复查记录表在肾移植病人医院—家庭过渡期中的应用效果

路星星,杨荆艳,王振迪,许奇羚,廖佳丽,李 明

我国器官移植手术量和移植后存活率均已达到世界领先水平,肾移植术后1年、3年存活率高达96.7%、95.6%,已成为治疗终末期肾脏疾病最有效的方式[1-2]。肾移植病人术后需要终身服用免疫抑制剂以维持移植肾的长期存活,住院期间由医护人员主导围术期康复治疗,但出院后则依靠病人自我健康管理,病人将从被动地接受院内治疗逐步过渡到主动的家庭自我护理。肾移植病人出院后口服药物种类繁多、自我检测内容复杂、随访频率高,大多数病人在出院早期可能无法立即适应新角色的转变,从而出现服药错误、随访不依从、自我管理差等问题,但是该过渡时期是移植肾功能不稳定、并发症高发的关键阶段,因此肾移植病人从医院到家庭的过渡阶段尤为重要[3-4]。医院—家庭过渡期是指病人经历从出院前期到返回家庭2个月内这段时期[5-6]。如何帮助病人安全、平稳度过医院—家庭过渡期,做到精准用药、按时随访,养成良好的自我健康管理习惯,是临床亟须解决的难题。鉴于此,本研究将复查记录表应用于肾移植病人医院—家庭过渡阶段,以期为肾移植病人的随访规范化建设提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2021年4月1日—9月30日在我院接受肾移植手术并在我院门诊进行随访的病人为对照组,2021年10月1日起将复查记录表应用于医院—家庭过渡期管理,以同样的方法选取2021年10月1日—2022年3月31日在我院行肾移植手术并长期在我院门诊随访的病人为试验组。医院—家庭过渡期是指出院2个月内的病人,本研究对纳入对象开展为期2个月的追踪观察。纳入标准:1)在我院手术并长期在我院门诊随访;2)自愿参与本研究;3)日常生活能自理。排除标准:1)移植肾失功;2)无法长期在我院门诊规律随访;3)有严重并发症、需要长期卧床、生活不能自理。本研究共纳入对照组病人74例,其中男49例,女25例;试验组病人75例,其中男45例,女性30例,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

表2 两组服药偏差发生率、门诊随访率、自我效能、自我管理能力比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用常规护理模式,病人在出院时由责任护士对病人进行出院宣教,讲解用药护理、饮食护理、运动与活动、自我监测生命体征、移植肾观察、预防并发症等,发放纸质版出院指导手册供病人反复阅读,并告知病人门诊复查时间和复查项目,护士定期进行电话随访。

1.2.2 试验组

在对照组的基础上,将复查记录表应用在医院—家庭过渡期管理中,具体实施过程如下。

1.2.2.1 肾移植病人复查记录表的设计

肾移植病人复查记录表的设计由临床医生、药剂师、护士共同拟定,护士长担任总负责人,以中华医学会器官移植学分会发布的《肾移植术后随访规范(2019)版》[7]为理论基础,检索相关文献,结合丰富的临床经验并考虑病人的实际情况,确定表格涉及的检查项目、病人自我监测的内容等。在护士长的主持下全科室人员通过头脑风暴法对初稿进行修订,再在肾移植病人中试行,征求病人的意见,进一步完善后形成肾移植病人复查记录表的最终版。内容包括5个部分:第1部分是病人基本信息,主要有复查日期、肾移植手术日期、病人身高、体重;第2部分是病人自我监测内容,主要是血压、血糖、24 h尿量,血糖分为空腹血糖和三餐后血糖,血压根据监测的时间段分为晨起、上午、下午及晚上;第3部分为病人复查项目结果,包括血常规、肝肾功能、尿常规等常规检验;第4部分为病人目前口服免疫抑制剂方案,涉及他克莫司/环孢素、吗替麦考酚酯/麦考酚钠肠溶片、强的松、五酯胶囊/五酯滴丸的用药方案,以及他克莫司/环孢素血药物浓度,如病人涉及其他药物可增加填写;第5部分为医生的随访意见及下次复查时间,医生将此次随诊建议记录下来,包括口服药调整方案、相关注意事项,明确下次随访的时间。

