基于数据挖掘技术分析针灸治疗成人股骨头坏死的取穴规律

韩李霞 邢涛 钱朝良 张应拴 李向洲 杨博

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是由创伤性因素(外伤)或非创伤性因素(激素、酒精、皮质类固醇药物的使用等)导致的股骨头血供受损,骨细胞坏死进而修复,股骨头的结构发生改变,最终导致股骨头塌陷的一类疾病。血流受损导致股骨头局部缺血是ONFH发病机制的最终途径[1-2]。血栓形成、低纤维蛋白溶解和低血管生成参与了ONFH的发生[3-5]。ONFH以患者的髋关节疼痛、功能活动障碍为主要临床表现,以股骨头的血液循环障碍为主要病理特征,发展到后期可出现间歇性跛行。在美国,每年有超过1万多人罹患此病,占全髋关节置换术(THA)的10%,2013年中国ONFH患者的累计数量达到812万人[6]。该病的特点是患者的自主症状与疾病的进展程度不成正比,且由于ONFH的病程不可逆转性,导致该病的治疗难度大。因此,在股骨头尚未发生塌陷或塌陷程度较轻时,给予一定的中医干预治疗,来预防或延缓疾病的进展,是防治本病的关键[7]。为探讨ONFH的取穴规律,我们对相关文献进行了报道,现报告如下。

1 资料与方法

1.1处方录入 以“针刺”“电针”“温针灸”“股骨头坏死”“骨坏死”为关键词检索自2010年1月1日—2021年10月1日收录于中国知网、万方、维普数据库中针灸治疗成人ONFH的临床研究文献,共收集78篇符合要求的文献,收录针灸处方111首,涉及95个腧穴穴位,并基于此建立Excel针灸处方数据库,将针灸处方数据导入Microsoft Excel 2010、IBM SPSS Statistics 19.0 和 IBM SPSS Modeler 15.0 软件。

1.2文献纳入标准 ①针灸治疗成人股骨头坏死的文献;②疾病诊断符合《股骨头坏死临床诊疗规范(2015年版)》[8];③以针灸治疗为主要方法,可为多种治疗方法联合,有明确的针灸处方且疗效确切;④患者为成人,年龄≥18岁,症状符合ONFH的典型症状。

1.3文献排除标准 ①没有明确腧穴的文献;②诊断标准不明确的文献;③不符合成人ONFH诊断标准;④重复发表的文献;⑤数据挖掘类的文献研究。

1.4数据录入规范 严格按照文献纳入标准和排除标准筛选文献,如果文献中出现时间段的治疗处方不一致时,则按1个治疗阶段1个处方记录,规范腧穴名称,由1人筛选文献,提取针灸处方,录入数据,另1人对文献进行核对,确保录入的针灸处方数据一致,并进行数据整理、分析、归纳。

2 结果

2.1文献筛选结果 本研究共纳入符合要求的文献78篇,针灸处方111个,腧穴95个,取穴总频次798次。

2.2处方分析结果

2.2.1描述性分析 本次数据分析共涉及95个腧穴,频次较多的是环跳、阳陵泉、肾俞、阿是穴等。结果见表1。

表1 针灸治疗ONFH选用频次前10的腧穴分析

2.2.2经脉选用频次分析 本次数据挖掘研究分析共涵盖13条经脉,选用穴位频次798次,95个经穴,其中以足少阳胆经、足太阳膀胱经、足阳明胃经使用频次最高,结果见表2。表2表明,针灸治疗ONFH常取足少阳胆经穴位,达229次,其次为足太阳膀胱经和足阳明胃经,频次分别为178和103次。

表2 针灸治疗ONFH不同经脉选穴频次分析

2.2.3聚类分析结果 通过综合分析可以把治疗ONFH的高频穴位分为四类,第一类为环跳,第二类为阳陵泉、肾俞,第三类为承扶、血海、三阴交、髀关、阿是穴、足三里、居髎,其余为第四类,其中,第一、二、三类为治疗ONFH的主穴,第四类为辨证选穴,见图1、图2。

图1 针灸治疗ONFH高频穴位聚类分析树状图

图2 针灸治疗ONFH高频穴位聚类分析冰柱图

2.2.4关联规则分析 设置最低支持度为10%,最小规则置信度为90%,筛选出24个针灸处方的关联规则,处方关联网络图见图3。其中,肾俞—肝俞、环跳—秩边+承扶置信度最高,均为100.0%,环跳—三阴交+阳陵泉、环跳—秩边支持度最高,分别为23.85%,22.94%,见表3。

图3 111首针灸处方中腧穴关联网络图(置信度>90%,支持度>10%)

表3 111首ONFH针灸处方中腧穴关联规则(置信度>90%,支持度>10%)

