基本上替代了更加体现患者自决权的生前预嘱制度。虽然不要抢救协议与生前预嘱在内容和程序上都存在较大区别，但在我国普遍适用“抢救知情同意书”模式的现状之下，这两种表意效果的相似性高于差异性。在一项以我国大陆为研究对象的实证研究中，在所有重症监护患方所签署的不要抢救协议之中，98%都由家人签署。②See Ding CQ, Zhang YP, Wang YW, Yang MF, Wang S, Cui NQ, Jin JF. Death and do-not-resuscitate order in the emergency department: A single-center three-year retrospective study in the Chinese mainland. World J Emerg Med. 2020；11(4):231-237.这类指令通常都签发在入院的紧急时刻，并且入院时患者基本已经处于生命垂危的状态，64.6%的患方在进入急诊室的24 小时之内签署了指令，68.7%急诊室患者在签署指令的24 小时内死亡。从这些数据不难看出，在签署不要抢救指令时，患者通常生命垂危导致自主决定能力下降，其身体和心理状态都不允许他们清楚地理解医疗行为然后完整表达自己的意愿。不仅如此，家属之间可能还会存在不同意见。因此，以亲属为实际主导的知情同意并不能为患者本人提供周全保护。

（二）患者与亲属的利益冲突与解决方案

根据《民法典》第1219 条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。学者认为，此处“不能向患者说明”应解释为患者缺乏对相关诊疗行为的同意能力。①参见陆青、章晓英：《民法典时代近亲属同意规则的解释论重构》，载《浙江大学学报（人文社会科学版）》2020 年第6 期。需要注意的是，患者与亲属也可能存在利益冲突，在撤除维生干预的选择意向上产生分歧。最典型的情形是，由于家庭经济状况、患者身体条件等原因，即便患者仍有治愈机会和生存意愿，亲属也可能倾向于放弃临终治疗并且签署预先医疗指令。如果患者家属作出了明显损害患者利益的医疗决定,即便符合指令的形式要件，也应当对该医疗指令的法律效力予以否定，或者至少在经过医生的临床判断之后，如果医生根据专业知识和职业伦理判断认为，患者并不处于生命垂危状态的疾病终末期，那么医生有权在患者和家属存在利益冲突和可能的表意冲突时，不予撤除维生系统。另一个问题是，患者家属“明显损害患者利益的医疗决定”应当如何定义？基于我国实践中的通常做法和医疗共识，在临终决定的范畴中，“明显损害患者利益的医疗决定”就是指近亲属或者医疗代理人在病人仍然存在救助希望时，作出提前终止或放弃医疗的决定。

除了患者亲属之外，在比较法上还存在医疗代理人制度。我国已经发展出较为成熟的成年人意定监护制度，这为国内开展和推广医疗选择代理人提供了充足的法律依据。②参见睢素利：《从伦理和法律视角探讨患者自主权在预先医疗决定中的实现》，载《中国医学伦理学》2017 年第10 期。然而，现阶段我国尚未形成专门针对生前预嘱的立法，而且撤除维生干预也不同于一般的医疗决策，它将直接决定患者的死亡时间。实践中，在撤除维生干预的决策中指定家属之外的人作为代理决策人的情形并不多见，即便将来研究建立医疗代理人制度，也应当主要以家庭内部亲属为主体，才更符合我国的家庭伦理。

五、医生在共享决策中的权利义务

如前所述，医生依据有效的生前预嘱撤除维生干预并不触犯刑法规范。不仅如此，在通常的情况下，医生提出的诊疗方案和建议是医疗决策形成的基本依据。基于价值判断和“知情同意”的医疗决策模型，患方本应当是享有自我决定权的主体，他们在医疗决策时应占据主导地位，但在各国的临终医疗实践中，通常主动建议撤除生命支持干预治疗的主体却是医生，因而医生实质上在诊疗过程占据了主导地位。不过，随着患者和家属获得诊疗信息的便利程度逐渐提高，患者的自主决定意识也在不断增强，医生在医疗决策中的角色逐渐面临转型需要，将来我国撤除维生干预的医疗决策模式有望从传统的家长式决策模式转型为共享决策模式。转型过程中，确定医生在共享决策中的权利和义务对于转型成效至关重要。

