腧穴定位的人体力线几何法探索

蔡 民

（山东省平原县第一人民医院康复医学科，山东 平原 253100）

腧穴作为人体气血输注的体表部位，既在一定程度上反映了人体的生理病理变化，又是针灸临床的施治点，从临床角度进行探讨是其在临床诊断与治疗上的生命力体现［1］。GB/T 12346—2006《腧穴名称与定位》的修订发布，对针灸行业规范管理、针灸科技竞争力提高、促进针灸在国际上广泛传播起到了重要作用［2］，标准中以现代人体解剖学知识为基础，更准确地描述了腧穴的定位［3］。而现代标准版腧穴定位与《黄帝内经》具有差别，且国际上一些临床对比研究结果提示，标准定位与非穴位进皮针刺差异无统计学意义［4］。腧穴究竟应怎样标准化定位，临床中如何组方选穴、厘定穴位及确定针刺深度、角度、力度以确保疗效最大化，值得探索。笔者在近30年的针灸学习与临床中，结合其他相关学科的学习体会，对腧穴有了新的认识，进行了以下总结，请同道指正。

1 腧穴的临床特性

《灵枢·九针十二原》中描述了腧穴的生命本质与临床功能特色：“神气之所游行出入”，指出腧穴的三维立体的空间定位结构特点“非皮肉筋骨”，但不能脱离于皮肉筋骨［5］。《灵枢·小针解》云：“神客者，正邪共会也……在门者，邪循正气之所出入也”，揭示了人体有的腧穴正气不足、门户大开，则客随神气入侵而结居。清代尤在泾有言：“邪气入里，必挟身中所有，以为依附之地”，指出腧穴供六淫之邪依附、客居，必借有形之物，虽非皮肉筋骨，但不离皮肉筋骨［6］。

体表特定的、与疾病过程相关的部位，在敏感状态下即为腧穴［7］，临床必须先行诊察，判定腧穴功能是否正常。《灵枢·刺节真邪》云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”；《灵枢·背俞》亦云：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其输也”，说明腧穴的体表位置及范围、内在深度，受气血变动、环境及体质等影响而呈现出动态变化，是有层次的立体结构，与人体生理状态有关；在病理状态下，更应在循切扪按中初步判定腧穴的功能状态、定位与其应用疗效［8］。

现代针灸学分析了针刺作用的途径和方式，将腧穴的调节作用概括为整体性效应、节段性效应［9］。腧穴普遍具有的局部节段效应作为其基本作用和意义，是腧穴远治作用和整体性效应的基础［10］。所以局部效应是被广泛认可的，在腧穴定位上将局部定位与整体定位结合，发挥好腧穴的局部作用以增强其整体作用。历代医家对此从不同角度进行了探索，如“腧穴所在，主治所在”及治疗经筋病“以痛为腧”等，《灵枢·官针》中记载的多种针法刺激点也多在病变部位而不在经穴或奇穴。《千金方》发明了以阿是穴作为找穴的方法，指导临床治疗肌肉、经络病变［11］。

相关研究［4］从神经学角度观察了传统腧穴的动态性，因其依附的皮、脉、筋、肉、骨等组织出现疼痛、怕冷或怕热、重、胀、痒、麻木等症状，体检有压痛、异常脉搏、痛性结节或条索等而表现出病理性。赵京生教授［12］总结认为，腧穴是针灸发展实践中历验的体表固定施治处，包括术者、受术者和病症，其获得是经验性的，在一定范围内存在差异性。

2 腧穴与经筋的关系

古人在长期劳动实践中，总结了痛、应、络等体会与现象，经历了几个发展阶段，形成了腧穴的现代形象［13］。无论是在古代还是当代社会，由于先天体质的不同及生活状态与运动方式的千差万别，运动过度或不足，或长时间处于同一姿势，或频繁动作，人体为适应各种环境紧张缩短部分肌肉，弱化了部分肌肉的力量，从而造成体态的改变，如头过度前伸、脊柱侧弯、骨盆倾斜、膝内翻、膝外翻等，进而增加了肌筋膜疾病的发病率。肌筋膜系统的病变还会影响神经和体液系统。肌筋膜的异常状态会造成局部血液供应不足，肌肉中的线粒体不能消耗糖和脂肪，导致血糖与血脂的增高，而这些物质大量堆积于血管中，可增加心脑血管疾病的发生几率；除此之外，局部血液供应不足还会导致过多的酸性产物积累，损害神经末梢，导致疼痛［14］。