1.2.2.2 复查记录表应用于医院—家庭过渡期管理

本研究着重从出院前期、家庭护理2个阶段着手。1)出院宣教:病人出院前期由责任护士讲解医院-家庭过渡期护理重点,出院当天由护理人员为病人建档,并将其加入微信随访群,向病人介绍复查记录表,详细讲解每个部分的填写要求。2)指导病人自我监测:指导病人掌握自我监测血压、血糖、尿量等操作,观察移植肾区的异常情况,教会病人阅读血常规、肝肾功能等实验室检验结果,熟知免疫抑制剂的种类、剂量、服用时间,在责任护士的监督下,病人独立完成居家自我监测项目、填写复查记录表,口服药方案根据医生的医嘱为准,各项内容以病人最近1次指标为准。3)以复查记录表为依据开展医院-家庭过渡期护理:病人在家中以复查记录表为蓝图,正确监测自我生命体征、根据医嘱精准用药、了解自己移植肾功能指标、标记复诊时间。根据随访频率,在每次门诊随访前,完善好本次复查记录,门诊医生通过查看病人的复查记录表,一方面能直接、清晰地了解病人最近的身体状况,另一方面可查看病人往期随诊记录,全面、整体地掌握病人的治疗方案和恢复情况,并将复诊意见填写在复查记录表上,特别是将免疫抑制剂的用药调整记录在表,以便病人回家查阅、准确用药。4)护士主导的多学科团队线上随访:病人出院回归家庭后,可以通过微信交流群与医护人员随时交流,以解决自己在家庭护理过程中遇到的疑问,微信交流群组由营养师、药剂师、医生、护士等多学科专家组成,每天安排1名护士收集病人在群里的问题,再请医护人员解答后反馈给病人。医护人员根据自己的专业每周开展健康宣教,可以网络会议、科普视频、幻灯片、漫画等多种形式呈现。在出院2个月时,线上调查病人服药偏差发生率、门诊随访率、自我效能、自我管理能力。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 服药偏差发生率

采用王秀英等[8]修订的中文版用药差异评估工具中第2部分进行评价,共12个条目,各条目的答案为“是”“否”,以病人实际的服药方案与复查记录表上医生制订的方案是否存在偏差为判断依据,每例病人的12个条目如果出现≥1个的答案为“是”,则判定为服药偏差,出院2个月内服药偏差发生率=(出院2个月内服药偏差者/所在组病人)×100%。

1.2.3.2 门诊随访率

我院肾移植病人的随访参照中华医学会器官移植学分会发布的《肾移植术后随访规范(2019)版》[7],并结合我院实际情况,要求肾移植病人术后1个月内,每周随访2次;术后1～2月内每周随访1次;但对于移植肾功能不稳定的病人,需酌情增加随访频率。本研究中2个月内门诊随访率=(2个月内随访次数达标者/所在组病人)×100%,其中随访次数达标者是指病人实际到我院门诊随访次数≥本院要求随访的次数。

1.2.3.3 自我效能

采用美国斯坦福大学慢性疾病教育研究中心研制的“慢性病管理自我效能”[9]进行评价,该量表共6个条目,从慢性病的症状管理、角色功能、情绪控制等方面反映病人对待慢性病管理的信心,各条目采用Likert 10级评分法,“毫无信心”计1分,“完全有信心”计10分,自我效能得分为各项的总分,该量表已被广泛使用,重测信度为0.91。

1.2.3.4 自我管理能力

采用庄桂敏等[10]自制的肾移植受者自我管理量表进行评价,量表从饮食、治疗、躯体活动及社会心理4个方面评价肾移植病人自我管理能力,共28个问题,每个问题的答案采用4级(1～4分)评分法,总分28～112分,得分<68分为自我管理能力差,68～90分为自我管理能力中等,>90分为自我管理能力良好,分数越高代表病人的自我管理能力越好,该量表总体的Cronbach′s α系数为0.899,专家对量表总体评定的内容指数0.927,具有较好的信效度。

