术前造口定位对肠造口患者并发症发生率影响的Meta分析

杨索，谌永毅，刘华云，朱小妹，刘阳，龚有文

（1. 湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410208； 2. 湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410013；3. 中南大学湘雅医学院附属常德医院，湖南 常德 415000）

据《全球癌症报告》[1]统计，结直肠癌发病率高居世界肿瘤第三位，是最常见的消化道恶性肿瘤。约54.1%的结直肠癌患者需要接受造口手术[2]，我国现有永久性肠造口患者超过100万人，且每年新增约10万人[3]。尽管肠造口术通过重建排泄系统有效延长了患者的生存周期[4]，但也会造成一系列并发症，如造口旁疝[5]、渗漏[6]等，此类并发症不仅会使患者产生疼痛、瘙痒、烧灼感等不适症状，也会给患者带来一定心理压力[3]，严重影响患者生活质量。此外，造口相关并发症的治疗与护理会极大加重患者经济及医疗负担[7]。研究表明，造口相关并发症的发生风险与造口位置的合理性有关[8]，因此，美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS）联合伤口造口失禁护理协会（Wound, Ostomy and Continence Nurses，WOCN）主张由专业医护人员对每位拟行造口手术的患者进行术前造口定位[4]。术前造口定位遵循以患者为中心，由造口治疗师、医师等在术前24～48 h个性化、全方位评估患者病情、手术方式、个体差异及生活习惯，并以此为依据预先在患者腹壁相应位置做标记，以备手术医师参考[9]。相较于术中造口定位，术前造口定位不受麻醉状态、体位、时限等诸多因素影响，最大限度确保造口位置理想[10]。近年来，国内外关于术前造口定位对于造口相关并发症影响的文献较多，但研究间的结局指标不完全一致，且对术前造口定位的效果评价不一。Hsu等[11]在2020年发表了术前造口定位对造口及造口周围并发症影响的Meta分析，该Meta分析仅纳入10项类实验研究及队列研究，研究对象涵盖所有类型造口患者；且其中3项研究干预措施为术前造口定位合并健康教育，研究结果可能存在一定偏倚；此外，其纳入的最新文献为2017年发表。因此，有必要对肠造口患者术前造口定位的证据进行总结，分析其对造口相关并发症的影响。本研究运用Meta分析方法评估术前造口定位对造口相关并发症的影响，旨在为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准 纳入标准：①研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、类实验研究、队列研究；②研究对象为年龄≥18岁的肠造口患者；③研究中干预措施/暴露因素：试验组/暴露组接受术前造口定位，对照组/非暴露组未进行术前造口定位；④研究中结局指标为造口相关并发症的发生率，其中造口相关并发症的范围和定义参考Colwell和Janice[12]对包括造口和造口周围并发症在内的18种造口相关并发症的描述和总结。排除标准：①非中、英文文献；②无全文、信息不全或无法进行数据提取的研究。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Embase、Ovid Emcare、British Nursing Index，检索时限为建库至2022年6月15日。英文数据库以PubMed为例，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，检索式为：(“surgical stomas”[Title/Abstract] OR“enterostom*”[Title/Abstract] OR “ileostom*”[Title/Abstract] OR “colostom*”[Title/Abstract] OR“cecostom*”[Title/Abstract] OR“duodenostom*”[Title/Abstract] OR “jejunostom*”[Title/Abstract] OR “ostom*”[Title/Abstract] OR “stoma*”[Title/Abstract] OR “surgical stomas”[Mesh] OR “enterostomy”[Mesh] OR “ileostomy”[Mesh] OR “colostomy”[Mesh] OR “cecostomy”[Mesh] OR “duodenostomy”[Mesh] OR “jejunostomy”[Mesh] OR “ostomy”[Mesh]) AND (“marking”[Title/Abstract] OR “mark*”[Title/Abstract] OR “siting”[Title/Abstract] OR “site*”[Title/Abstract] OR “tattoo*”[Title/Abstract] OR “tattooing”[Mesh]) AND (“preoperative care”[Mesh] OR “preoperative period”[Mesh] OR “perioperative period”[Mesh] OR “perioperative care”[Mesh] OR“preoperative care”[Title/Abstract] OR “preoperative period”[Title/Abstract] OR “preop*”[Title/Abstract] OR“pre-op*”[Title/Abstract] OR “presurg*”[Title/Abstract]OR “pre-surg*”[Title/Abstract] OR “before operat*”[Ti-tle/Abstract] OR “before surg*”[Title/Abstract] OR “perioperative period”[Title/Abstract] OR “perioperative care”[Title/Abstract] OR “periop*”[Title/Abstract] OR “periop*”[Title/Abstract])。中文数据库以万方数据库为例，其检索式为（主题词扩展）：题名或关键词（“造口”OR“造瘘”OR“肠造口”OR“人工肛门”OR“肠造瘘”OR“人工造口”OR“人工肛门重建”OR“盲肠造口”OR“结肠造口”OR“十二指肠造口”OR“回肠造口”OR“空肠造口”OR“回肠袢式造口”OR“空肠袢式造口”）AND题名或关键词（“术前”OR“手术”OR“围术期”OR“围手术期”）AND 题名或关键词（“定位”OR“位置”）。