筋膜的主要功能是在人体静止或者运动过程中吸收和分散内外环境的作用力。结缔组织细胞分泌到细胞外的物质——细胞外基质，构成筋膜。筋膜中的胶原纤维是构成细胞外基质的主要成分，是由成纤维细胞分泌的，而成纤维细胞只接受力信号或者某些特定药物的刺激，不接受神经突触的刺激信号。在力信号作用下，成纤维细胞会反应性增加或减少细胞外基质的分泌，而后改变基质的密度以及黏稠度，从而影响营养物质的运输以及信息的传递。宏观而言，人体时时刻刻都在应对持续存在的内外环境产生的作用力，为了分散或吸收这些力，人体的细胞外基质（肌筋膜）按力学规律排列，形成整体张拉结构［15］。在这个力学结构中，某些部位的改变有可能引起其他部位的改变，例如当眼球运动时，会伴有后颈部乳突附近肌肉的收缩。除结缔组织细胞外，其他细胞也会受到力学的影响。微观实验［14］发现，细胞被拉长或压扁时会倾向于分裂，被阻止延展的细胞会倾向于自杀凋亡，也会根据组织在包括力学等特定形式下的环境来分化自身。而当筋膜得不到充分拉伸时，筋膜组织活动性下降，筋膜层的滑动作用下降，可能进一步导致筋膜组织僵硬、损伤，局部活动受限或引发整体张拉结构受限，致机体运动或功能状态改变，甚或影响患者生活质量［16］。

临床诊察中发现的压痛点、激痛点、结筋病灶点、阿是穴，都与筋膜张力异常相关。生活或临床诊察中，触压皮肤及皮下软组织，较表浅的肌筋膜炎、肌肉筋膜与骨骼肌的附着点损伤或深部的疾病损伤，在原发病灶损伤的病理侵害基础上又受到外力压迫，从而产生更为显著的固定位置的疼痛感觉，这样的阳性病理反应点被称为压痛点。骨骼肌带内局部紧绷而高度敏感的、被触及的压痛点叫“激痛点”，亦名“扳机点”或“触发点”［17］。十二经筋在关节及筋肉丰厚之处的“结”“聚”为经筋点，经筋所过之处的肌肉、肌腱、组织、关节、韧带、骨骼等，因这一特点得到十二经脉之气的滋养，气得以行，筋得以柔，骨得以正，力得以发。如果肢体关节相对活动过度或强努，关节部位附着的肌肉、韧带等组织长时间处于磨损或牵拉状态，形成瘢痕、结块等“结筋病灶点”。这些病灶点又会进一步影响局部肌肉、关节的气血状态，从而出现“不通则痛”以及局部功能受限等症状，与活化激痛点相似，或者在某些情况下活化激痛点即为结筋病灶点。激痛点从定位、切诊、病理机制、治疗等方面与阿是穴对比而言，可属于阿是穴范畴；激痛点虽与腧穴在感传路径上有诸多重合，但其只是一种病理特征，不具备腧穴运行气血的生理功能［18］。

原林等［19］利用数字化技术对人体结缔组织断面图像进行标记和重建，显示出的影像结构与中医经络记载走行接近，提示全身的结缔组织均与经络密切相关；人体筋膜支架可能是经络的解剖学基础，穴位是在接受刺激时能产生较强生物信息的筋膜上的部位。由于筋膜结缔组织遍布人体全身，因此可以说全身均有穴位存在，“穴位”与“非穴位”、“主穴”与“辅穴”之间，只有产生信息量的区别，而没有质的区别。

人体将近一半的腧穴都位于骨骼、软骨、韧带、肌腱和关节附近，由此可归纳出“三边”（肉边、筋边和骨边）和“三间”（肉间、筋间和骨间）的腧穴定位规律。人体经脉在循行过程中会沿以上组织走行，而这些组织都属于现代医学中的肌筋膜系统。肌筋膜系统是一个主要受力学影响的网络，人体结构以及基本受力模式是固定的，相应的肌筋膜系统也产生了一些相对固定的力学传导通络——肌筋膜经线，其走行与经脉走行有一定的相似性，肌筋膜理论视其为独特的“经脉”［14］。

