曲安奈德多点注射联合低功率钬激光治疗前列腺电切术后膀胱颈挛缩的效果观察

王建雄，祁正祥

(西安大兴医院泌尿外科，陕西 西安 710002)

良性前列腺增生高发于中老年男性，经尿道前列腺电切术已成为广泛应用的治疗方式[1]。膀胱颈挛缩是术后常见的严重并发症，发生率0.5%～20.0%[2]。由于经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的组织学表现为局部瘢痕增生、纤维化，内镜下呈现膀胱颈抬高、瓣膜形成、缩窄等，导致患者的尿液动力学异常，如尿频、排尿异常等，降低患者的生活质量。低功率钬激光治疗经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的短期效果明确，但术后恢复慢、复发率较高，与该术式未能有效抑制膀胱颈瘢痕增生有关[3]。近年来，有研究认为，多点注射曲安奈德这一长效糖皮质激素对瘢痕病灶具有很好的治疗效果[4]。也有学者尝试将曲安奈德多点注射联合低功率钬激光治疗经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩[5]，但能否进一步减少复发仍存在广泛争议，与这些研究为回顾性研究、样本量较少、随访时间较短等有关。为进一步研究此方案的有效性，本研究采用随机对照方法分析本院采用曲安奈德多点注射联合低功率钬激光治疗经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择西安大兴医院自2019年1月至2021年12月收治的148例经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩患者作为研究对象。纳入标准：①经尿道前列腺电切术后出现渐进性排尿困难，经尿道造影及膀胱镜明确诊断；②最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)小于12 mL/s，国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)高于20分；③保守治疗效果不佳；④知悉研究内容，配合治疗和随访。排除标准：①前列腺增生复发者；②合并膀胱结石、神经源性膀胱和远端尿道狭窄者；③近6个月内发生脑梗死者；④患有可影响尿流动力学的疾病者。

将患者随机分为治疗组和对照组，每组74例。治疗组年龄41～78岁，平均(66.53±4.57)岁；术后发生膀胱颈挛缩时间3～17个月，平均(8.23±1.95)个月；合并高血压23例、糖尿病12例、冠心病10例。对照组年龄42～79岁，平均(65.97±4.63)岁；术后发生膀胱颈挛缩时间4～18个月，平均(8.56±1.87)个月；合并高血压22例、糖尿病13例、冠心病9例。两组患者上述信息差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 两组治疗方法 治疗组予以曲安奈德多点注射联合低功率钬激光治疗，具体如下：经硬膜外麻醉后，取膀胱截石位，经尿道口置入等离子电切镜，使用9 mL/L生理盐水冲洗膀胱，大族90 W钬激光治疗仪从狭窄环5点和7点位置纵行切开标志沟，远端切至精阜，深度切至膀胱颈环形肌纤维组织，切除5-7点的瘢痕纤维组织；继续从12点位置纵行切开，将7-12点及12-5点的瘢痕纤维组织切除，使用膀胱注射针向膀胱颈口距离黏膜缘0.5～1.0 cm处取8个点，均匀注射曲安奈德80 mg，每月注射1次，共注射3次。在彻底吸出切除的组织、止血及冲洗后，留置导尿管，结束手术。对照组予以低功率钬激光治疗，操作同治疗组，不注射曲安奈德。

1.2.2 观察指标 比较两组手术时间，术中出血量，住院时间，术后3、6个月Qmax，残余尿量(postvoid residual urine volume，PVR)，IPSS，生活质量评分(quality of life score，QOL)，复发率发生情况。其中IPSS范围0～35分，评分越高，说明症状越严重；QOL范围0～6分，评分越高，说明生活质量越差。以术后再次出现排尿困难，F16尿道镜检出膀胱颈口瘢痕复发，作为判断复发的依据[6-7]。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

两组均完成手术，获得随访，组间手术时间、术中出血量、住院时间相当，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.2 两组手术前后Qmax、PVR比较

术前，两组Qmax和PVR差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月，治疗组Qmax大于对照组，PVR小于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组手术前后Qmax、PVR比较

2.3 两组手术前后IPSS、QOL比较

术前，两组IPSS和QOL差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月，治疗组IPSS、QOL均低于对照组评分(P<0.05，表3)。

表3 两组手术前后IPSS、QOL比较 (分，

2.4 两组术后3、6个月复发率比较

两组术后3个月复发率比较无差异(P>0.05)；术后6个月，治疗组复发率低于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组术后3、6个月复发率比较 [n=74，n(%)]