1.3 文献筛选与资料提取 2名参加过循证方法学培训的研究人员独立进行文献筛选、数据提取，并交叉核对意见，若出现分歧不能达成共识时，则通过讨论或邀请第三方进行仲裁。资料提取内容包括作者、发表时间、国家或地区、研究类型、样本量、标记者、标记部位、标记方法、随访时间及结局指标。如有需要，联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。

1.4 文献质量评价 ①对于随机对照试验，根据Cochrane系统评价手册5.1.0版[13]的评价标准进行质量评价。评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、对研究对象或干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚来源7个方面，每个方面以“高偏倚风险”“低偏倚风险”“偏倚风险不确定”进行偏倚风险判断，根据偏倚风险对文献质量进行评价。②对于类实验研究和队列研究，采用非随机干预性试验偏倚风险评估工具（Risk of Bias in Non-randomised Studies-of Interventions，ROBINS-I）[14]进行偏倚风险评价。评价内容包括混杂偏倚、研究对象选择偏倚、干预措施分类偏倚、意向干预偏离偏倚、缺失数据偏倚、结果测量偏倚、选择性报告偏倚7个方面。若7个评价领域均为低偏倚风险，则整体偏倚风险为“低”；若7个评价领域为低或中等偏倚风险，则整体偏倚风险为“中等”；若7个评价领域中有1个及以上为高偏倚风险但无极高偏倚风险，则整体偏倚风险为“高”；若有1个及以上评价领域为极高偏倚风险，则整体偏倚风险为“极高”；若没有明确证据显示该研究是高或极高偏倚风险，并且缺乏某个或多个重要领域中的重要信息，则整体偏倚风险为“无信息”或“不清楚”。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。通过Q检验及I2统计量判断各研究间是否存在异质性。若Ι2<50%、P≥0.1，采用固定效应模型进行分析；若Ι2≥50%、P<0.1，采用随机效应模型，并进行敏感性分析探索异质性来源。二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）表示，并计算95%可信区间（95%CI）。当纳入文献超过10篇时，应用Stata17.0软件绘制漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献9 388篇，采用NoteExpress软件剔除重复文献后剩余5 664篇；通过阅读文题、摘要及全文复筛后，获得30篇文献；通过对其参考文献进行追踪获得2篇文献，最终纳入32篇文献，其中9篇随机对照试验、3篇类实验研究、20篇队列研究。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的32篇文献中，14篇为英文、18篇为中文；共涉及10个国家；发表年限为1999－2021年。纳入文献的基本特征见表1。通过对纳入文献分析发现，目前术前造口定位一部分是由医师、造口治疗师、责任护士、患者等组成的专业团队标记，另外一部分由医护人员直接决定，患者未参与临床决策。标记部位根据手术类型有所差异，乙状结肠造口定位一般在脐与左侧骼前上棘连线的上1/3交界处；回肠造口定位一般在脐与右髂前上棘连线上1/3处；横结肠造口定位一般在脐水平线、锁骨中线与腹白线之间的腹直肌区域或剑突至脐连线中点的左/右侧。标记方法多为用记号笔标记后，覆盖半透膜或贴防水胶布等，保护局部使其不掉色。

表1 纳入研究的基本特征（n=32）

2.3 纳入文献的方法学质量评价结果 纳入文献的方法学质量评价结果见表2-3。

表2 纳入随机对照试验质量评价结果（n=9）

表3 纳入非随机对照试验质量评价结果（n=23）

2.4 Meta分析结果

2.4.1 造口相关并发症总发生率 21篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者造口相关并发症总发生率的影响，各研究间异质性较高（Ι2=83%，P<0.01），采用随机效应模型。结果显示，试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.38，95%CI（0.28，0.53），P<0.01]，见图2。漏斗图（略）结果显示，各研究分布不对称，存在明显的发表偏倚。

2.4.2 造口周围皮肤并发症发生率 19篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者造口周围皮肤并发症发生率的影响，各研究间异质性较高（Ι2=82%，P<0.01），采用随机效应模型。结果显示，试验组造口周围皮肤并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.47，95%CI（0.29，0.75），P<0.01]，见图3。漏斗图（略）结果显示，各研究分布不对称，存在一定的发表偏倚。