3 讨论

本病中医属“骨蚀”“骨痹”“骨痿”等范畴[9-10]。《内经》中将骨蚀分为寒热两类,热者为骨关节化脓性感染,寒者为缺血性坏死。本病的根源是肝肾亏虚,气血是人体生命之本,体虚是人体致病的根本因素,本病的诱发因素以瘀血、痰浊、气血亏虚为主[11-12],疼痛往往是股骨头塌陷将要发生的信号,股骨头一旦发生塌陷就是不可逆的,因此在发生塌陷之前予以保髋治疗对延缓疾病的进展有重要意义[13]。大多数ONFH患者中,遗传和非遗传的危险因素在发病机制中相互作用,创伤性因素和非创伤性因素导致的股骨头血运受损、骨细胞坏死削弱了软骨的力学性能,病理表现为骨小梁结构改变,关节面被破坏,并有大面积坏死组织,患者常出现腹股沟疼痛或髋部疼痛,下肢僵硬,行走无力,多数患者在夜间疼痛加重[14]。糖皮质类固醇的使用和酒精的过度摄入是ONFH的危险因素,糖皮质醇和酒精会促进间充质干细胞向脂肪细胞的分化,并通过增加细胞内的脂质的合成来诱导脂肪细胞的肥大,骨髓脂肪细胞数量和体积的增加可诱发股骨近端骨内高压,导致静脉窦受压,并发血管内凝血,动脉血流阻塞,由于栓塞在高压性ONFH患者的发展中起着核心作用[15-17],血流栓塞会破坏股骨头的血液供应,导致骨细胞的进行性死亡,随后关节面发生塌陷,最终导致股骨头发生缺血坏死[18-19]。此外,吸烟、系统性红斑狼疮、高压氧疾病、盆腔放疗、白血病和其他骨髓性疾病的非甾体化疗药物被认为是ONFH的危险因素;镰状细胞病、戈谢氏病、人类免疫缺陷病毒感染和胰腺炎也被认为是ONFH的相关疾病[20-22]。目前针灸治疗ONFH具有疗效突出,创伤小,无副作用,价格低廉,患者容易接受的优势,通过数据挖掘的方法,可以为针灸治疗ONFH提供科学的选穴思路。

根据描述性分析,针灸治疗ONFH的常用腧穴有环跳、阳陵泉、肾俞、阿是穴、足三里、居髎、三阴交、髀关、承扶、血海。这些腧穴的选用充分体现了“腧穴所在,主治所及”的选穴规律。《素问·刺法论》中言:“正气存内,邪不可干。”经脉选用频次数据显示针灸治疗ONFH临床多选用足三阳经的穴位,以激发人体正气。环跳穴属足少阳胆经的经穴,又是足少阳、足少阳二经交会穴,是治疗下肢痿痹的特效穴,故针刺环跳可以疏通少阳、太阳的经气,起到疏通经络,活血化瘀,强筋止痛的作用。《针灸甲乙经》曰:“腰胁相引痛急,髀筋瘛胫,肱痛不可屈伸,痹不仁,环跳主之。”阳陵泉属足少阳胆经的合穴,又为胆腑的下合穴,具有舒经活络,强壮筋骨的作用。《灵枢·九针十二原》曰:“所入为合。”故阳陵泉为筋脉汇总之所。《灵枢·邪气藏府病形》曰:“……筋急,阳陵泉主之。”肾俞属足太阳膀胱经,具有温补肾阳,改善肾功能,双向调节的作用。肾俞与“命门之火”有密不可分的关系,是人体元阳之气聚集之地,而中医理论中又说“肾藏精”,说明肾俞又是人体元阴的汇聚点,所以,肾俞穴会元阴元阳于一身,作用重大,ONFH患者一般素体亏虚,气血不足,针刺肾俞可以补肝肾,调气血。

根据聚类分析树状图,足三里、三阴交、血海、髀关是治疗ONFH的重要穴位组,足三里是足阳明胃经的合穴,也是保健的要穴,能调和气血,有补虚、扶正祛邪,强筋壮骨的特殊功能。现代研究表明[23-25],针刺该穴能使血液中的红细胞、白细胞、血小板数目改变,血液中的组织胺明显下降,增强免疫系统的抗炎功能,增强白细胞的吞噬能力。《通玄指要赋》曰:“三里却五劳之羸瘦,痹肾败,取足阳明之上。”《灵枢·四时气》曰:“著痹不去,久寒不已,卒取其三里骨为干……”这与ONFH的“痿”“痹”“寒”相符合。三阴交有脾经所供给的湿热水谷之气,又有肝经所供给的水湿清气,还有肾经所供给的寒冷先天之气,三条阴经的气血在此处交会,因此,三阴交可以治疗很多肝、脾、肾的疾病。《素问·上古天真论》王冰注曰:“冲为血海。”血海穴是生血和活血化瘀的要穴,“血海不足,亦常想其身小,狭然不知其所病。”血海穴有引血归经,治疗血分诸病的作用。《金针梅花诗钞》曰:“缘何血海动波澜,统血无权血妄行。”承扶穴主治腰腿疼痛,下肢痿痹,承扶穴对肢体风病具有拦截之效,有舒筋活络之用,《针灸甲乙经》曰:“阴胞有寒,小便不利,承扶主之。”现代动物实验证明,针刺承扶穴能够调整肌肉收缩蛋白和关节液的正常分泌代谢以及关节周围肌肉动力平衡,促进结构功能恢复正常,消除疼痛[26-27]。髀关属足阳明胃经穴位,配环跳、风市、足三里、承扶有通经活络的作用,主治下肢痿痹,配风市、阳陵泉、足三里解溪有疏通经络的作用。

ONFH患者一般素体亏虚、气血不足,针刺肝俞、肾俞以补肝肾、调气血,通过对穴位配伍关联规则分析,肾俞、肝俞两穴的关联性最高,其次是环跳、秩边、承扶。肾俞、肝俞均归经于足太阳膀胱经,为肾、肝二脏之背俞穴,是治疗ONFH肝肾不足的关键取穴。核心聚类分析表明,可将环跳、肾俞、阳陵泉、肝俞、秩边、承扶等作为治疗ONFH的主穴,同时辨证配以相关穴位,构成新的基础针灸处方。

综上,对近年来临床治疗ONFH的选穴规律的挖掘发现治疗ONFH的穴位众多,其中环跳、肾俞、居髎、足三里、三阴交、血海、肝俞是常用穴位,能补益肝肾、强壮筋骨、益气养阴、补血,针对ONFH的主要病机与症状,上述穴位综合应用,恰当地体现了针灸选穴处方的原则。通过数据挖掘可有效获得数据化的临床经验,可视化的数据分析,为临床治疗ONFH提供科学的选穴参考。