《素问·五脏生成》云：“此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之”，即肌肉（分肉）之间形成的大小空隙可在体表呈现凹陷，既是气血流行、邪气入客之处，也是针刺施治部位。“溪谷之会”在功能和意义上类似于腧穴，也说明了腧穴的“三边”“三间”规律。赵京生［20］认为对诸如“在筋守筋”“在骨守骨”这类针灸治疗原则以及《灵枢·官针》针刺体表不同组织层位等内容的合理解释，应跳出视经络理论为圭臬的认知窠臼，区别不同性质的理论成分，明确皮肉脉筋骨等身形范畴概念与经络范畴概念的不同意义；除了考辨性分析或长时间实践的经验体悟以外，在理论层面的“先验”性分析需要在体系结构中纳入身形范畴等新的思维方式。《灵枢·骨度》云：“先度其骨节之大小、广狭、长短，而脉度定矣”“此众人骨之度也，所以立经脉之长短也”，说明构成有关身形认识的理论体系。《素问·皮部论》亦云：“皮有分部，脉有经纪，筋有结络，骨有度量，其所生病各异，别其分部，左右上下，阴阳所在，病之始终”，体现了更高理论层面的身体认识及其意义。现代认识身形，要静态与动态结合观察。人体动静状态下均要受到各种力的作用，不同力作用方向下的经筋或筋膜的相交点，也是人体力线的剪切点，应该与腧穴有紧密关系。

3 腧穴常用临床定位方法

经典的腧穴定位法包括骨度分寸定位法、手指同身寸、体表解剖标志法、简便取穴法，但均存在一定的不足，导致腧穴定位并非十分准确，疗效潜能不能被充分发挥；临床上全凭医师个人的经验主观判断定穴施治，缺乏标准化［21］。有学者［22］总结了二步定位法、穴位生物物理特性法、穴位效应特异性法、现代技术腧穴定位法4 种新定位法，为相关理论研究与临床治疗提供了思路。二步定位法（以“揣穴”为代表）费时费力，需要经过长期临床实践进行主观经验判断；而穴位生物物理特性法、穴位效应特异性法、现代技术腧穴定位法需要借助专用器材，不便于临床使用，故在临床中仍需发展新的、便捷的定位方法。骨度分寸定位法是古人基于人体局部与整体比例关系认识的一个伟大发明，通过等分折量的方法，能够方便地标记描述每一个腧穴的位置，便于交流与传授运用，能适用于高矮胖瘦的差异人群和个体。然而上述取穴方法只能相对适用于局部取穴，对于腧穴的动态真实性与准确性而言，仍需要改进。为了达到“取穴求真”的目的，还需要临床医生在骨度折量定位法与其他各种定位法的引导下，用手指摸出腧穴部位与非腧穴部位在触觉上的区别，用肉眼看出腧穴部位与非腧穴部位皮肤在视觉上的不同，只有经验较丰富的医生能够做到的奥妙，显然无法用骨度折量定位法来表述［23］。

骨度分寸法是具有悠长历史的传统解剖学与劳动实践所总结的腧穴定位法。现代科学普遍强调循证医学。然而目前针灸腧穴定位依据的人体常用解剖结构体表定位，是对西方权威解剖学著作的直接引用；限于不多的实测方法和测量数据，还需要采用表面解剖学、人体测量学以及影像学方法等，将针灸腧穴定位所依靠的基础打好［24］，也需要考虑到人体运动的规律。

4 腧穴人体力线几何定位探索

运动学（Kinesiology）运用几何学的方法来研究物体的运动，其中人体运动学尽可能地考虑到了人的生命特征，能正确地研究人体的运动［25］。一般用杠杆原理阐释人体关节肌肉的运动，人体骨骼与肌肉的运动多属于费力的速度杠杆。所以阻力过大时，杠杆的力点和支点，即肌腱、肌止点、关节，容易出现损伤；原动肌与协同肌的相互协同或转换时的不顺畅，也会造成相互接触点的剪切损伤。通过训练增强肌力、协调运动模式、保护或加强支点功能，对恢复损伤和疾病尤其是运动功能及与之相关的功能损害有益，能使患者的功能得到最大限度的恢复。

通过腧穴的特性以及腧穴与经筋、人体运动的相关性分析，结合腧穴常用临床定位方法，有学者［21］利用主动形状模型（Active shape model，ASM）数据技术的高能性，在人体五官、头型、身形等生物特征上，探索确定了其可行性，应用前景十分光明。近年，利用手机APP 学习、查找运用腧穴更加便捷，同时也提供了新的思路。笔者利用上海汗牛医疗科技有限公司的3D body手机应用软件，尝试采用跨关节人体力线几何法临床定位取穴，并取得了一定的临床效果，现结合软件，简要介绍如下。