图3 术前造口定位对肠造口患者周围皮肤并发症发生率的影响

2.4.3 造口渗漏发生率 4篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者造口渗漏发生率的影响，各研究间无异质性（Ι2=0，P=0.72），采用固定效应模型。结果显示，试验组造口渗漏发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.20，95%CI（0.09,0.45），P<0.01]，见图4。

图4 术前造口定位对肠造口患者造口渗漏发生率的影响

2.4.4 皮肤黏膜分离发生率 7篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者皮肤黏膜分离发生率的影响，各研究间存在异质性（Ι2=56%，P=0.03），采用随机效应模型。结果显示，试验组皮肤黏膜分离发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.28，95%CI（0.13，0.61），P<0.01]，见图5。采用敏感性分析剔除一项异质源[42]后，各研究间无异质性（Ι2=0，P=0.80），采用固定效应模型分析，差异仍具有统计学意义[RR=0.46，95%CI（0.29，0.74），P<0.01]。

图5 术前造口定位对肠造口患者皮肤黏膜分离发生率的影响

2.4.5 造口回缩发生率 6篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者造口回缩发生率的影响，各研究间无异质性（Ι2=0，P=0.90），采用固定效应模型。结果显示，试验组造口回缩发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.50，95%CI（0.27，0.92），P=0.03]，见图6。

图6 术前造口定位对肠造口患者造口回缩发生率的影响

2.4.6 造口狭窄发生率 6篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者造口狭窄发生率的影响，各研究间无异质性（Ι2=0，P=0.85），采用固定效应模型。结果显示，试验组造口狭窄发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.27，95%CI（0.10,0.72），P<0.01]，见图7。

图7 术前造口定位对肠造口患者造口狭窄发生率的影响

2.4.7 造口旁疝发生率 19篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者造口旁疝发生率的影响，各研究间无异质性（Ι2=0，P=0.99），采用固定效应模型。结果显示，试验组造口旁疝发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.23，95%CI（0.14，0.36），P<0.01]，见图8。漏斗图显示，各研究分布不对称，存在一定发表偏倚。

图8 术前造口定位对肠造口患者造口旁疝发生率的影响

2.4.8 造口脱垂发生率 12篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者造口脱垂发生率的影响，各研究间无异质性（Ι2=0，P=0.72），采用固定效应模型。结果显示，试验组造口脱垂发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.38，95%CI（0.19，0.76），P<0.01]，见图9。漏斗图显示，各研究分布不对称，存在一定的发表偏倚。

图9 术前造口定位对肠造口患者造口脱垂发生率的影响

2.4.9 造口出血发生率 3篇文献比较了术前造口定位对肠造口患者造口出血发生率的影响，各研究间无异质性（Ι2=29%，P=0.24），采用固定效应模型。结果显示，试验组造口出血发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.26，95%CI（0.08，0.78），P=0.02]，见图10。

图10 术前造口定位对肠造口患者造口出血发生率的影响

2.4.10 造口缺血发生率 5篇文献比较了术前造口定位对肠造口缺血发生率的影响，各研究间无异质性（Ι2=0，P=0.47），采用固定效应模型。结果显示，试验组造口缺血发生率与对照组比较，差异无统计学意义[RR=0.45，95%CI（0.15，1.38），P=0.16]。见图11。

图11 术前造口定位对肠造口患者造口缺血发生率的影响

2.4.11 造口水肿发生率 仅2篇文献[42,44]比较了术前造口定位对肠造口患者造口水肿发生率的影响，2项研究结果均显示组间差异无统计学意义（P<0.05）。由于文献数量较少，且2篇文献的研究质量均有较高的偏倚风险，故未采用Meta分析计算合并效应。

3 讨论

3.1 术前造口定位可有效降低肠造口患者造口相关并发症总发生率 本研究结果显示，术前造口定位组的造口相关并发症总发生率为2.50%～50.00%，低于对照组的20.00%～88.89%，即术前造口定位能够有效降低造口相关并发症总发生率。目前部分患者的造口定位是在手术过程中凭借外科医师的经验进行，受术中麻醉状态、体位单一、时间有限等诸多因素影响，造口位置存在不准确性或不合理性，给患者术后的自我护理带来诸多困扰[10]。术前造口定位须全方位评估患者病情和手术方式，考虑不同患者的个体差异和生活习惯，合理选择造口位置，以最大限度地降低术后造口相关并发症的发生率。但由于造口治疗师数量不足、医护人员知识缺乏或难以全面配合等诸多因素，术前造口定位未得以规范开展[9]。因此，应加大造口治疗师培训力度，壮大专业人才队伍；并系统开展造口定位知识培训，提高医护人员认知水平；同时规范造口管理体系，加强医护人员交流，提高术前造口定位的落实率和准确率。