1.3 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 复查记录表应用于医院—家庭过渡期效果明显

由于肾移植病人术后服用免疫抑制剂、控制血压等数十种药物,每天服药时间精确、服药次数频繁,且需要动态调整剂量,明显增加了服药偏差的发生率,有研究显示肾移植病人术后前3个月服药不依从性为20.00%～84.94%,因此病人在刚离开医院的过渡期更需要专业指导,进一步拓展延续护理,这对病人精准用药、养成良好的自我管理习惯、维持移植肾功能和防治并发症具有重要意义[11-13]。据报道,在医院—家庭过渡期23%的病人经历过不良事件,这其中和药物相关占72%,通过强化该过渡阶段的管理能明显降低病人出院后服药偏差发生率[14-17],与本研究结果一致。将复查记录表应用于过渡期管理能明确并提醒病人用药方案、随访时间和频率,在病人无法完全掌握药物方案或调整用药时,能及时、正确引导病人精准用药,在病人遇到问题不能自我判断时,医护人员可初步评估是否需要立即就医随访;另一方面也能督促病人进行居家自我健康监测、提高自我健康管理能力,及时发现、处理术后出现的问题,以保证移植肾的长期存活。对于医护人员而言,可以作为随诊的重要依据之一,通过记录表能清楚了解病人目前的健康状态和药物治疗的整体情况,及时发现病人目前的问题及潜在的并发症,针对性给予个性化指导或调整,达到病人、医护人员共同受益的效果。

3.2 进一步推进肾移植病人随访的规范化建设

有研究表明,病人期望在医院—家庭过渡期护士能作为护理实践者进行有效沟通、协调资源,具有心理支持及健康教育能力以指导其能够平稳地向家庭过渡。但是我国目前并没有固定护士担任这一角色,大部分过渡期护理只作为延续护理的一部分,这并不能满足病人的过渡期需求,特别是对于并发症高发、自我健康管理要求高的肾移植病人来说,更需要独立的过渡期护士提供专业、连续、全方位的服务,帮助他们在回归家庭的开端建立良好的自我管理习惯[18-19]。因此,下一步应加强、完善肾移植过渡期管理,降低术后并发症的发生和再入院率,为病人长期的自我健康管理奠定基础。

目前,基于肾移植科学登记系统(CSRKT)建立的三级随访制度是各移植中心的基本随访模式,随访的形式从最初的门诊随访、电话随访逐渐过渡到依靠微信、手机应用程序等专业信息化平台,这种转变明显减少了临床数据录入的工作量,也能提高病人的随访率,未来会成为主要的随访形式[20-21]。但是考虑到肾移植病人终身服用免疫抑制剂的特殊性和术后病情变化的复杂性,再加上可能存在年龄偏大、接受能力差的受者,单纯网络化随访形式可能无法完全满足其需求,定期进行门诊随访是必要且必须的,特别是在并发症高发病人的医院—家庭过渡时期。因此,为了保证随访效果和随访数据的完整性,需要依靠多种形式的随访方式,根据病人的接受程度和术后的不同阶段,建立以互联网大数据为基础、多种随访方式并存、互补、转化的随访模式,进一步向着信息全面化覆盖、制度精细化管理、标准统一化的趋势发展[22-23]。

4 小结

将复查记录表应用于医院—家庭过渡期管理能降低肾移植病人服药偏差发生率、提高病人随访率和自我管理能力,帮助病人在回归家庭初期建立良好的自我管理习惯,从而减少并发症的发生、维持移植肾的长期存活率,为肾移植病人长期的自我健康管理及规范化随访提供依据。但本研究只进行了初步探讨,如何在此基础上进一步加强医院—家庭过渡期护理,建立以网络大数据为基础、多种随访形式并存的随访制度,实施分级随访管理、明确不同时期的随访重点、落实质量控制是下一步的工作和研究重点。