（一）医生不得单方撤除维生干预

与国外医生享有一定的临终医疗决策权不同，①在美国，83%的医生曾经单方面决定限制对患者的维生治疗，原因是对治疗无益。See Asch DA，Hansen-Flaschen J，Lanken PN. Decisions to limit or continue life-sustaining treatment by critical care physicians in the United States: conflicts between physicians' practices and patients' wishes. Am J Respir Crit Care Med，1995，151:288-292.我国医生不能单方面撤除对患者的维生治疗，不仅如此，由于当前我国并未对临终医疗决策中医生的权利和责任进行明确，为避免陷入医疗纠纷甚或承担法律责任，我国医生对于参与患者的临终决策往往十分谨慎，②参见姜琦、席修明、张琪等：《ICU 生命终末期的实施和伦理学问题》，载《中华危重病急救医学》2013 年第7 期。这也不利于医生主动发起对病人及其家属的临终治疗建议。

（二）医生撤除维生干预的法律风险

如上所述，由于尊严死亡相关立法空白，他们对于撤除维生干预通常仍持保留态度。目前，尽管深圳地方性立法确立了生前预嘱的效力，间接肯定了医生撤除维生治疗的免责性质，但地方性立法的实施效果毕竟有限。其原因主要在于，任何地方性立法都会面临由地方法规效力层级不够所导致的困境。除了深圳之外，生前预嘱制度只在极少数几家公益性组织在小范围内推广运用，在全国范围内并未认可生前预嘱的法律效力，而生前预嘱不具备法律效力就直接影响撤除维生干预的实施效果。究其原因，作为生前预嘱执行人的医生在依照患者生前预嘱撤除维持生命支持系统时，撤除维生干预行为客观上将导致患者生命终结，所以医生在作出撤除行为时通常需要应对伦理道德和法律责任的双重风险。

第一，在道德上，医生所遵循的当代生命伦理四大原则之一的不伤害原则（Nonmaleficence）使其在执行医疗预嘱时犹豫不决。不伤害原则要求医生在采取医疗护理措施时，应尽可能避免对患者造成生理、心理、精神、社会等方面的伤害，它是医疗卫生服务的底线标准。对其最初的描述就是颇具显性的，“首先，不伤害”。如果照字面意思机械理解不伤害原则，撤除维生干预会造成患者死亡的后果，显然是对患者生命健康造成了“伤害”。因此，从医生职业伦理来看，生命支持系统是终末期患者勉强维持生命体征的唯一手段，所以医生即便依照患者指令撤除维生干预，撤除行为是否属于对患者生命健康权的“伤害”，医生对此普遍存在困惑。毕竟在生命科学伦理中一个长久不衰的辩题就是，如果承认个体的生命质量比生命长度更为重要，那么如果连患者的生命权都不复存在了，又谈何生命质量？

第二，在法律上，医生撤除维生干预同样面临风险。由于行为人对于自己生命权的放弃无效，如果在任何一个可能出现争议的情况下，医生是否对于撤除生命支持系统存在一定的裁量空间，比如一个经典的场景是，医生在家属不在场而病情极度恶化时，是否有权立即撤除生命维持系统？若生前预嘱不具有法律效力，则医生不仅可能面临被刑法规制的风险，还可能面临来自患者家属的民事责任追究。《民法典》第1221 条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在民事侵权责任体系下，如果未明确允许医生遵循预嘱撤除维生干预的合法性，那么依据《民法典》关于医疗侵权的规定，家属对于擅自撤除维生干预的行为后果可以请求医生承担侵权损害赔偿责任。

（三）医生在撤除卫生干预共享决策中的权利义务

为了免除医生执行预先医疗指令可能带来的法律责任，我国台湾地区的规范为医疗机构及医生提供了豁免。具体操作如下：第一，医疗机构或医师依其专业或意愿，无法执行病人预立医疗决定时，得不施行之，但是应当告知病人，并提供缓和医疗及其他处置措施。第二，医疗机构或医师依本条规定终止、撤除或不施行生命维持治疗或人工营养及流体喂养之全部或一部，不负刑事与行政责任；因此所造成的损害，除有故意或重大过失，且违反病人预立医疗决定者外，医生不负赔偿责任。①参见我国台湾地区“病人自主权利法”第14 条、16 条。该规则给撤除维生干预相关立法工作带来的启示是，要为医生参与共享决策扫除道德责难和法律风险，在医生权利义务方面至少需要明确以下三点：

一是依据专业判断的拒绝权。虽然预嘱是患者单方面提出的指令，但是医生以其专业判断和职业伦理，有权拒绝撤除维生干预。二是医生撤除维生干预的法定免责。这是彻底消除医生撤除行为之顾虑的风险控制规则，即如果依照法定方式和预嘱指定方式进行撤除行为，那么对于该行为不导致刑法和行政法上的法律责任。三是损害赔偿的责任限度。从反面来说，虽然医生依照生前预嘱指定情形进行撤除行为，不受刑事、行政法律追诉，但撤除行为如果存在故意或重大过失，在合理确定举证责任、适当限度赔偿额度等前提之下，患者本人及其亲属对故意侵权行为、重大过失行为可以请求损害赔偿。