（1）委中。人体直立及行走时，髋关节股骨头及跟骨承担人体负荷，是下肢后侧力线；这条力线恰与膝关节间隙相交于委中，殷门、承山在这条力线上，其余膀胱经穴在此力线左右。笔者在进行膝骨关节炎临床研究［26］时发现，患者多有膝关节后方症状体征，开展对应治疗后取得了一定临床效果；也发现在临床中因患者体征特殊，经常会有下肢力线偏移的现象，如因膝内翻下肢力线与膝关节间隙交点内移或外移，委中定位亦应有相应调整。见图1。

图1 临床患者示例

图1 患者因长期双髋病变的变形，出现异常步态、双下肢不等长、左足内翻、骨盆不正、腰椎侧弯，就诊时以左膝疼痛、腘部及膝内侧偏重、腰髋不适为主症。治疗取委中、委阳、承山、阴谷、曲泉、阴陵泉、阳陵泉、地机、阿是穴。笔者在为图1 患者取穴时，考虑下肢力线在膝关节应力点产生改变，定位委中仍以髋关节髋臼顶点、跟骨为负荷点，膝上下两段负荷力线走行方向不变，小腿段通过委中，大腿段通过殷门，两段负荷力线在膝关节间隙上相交，定位为委中。

（2）阴陵泉。阴陵泉位于足内踝与髋关节股骨头的力线上，胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘，腓肠肌与半腱肌交界处。

（3）曲池。与肱骨前外侧缘（肱二头肌外缘）和桡骨外缘两线相交于肘关节的点基本重合，位于肱二头肌与肱桡肌交会点处。

（4）秩边。恰位于下肢负重力线与肩胛髂后上棘联线交点，人体重心点［23］附近。

以上腧穴部分例证了人体运动力线与腧穴的关系，在3D body 手机应用软件中，不仅可发现下肢负荷线与膝关节间隙相交处为委中穴，委阳、阴谷、曲泉穴都在膝关节间隙，合阳穴在胫腓关节腘肌下缘……随着肌肉层次的改变，逐渐可发现很多穴位与肌肉筋膜的密切关系，与腧穴定位特点的三边三间有相当多的符合状态，人体其他部位的腧穴同样具有此特点。正如原林等［19］的研究提示，经络的解剖学基础是人体筋膜支架，穴位是筋膜刺激时能产生较强信息的部位。并且多数腧穴在人体整体或局部运动力线上或力线结合处，在“三边三间”，与人体筋膜高度相关，与运动损伤或疾病后产生的病理变化——压痛点、激痛点、结筋病灶点、阿是穴高度相关，亦应是古人在生活中历验总结的体表部位。这些体表部位虽不能完全反映人体的损伤与疾病根本，但给予合适的刺激可以缓解或治愈人体的损伤与疾病，是“有诸内，形诸外”的体现，是外治的理论基础，也是“司外揣内”“辨证求本”的原始客观资料。在科技发展中，与时俱进地将传统与现代科技进行交融促进，相互阐释，必能承扬传统，激发科技创新。

运动力学与传统针灸理论的结合也有其他学者［27］进行了尝试与理论总结，采用下肢力线选穴配合师瑞华理筋法联合温针灸治疗膝骨性关节炎，可显著改善关节退化引起的前内侧痛、活动受限等临床症状，改善患者日常生活质量。传统针刺手法通过反复的提插捻转以力学刺激神经系统、肌筋膜系统，引入力学的理论不仅能丰富针灸经络腧穴的内涵、进一步认识针灸经络腧穴的实质，促进针灸的现代化，使更多的人接受与认可针灸，而且能开阔治疗思路，提高针灸临床疗效，有利于针灸事业的发展与推广［14］。

5 小结

腧穴理论是中医针灸学中重要的组成部分，诊察腧穴状态、定位腧穴、利用腧穴施治是临床疗效的关键。分析腧穴发展的轨迹、辨析其功能、探讨其结构特点、总结其主治规律，中医针灸学者不断钻研求真，各种科研思维交流互融启发了笔者将人体力学几何法与腧穴联系，结合各医家学者的探索大胆提出观点，希望能激发新思路，提高临床工作效率与疗效。