3.2 基于腹部皮肤评估的术前造口定位可降低患者造口及造口周围皮肤并发症的发生率 本研究结果显示，术前造口定位可降低造口周围皮肤并发症、造口渗漏及皮肤黏膜分离的发生率。刘莺歌等[47]在肠造口周围皮肤并发症影响因素的系统评价及Niu等[5]在造口旁疝危险因素的Meta分析中均指出，术前造口定位为保护因素，与本研究结果一致。造口位于皮肤皱褶处，长时间接触汗液等潮湿源刺激与浸渍[48]是造口周围皮肤并发症发生的危险因素；底盘粘贴区域存在皮肤皱褶、瘢痕、凹陷、骨性突起及手术伤口，造口靠近脐孔或腹股沟处等均会造成底盘粘贴不牢或不平稳，增加造口渗漏风险[49]；皮肤黏膜分离与患者腹部皮肤褶皱过多、凹凸不平，粘贴造口袋时皮肤过度拉伸导致缝线张力过大有关[50]。术前造口定位通过评估下腹部皮肤情况，规避造口位置不佳问题，有效降低造口周围皮肤并发症、造口渗漏及皮肤黏膜分离的发生率。此外，本研究结果显示，术前造口定位能够降低造口回缩、造口狭窄的发生率。而Hsu等[11]的研究结果显示，术前造口定位对于降低造口回缩发生率无统计学意义[OR=0.829，95%CI（0.34，1.85）]，但其仅纳入3项研究，且其中1项研究中干预措施为术前造口定位和健康教育，研究结果可能存在一定偏倚。有研究显示，造口皮肤黏膜分离创面愈合后瘢痕收缩可导致造口回缩与狭窄[50]，而术前造口定位可能通过减少皮肤黏膜分离发生风险间接降低造口回缩、造口狭窄的发生率。因此，责任护士术前应与造口治疗师、医师共同评估肠造口患者半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时的腹部皮肤情况，以选择最佳造口位置，降低造口并发症发生风险，减轻患者医疗负担，提升其生活质量。

3.3 基于解剖位置的术前造口定位可有效降低患者造口旁疝、造口脱垂的发生率 本研究结果显示，术前造口定位能够降低造口旁疝、造口脱垂的发生率。腹壁肌肉薄弱及持续性腹压增加是造口旁疝和造口脱垂发生的重要原因[51]。居于腹前壁正中线两侧的腹直肌，由腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌腱膜组成的腹直肌鞘前后层包裹，具有较厚的肌肉层，可有效维持腹内压[52]。术前造口定位使造口处于腹直肌内，降低了造口旁疝和造口脱垂的发生风险，提升患者工作、家务、休闲运动等体力活动的参与度，改善患者身体功能。

3.4 基于患者生活习惯的术前造口定位可有效降低造口出血的发生率 本研究结果显示，术前造口定位能够降低造口出血的发生率。造口出血可因衣服、腰带摩擦而引起[51]，不同患者穿衣、系腰带等习惯具有一定差异，在选择造口位置时应有所兼顾。男性患者裤腰多扎在平脐或脐以下，造口位置宜在脐上；女性裤腰多在脐上，造口位置宜在脐下；体力劳动者经常弯腰，造口位置宜低；久坐者及坐轮椅者造口位置宜高[53]。术前造口定位通过全面评估，减少衣物、腰带等外界因素对造口的影响从而降低造口出血的发生率。因此，护理人员术前应与患者充分沟通，了解患者生活习性，协助造口治疗师或外科医师选择造口位置，减小造口出血风险，促进术后患者对肠造口的接受与适应。

3.5 术前造口定位对造口缺血及造口水肿发生率的影响尚不明确 本研究结果显示，尚不能认为术前造口定位能够降低造口缺血及造口水肿的发生率。造口缺血作为造口早期最严重的并发症，多与术中肠系膜血管的损伤、腹壁开口过小或缝合过紧等手术因素有关[51]；造口水肿多由术中肠道牵拉使肠道创伤引发炎症、肠管被拉出体外后应激及患者低蛋白血症引起[54]。而术前造口定位通过增加患者术后自我护理的便利性以降低患者不良结局的发生率，因此其与造口缺血及造口水肿的关系还需进一步研究探索。

4 小结

本研究通过Meta分析系统评价了术前造口定位对肠造口患者造口相关并发症的影响，但仍存在一定局限性。本研究虽然纳入的文献较多，但仅有9篇随机对照试验，且样本量较少；纳入的20篇队列研究中，13篇为回顾性研究；部分文献质量评分较低，存在一定的偏倚风险。今后应开展高质量、大样本的随机对照试验，进一步探讨术前造口定位对肠造口患者造口相关并发症的影响，以期为临床实践提供更充分的循证依据。