六、撤除维生干预的法定决策程序

在确定了撤除维生干预的法定决策和实施主体之后，还需要论证相关的程序、方法和制度是否符合我国当前关于尊严死的立法框架。总体上看，法律允许在符合一定条件下撤除维生干预，并且以生前预嘱的形式选择撤除维生干预为伦理所接受。然而，在法律上需要更细致地区分具体在符合何种条件时撤除维生干预符合法律的预设目标。

（一）生前预嘱：患者自决权的实现形式

生前预嘱作为预先医疗指示的一种形式，是病人在特定临床条件下自主决定是否维持生命的治疗意愿。正如美国疾病控制与预防中心将生前预嘱定义为：“生前预嘱是有约束力的个人声明，表明声明者在他或她处于绝症且没有康复希望的情况下不希望接受维持生命的治疗。”所以，生前预嘱本质上是个人自主决定发生医疗紧急情况或丧失行为能力时的医疗保健偏好或选择。①生前预嘱属于医疗指示（medical directive）的一种，医疗指示除了在患者罹患绝症的情况下使用，还包括其他情况（如痴呆、中风、昏迷等）下患者的医疗选择。生前预嘱不仅让人们重新思考生命的性质和价值，以及在生命结束前谁能主张对身体的控制权，还保护医疗保健专业人员在遵循指示时免受刑事或民事起诉。

（二）撤除维生干预的程序和主体

当前，我国大陆尚不存在患者自决的专门立法，患者自决权的实现缺乏具体的程序构造予以保障，这在相当程度上提高了患者提前安排临终权利的制度成本，降低了生命尊严的保障性。在我国的临床实践中，撤除维生干预的典型情形是：第一，撤除维生干预的对象是生命终末期患者；第二，撤除维生干预的适用范围和条件是经医生判断当前的治疗属于无效治疗，即诊疗行为已经无治愈效果。②参见郑秋实：《疾病终末期医疗决策相关法律问题专家共识》，载《中国医学伦理学》2022 年第9 期。可见当前我国患者自决权的适用条件还是相对保守。

为了保护患者自决权，我国台湾地区2019 年颁布“病人自主权利法”，其中诸多内容已经被《深圳经济特区医疗条例》借鉴和吸收。该法对预先医疗指示进行了严格的程序规定：首先，必须经医疗机构提供预立医疗照护谘商（Advance care planning），且在预立医疗决定上盖章。其次，必须有公证人公证或具有完全行为能力二人以上在场见证。见证人的资格限制除了应为具完全行为能力的人之外，受委托的医疗委任代理人，及病人的主责照护医疗团队成员，都不可担任见证人。再次，完成健保卡注记程序。完成签署及公证的预立医疗决定书必须由医疗机构扫描存记在官方主管机关，官方主管机关再注记在意愿人的健保卡上。最后，撤回决定只能采取书面形式。除此之外，我国台湾地区“病人自主权利法”规定的撤除生命干预治疗的主体范围也较为宽泛。

对于我国将来的专门立法，至少存在两点启示。第一，在程序设计方面，患者自决的实现程序至少应当包括：医疗机构提供的预先医疗指令、发出指令的过程经过公证或者有见证人证明其真实性、进行有效登记。第二，在对象范围方面，我国将来在立法中是否应当适当扩大撤除维生干预的患者范围？当前，无论是《深圳经济特区医疗条例》，还是医疗人员所形成的专业共识，都不难看出我国还是倾向于将撤除行为的适用对象限定在严格的范围之内，适用对象多数为终末期患者。然而，现实中还有其他如植物人、不可逆转的昏迷状况等情状可能会涉及临终安排。将来在充分调查研究的基础之上，可以考虑逐步扩大适用对象，至少对于处在类似情状之下的患者，应作平等对待。而且对于非终末期患者，在将来设计生前预嘱制度时，也可以考虑允许非终末期患者提前作出临终医疗安排。因为，从制度目的角度来看，允许个人提前作出安排完全无需以终末期危险为前提，如果是考虑到非终末期患者是否会在后期又恢复了生存意愿，则完全可以赋予个体随时且便利更新意思表示的权利。

