自制弯金属吸引管用于气管切开手术引导插管的临床效果

连冈，陈蕙菁

1福建省泉州市光前医院五官科，泉州 362321；

2福建省泉州市光前医院肿瘤内科，泉州 362321

气管切开术可减少咽喉部和上气道的损伤，减少镇静药物的需求，增加患者的活动能力[1]，缩短ICU住院时间[2]。一般情况下，运用常规的气管切开手术器械可实现气管造口。但临床上会遇到各种复杂的情况，如头颈静脉畸形对气管的压迫等因素导致颈部解剖标志不清晰、气管移位等[3]；或创伤性颈脊髓损伤患者呼吸肌功能无法在短期内明显恢复，要尽快行气管切开术[4-5]。另有一些情况下，也需要借助相关的器械，例如在ICU 气切24 h 内换管，使用5 mm 外径麻醉气管导管作引导，减少换管风险[6]；为防止气管套管的气囊被软骨或止血钳刮破，使用专门的气管撑开钳[7]；在颈部粗短颈椎损伤等困难气管切开手术中，加用经皮穿刺气管切开套装的手术包，无需充分暴露气管，只要清晰触摸到气管环即可插管，降低传统切开术式的风险[8-9]。以上气管造口相关的医疗器械，均有成熟的产品可以直接购买使用。但因为主客观原因，并非所有临床医师在临床上应用感觉良好的器械，都会被厂家关注和生产。例如我科近十年，使用自制的弯金属吸引管，目前并无相关产品，而制作方法简单，对于特定的气切患者进行引导插管，取得了积极的效果。本文结合典型病例介绍本科室自制的弯金属吸引管在气管造口患者中的应用

1 材料与方法

1.1 材料 直径4 mm 的长金属吸引管（如喉镜手术吸引管），直径10 mm 及9 mm 金属气管套管的外管，7.5 mm 带气囊的塑料气管套管，气管导管的导丝。

制作方式：先将导丝弯成一定的弧度，使气管套管外管可以沿导丝轻松滑动。然后依据导丝的弧度，将金属吸引管部分或全段弯制，最后将气管套管的外管套入检查。如图1 所示。依据所用套管不同，制作多根不同弧度的弯金属吸引管。高压消毒备用。注意：因弯制过程纯手工，有可能损坏吸引管，建议多备几根。

图1 本院自制的弯金属吸引管示意图

1.2 方法 先将气管套管套入弯制好的金属吸引管且靠近后端，然后在鼻内镜辅助观察或直视下，将吸引管前端插入气管内，随即将气管套管沿着吸引管身往前推，插入气管。

注意点：如有出血，可以同时进行吸引操作，务必保证弯金属吸引管在直视下插入气管。对于患者颈部粗短或颈椎问题无法后仰导致气管深，估计插入气切套管困难者，务必先插入吸引管，然后将气管套管前端顺着导引移送到气管切开口处，才能拔除气管插管。

效果相当于直视下插管，能确保气管套管在气管内，避免了患者窒息风险。吸引管兼有临时通气、引导与吸引的功能，可以及时吸除出血及痰液，保证造口清晰可见。如遇到气管前组织出血，可以先插管后止血。及时插入气管套管，保证了气道通畅，对于气管前的小血管或甲状腺出血，经凡士林纱布造口内填塞止血，可妥善止血。避免了先止血后插管所引起窒息及大量血液流入气管的风险。

2 典型病例

病例1：患者女，59 岁，发现气管套管末端脱出气管外呼吸困难1 周就诊。患者下咽鳞癌在我院放化疗后5 年，气管切开长期带管3 年。10 年前曾因脑动脉瘤破裂行手术治疗，有偏瘫，反应迟钝。气管套管末端脱出气管1 周，其丈夫（年纪大，反应慢）才发现患者呼吸异常而就诊。患者曾就诊于当地某三甲医院确诊脱管，耳鼻喉医师尝试还纳多次无法成功，建议住院气切手术，但患者丈夫拒绝，遂来我院门诊。在我院就诊时见患者气促明显，10 mm 金属气管套管有一半在软组织窦道内，取出套管，在0 度鼻内镜下检查，皮肤软组织窦道尽头下方可见细小的呼吸气流出入，考虑此处为气管瘘口，大部分气管瘘口被软组织遮盖。虽然可以直视下用吸引管伸入此瘘口吸痰，但再小的气管套管也会遮住内镜的视线，盲插情况下无法进入气管瘘口。

患者颈部因放射治疗，软组织僵硬，如简单切开皮肤，并不能增加视野，除非重新按气管切开操作，进行软组织切开分离，才有可能充分暴露气管瘘口。这也是某些三级医院建议其重新气管切开的原因。但重新气管切口损伤也很大。

此时取来弯制好的金属吸引管做导引，将气切套管套入吸引管并尽量后移，然后在鼻内镜辅助下将吸引管前端插入气管，顺着吸引管身推入气管套管。套管前端插入气管的瞬间，明显感觉是依靠金属吸引管身支撑才推开了气管瘘口上方的软组织，此过程中几乎无出血。患者家属非常满意。