3 讨论

膀胱颈挛缩是经尿道前列腺电切术后的常见且严重的并发症之一，普遍认为与微小血管病变、切割深度等因素有关[8]。国内外研究表明，经尿道前列腺电切术后膀胱颈成纤维细胞过量增殖导致瘢痕增生是膀胱颈挛缩的病理基础[9-10]。在经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的治疗上，尿道扩张、支架未切除增生的瘢痕组织，术后复发率较高，而膀胱颈电切术、切开术存在热损伤，切割精度不高的缺点，可能加重瘢痕增生。近年来，临床常采用低功率钬激光治疗膀胱颈挛缩，目标为能够精准切割、把控方向且止血确切，有效减轻正常组织损伤。与此同时，CHAO等[11]研究结果显示，经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩部位，出现大量炎性细胞浸润，伴随着胶原纤维增生，呈现慢性炎症状态。也有学者认为，前列腺增生患者术后尿道损伤继发的瘢痕形成主要依靠残存的基底组织增殖[12]。对此，在低功率钬激光治疗经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的基础上，多点注射曲安奈德，通过缓解局部炎症，防止二次瘢痕形成，降低术后复发率。从本研究结果可知，两组均顺利完成手术并获得随访，组间手术时间、术中出血量、住院时间相当，说明术中局部注射曲安标德并不额外增加手术风险，具有可行性。

在低功率钬激光治疗术后膀胱颈挛缩中，可目视膀胱颈逐渐张开，易于评估切开深度，有效避免损伤输尿管及膀胱，且能快速准确止血[13-14]。ELSAQA等[15]研究表明，低功率钬激光治疗术后膀胱颈挛缩，较低的能量即可切除瘢痕组织，对创面、膀胱颈及尿道外括约肌的损伤较小，在很大程度上避免术后瘢痕复发。与此同时，一些研究表明，经尿道前列腺电切术后膀胱颈瘢痕的形成，涉及进行性纤维化，于病灶内注射糖皮质激素治疗，可抑制瘢痕形成。曲安奈德因其强大的抗炎作用，可增强胶原酶的活性，促进瘢痕组织重塑，具有理想的抗瘢痕形成效果[16]。在本研究中，治疗组在低功率钬激光治疗的同时，于膀胱颈口多点注射曲安奈德，使曲安奈德均匀地分布在膀胱颈口，有效抑制瘢痕组织形成，以增加患者的临床获益。从本研究结果可知，治疗组术后3、6个月的Qmax、PVR、IPSS和QOL均显著优于对照组，与刘升等[17]的研究结果相似，提示曲安奈德多点注射联合低功率钬激光治疗经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的效果明确，有助于促进术后康复。分析原因，考虑如下：①曲安奈德能有效抑制瘢痕形成，促进瘢痕萎缩，防止狭窄复发；②低功率钬激光能彻底地切除膀胱颈挛缩瘢痕，暴露膀胱颈正常组织，有助于术后康复。

不管采用何种方法治疗术后膀胱颈挛缩，减少病情复发始终是选择治疗方法的重要依据。一些研究认为，经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的复发率较高，很可能与膀胱颈存在慢性炎症、继发瘢痕增生有关[18-19]。在本研究中，两组术后3个月复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，治疗组复发率低于对照组，与ZHANG等[20]的研究结果契合，提示曲安奈德多点注射联合低功率钬激光治疗术后膀胱颈挛缩，在减少病情复发上较单纯低功率钬激光治疗具有优势。出现上述结果的原因，很可能与治疗开展早期术中多点注射曲安奈德抑制局部炎症反应、减少瘢痕形成有关。基于本研究结果，不难看出曲安奈德多点注射联合低功率钬激光治疗术后膀胱颈挛缩是一种行之有效的治疗方案，术中操作相对简单、易于掌握，同时兼顾了效益与成本。值得注意的是，低功率钬激光治疗术后膀胱颈挛缩，应在直视下进镜，以观察尿道全程情况，密切调节冲洗液速度，防止膀胱过度充盈，对于术中出血的处理，不宜抵近烧灼，而是对动脉出血采取点对点止血，对静脉出血采取周围止血，以减轻创面损伤[21-22]。

综上所述，曲安奈德多点注射联合低功率钬激光治疗经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的效果明确，且优于传统单纯低功率钬激光治疗，在促进术后康复、减少复发率上具有优势，值得临床推广应用。本研究创新之处在于揭示了曲安奈德对术后膀胱颈挛缩的治疗价值，为改进此病的治疗方案提供了新方向。