（三）撤除维生干预决策的质量评价

医疗决策程序的根本目标就是确保患者及其家属作出最佳的医疗决策，通常来说，对于医疗决策的质量评判应当主要以患者本人的福祉为衡量的主要因素，而且在决策的过程中必须贯彻患者最佳利益原则。关于什么是好的医疗决策，美国行为医学学会和医学决策学会的年会曾尝试解答这一问题。这一会议总结了作出良好医疗决策所需要的四项关键概念：人际因素、结构性的背景因素、情感影响和价值观澄清（获得患者价值观和偏好的重要性）。①See Rini C, Tanaka M, Baleix J, Brewster M, Craddock Lee S, Goldstein MK, Jacobson RM, Myers RE, Zikmund-Fisher BJ, Waters EA. What is a good medical decision? A research agenda guided by perspectives from multiple stakeholders. J Behav Med. 2017 Feb；40(1):52-68.这次会议的一个主要结论是，仅靠传统的决策质量标准和理论方法不足以充分捕捉人们的生活决策经验，对决策理论和什么是良好决策的定义采取“一刀切”的方法可能并不合适。

（四）尊严死的价值多元及其实现

前文论证了以撤除维生干预实现尊严死亡的必要性和可能的路径，在未来构建撤除维生干预具体规则时应该提前预判撤除维生干预的运行效果。从生命价值多元化的角度来看，撤除维生干预并非实现尊严死亡的唯一途径。②参见景军：《尊严死之辨》，载《开放时代》2022 年第4 期。为保护临终者的尊严，可行的措施不止于此。保护的手段不仅限于医学，还包括心理、精神及社会关怀。本文虽然以支持构建撤除维生干预规则为主要立场，但仍然需要强调的是，以生前预嘱的形式自主决定撤除维生系统能够满足一部分人的临终遗愿，符合他们对尊严死亡或人格尊严的理解，但在一般概念上，撤除维生干预决不能与尊严死亡画等号，人们有权自主决定是否撤除、如何撤除以及何时撤除维生干预。归根到底，处于终末期患者的生命价值并不低于健康的人，③参见王杰、徐晓娟：《从功利主义到人本主义：晚期癌症患者生命价值困境与社会工作介入》，载《医学与哲学》2019 年第2 期。即便他们选择不撤除维生干预，也应当尊重这一部分人选择继续治疗的生命自决权，人们有权选择继续使用生命维持系统与病痛斗争到最后一刻。尤其是在患者以预嘱方式选择不撤除时，他们也不应当受到生前预嘱制度和预先医疗指令制度本身可能给患者带来的潜在道德压力。一个常见的情形是，重症病人在治疗时通常都会存在“自我感受负担”，他们有时会认为是因为自己所患的疾病使家庭陷入困境，选择继续治疗会给家人带来了额外负担。基于这种考虑，生前预嘱制度不应当是强制的，它始终应当以自愿为原则，而作为预先医疗指令的采集者和接收者，医生也需要在与病人交流过程中适当注意收集治疗意愿的谈话方式，照顾病人的心理健康。值得注意的是，上述观点和结论都建立在患者自决权具备至上的道德正当性这一前提之上。然而，如果部分个体的经济条件允许作无效治疗，那么在患者没有改善可能性的情况下，医疗机构是否还应当无限制地满足患者的诊疗需求？医生在这种场景下是否有积极建议权？这些问题同样值得思考，限于篇幅本文不再展开。

结 语

从第一声生命的啼哭开始，虽然人不能决定自己的出生，但应被允许拥有安排自己死亡的权利。虽然安乐死并不为道德和法律所允许，但是并不等于现有的法律框架让人们对死亡毫无掌控权利。当所有的医疗科技都无力回天之时，人们决定不使用生命支持方法而安然逝去的做法已然可以得到伦理上的辩护。同样地，法律也应当适时给出解决方案。如果说生命是一场演出，每个人都有权利撰写自我如何死亡的脚本。关于人应当如何活着，哲学、宗教和伦理已经给出了千百种答案，但关于人应当如何死去，相信人类已经达成了最低限度的共识——依照自己的意愿有尊严地告别。基于底线认识，是否以及如何撤除维生干预，应当主要由患者及其近亲属在医生的专业建议之下审慎决定。法律在其中的作用就是确定授权或撤除行为的潜在风险并控制在合理范围，从而在保障个体对临终安排的选择权时，为相关主体确定义务范围和具体的实施程序。《民法典》致力于保障人格尊严，民法规范深刻地塑造了人们从出生到死亡的权利和义务。同样地，撤除维生干预的法律问题也应当在《民法典》的框架之下展开。在这个意义上，法律应为人民赋权，让个体在生命的终点依照自己的意愿实现生命尊严。