此后半年，患者又一次脱管，1 周才来我科插管。同样以引导管顺利插入。再次向患者家属强调注意气切护理方式以防脱管。

病例2：患者女，55 岁，车祸后深昏迷，气管插管20 d，仍呈深昏迷状态，无自主呼吸。家属一直到气管插管反复痰痂阻塞才同意气管切开。纵行挑开气管环后，拔出气管插管，但带气囊的气切套管无法插入气管内。于是将切口两侧气管环缝线悬吊到皮肤，虽然气管腔清晰可见，金属气切套管可以插入，但带气囊的气切套管无论如何插，都会滑到气管前间隙内。而患者无自主呼吸，必须使用可以连接呼吸机的带气囊气管囊管。触摸气管时发现患者因长期插管导致气管软化，远端因患者无自主呼吸，气管软化塌陷，加之患者女性，气管直径小，而所用的ID 7.5 mm 带气囊气管套管外径偏大，而院内当时无更细的带气囊的气管套管。

此时取来弯制好的金属吸引管做导引，直视下将吸引管前端插入气管内，将气切套管沿着吸引管身前推，顺利置入。连接呼吸机，确认已经在气管内。

3 讨论

气管切开术在呼吸道集束化管理中占重要地位，外科气管切开术（ST）和标准经皮扩张气管切开术（PDT）是目前临床广泛应用的术式[10-11]。气管切开虽然是耳鼻喉科常规操作，但有时也会遇到凶险“极端状态”。因为在面临危及生命的紧急抢救状态下，不仅面临客观存在的被救者气管暴露困难等情况，还有在此情况下施救者的临床专业能力、随机应变能力、心理承受能力等一系列主客观因素[12]。例如传统的气管切开，是在气管前壁正中做垂直切口，切开两个气管环。实际操作中有时会出现切开气管环，却插不进去带气囊的气管套管的情况。有术者采用倒U形气管瓣，在3～4 环间韧带作横切口，不超过气管环的2/5，沿切口两端向上切开第3 气管环，将此U形气管瓣缝合固定于皮下组织；或者将切口两侧气管软骨黏膜瓣缝线悬吊在皮肤上，可以减少插入困难的风险[13]。但有时因气管切开时，伤口出血，导致视野不清；或者因颈部粗短软组织厚，导致气管深，很难窥视清楚气管，所以悬吊气管软骨黏膜瓣的方法操作也有些困难。在条件许可的情况下，可结合经皮穿刺气管切开方法。直视下经皮扩张气管切开术的适用证主要为标准经皮扩张气管切开术受限或风险相对较大的患者[14]。具体方法如下：直视下显露气管前壁，于第2～3 气管环处注射器穿刺，若有大量气体流畅地进入注射器，撤出注射器及针头，将软套管保留于原处；将导丝引导器置入软套管，经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透气管前壁；拔除扩张器，沿导丝引导置入扩张钳或牛角形扩张器，充分扩张气管壁，最后将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管[6]。但一个牛角型的经皮气切包价格2000 元以上，不在医保范围内，限制了其在临床的使用。

此时如能使用弯制好的金属吸引管，在切开时兼有吸血与引导气管插管功能，甚至可以用鼻内镜，边吸血，边插入吸引管，也可大大降低手术风险，并且价格低廉，不另外收费。此外，也有意外脱管，未及时就诊导致气切瘘口缩小。这时可采用先小号气管套管放进去，半小时后再换成大一号的套管，一般情况下会成功，但也有失败的案例。这时若能以弯制好的金属吸引管，顺着扩张后皮肤软组织窦道，在内镜直视下先插入气管，既可以辅助通气，又可以作为引导，置入气管套管。可以避免再次气管切开的操作。

此外，还有超早期的气管套管换管。虽然理论上气切一周换管才安全，但ICU 有时会因为气囊破裂要求提早换管。我科一般采用外径4.5～5 mm 麻醉气管导管作为ICU 气切24～72 h 更换气管套管的引导管。采用无气囊气管导管为导芯早期更换气管切开套管，一方面确保无气囊气管导管停留在气管内，插入气管切开套管避免插入假道内；另一方面也可以在换管过程中确保气道通畅，减少窒息风险[15]。

72 h 后，一般不用引导管，可以直接换管成功。而48 h 左右，也经常直接换管成功。这也说明气管切开48 h 以上，旧的气管套管已经扩张出可以再次插入套管的腔道。只要患者不胖，所更换的气管套管型号完全一致，操作者懂得顺着拔管时感觉到的原腔道弧度，迅速插入新的套管，并不困难。

对于颈部粗短的患者，使用麻醉导管做引导管，可以增加早期换管的安全性。麻醉导管软硬适中，用于ICU 换管较合适。但对于病例1 肿瘤放疗患者，软组织发硬且遮盖大部分气管瘘口的患者，该导管便显得偏软，无法提供足够硬的支撑以推开软组织。目前一条带钢丝的麻醉导管155 元，医保规定只有气管插管才能收费，而气切换管本身并无收费项目。经皮气管切开包上千元，用做引导固然好，但医保不能收费。若自行弯制金属吸引管，可以高压消毒，明显降低使用成本。但弯制过程纯手工，又可能损坏吸引管。若国内生产气切套管的医疗厂商，能生厂这种气切引导管，则可提升质量，会明显优于手工弯制，另外，购买成品的使用也会更有利于此技术的推广。故期望未来国内医疗器械产商能生厂不同型号的弯制金属气切引导管。

总之，对于经常做气管切开的耳鼻喉科医师来说，在成品未出来前，自行弯制一些金属吸引管，作为气管切开应急使用的器械，有助于保证手术安全，更有利于长时间脱管患者的应急插管，不失为一种居安思危的应急选择。