6分钟步行试验在老年肝切除患者活动能力评估中的应用

周慧，付丽娟，王晶晶，王美玲，杨远，王志红

（海军军医大学第三附属医院，上海 200438）

手术切除是肝肿瘤根治性治疗的重要手段[1]。随着人口老龄化的发展，老年患者（年龄>65岁）肝切除手术量约占外科手术总量的40%[2]。但老年患者常因心肺功能下降，多伴有各种慢性疾病，手术风险及术后并发症（尤其是肺部并发症）发生率相对较高[3-5]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念倡导患者术后早期下床活动，以利于增加肌力、减少下肢静脉血栓、促进胃肠功能恢复，预防肺部感染等并发症[6-8]。而“预康复”（prehabilitation）作为ERAS的拓展与延伸，目前也已得到国内外学者的广泛认同。其更强调关注患者术后康复质量而非速度，以提升患者应对手术应激的能力，提高其术前心理及生理储备并减少住院时长。对于护理人员来说，如何协助、指导患者术后早期下床活动，选择合适的下床活动时机、提高活动的安全性是护理的重点之一[9]。6分钟步行试验（6-minute walk test，6MWT）是一种简单易行、方便、安全的运动试验，通过监测运动耐力反映患者的心肺功能状态[9]。本研究探讨将6MWT用于老年肝切除患者围手术期评估，以期提高患者术后早期活动的安全性与可行性，促进其早日康复。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2022年1－12月收治于海军军医大学第三附属医院拟行肝肿瘤切除术的老年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄>65岁；②意识清楚，思维及语言表达正常；③签署知情同意书并自愿配合医护人员完成研究；④无严重心、脑、肺功能障碍。排除下肢静脉血栓或自理能力缺陷者。

1.2 观察指标及方法

1.2.1 6MWT 患者入院后均予完善检查、排除手术禁忌，并行6MWT，根据6分钟步行距离（six-minute walk distance，6MWD）及患者自身情况综合评估手术的可行性。

1.2.1.1 6MWT的具体实施 ①建立6MWT实施团队，包括1名医师和5名护士，所有人员均取得基础生命支持（basic life support，BLS）证书；②依据2020版《老年患者6分钟步行试验临床应用中国专家共识》[9]制订具体试验方法；③试验前，对患者做好宣教指导，详细询问病史，排除相关禁忌证，并签署知情同意书；④建立6MWT记录表，做好试验期间患者并发症和不良事件的记录；⑤试验结束后，工作人员测量患者步行距离（精确到米），并监测生命体征及血氧饱和度等，同时嘱患者在留观区观察10～15 min，确认无不适后方可离开。

1.2.1.2 6MWT的诊断标准 参考专家共识推荐意见[9]，根据6MWD结果评估患者运动耐力情况：<150 m为重度异常，150～300 m为中度异常，301～450 m为轻度异常，>450 m为正常。对于未达到正常者需进行重复试验，且2次试验间隔至少1 h；多次试验结果中选取较高值作为测试结果。针对中度及以上异常者，需进行规范的肺康复训练后再次评估。

1.2.2 Borg量表评分 Borg量表由瑞典心理学家Gunnar Borg设计，用以评价运动后呼吸困难及疲乏程度，综合评估患者运动耐量、心输出量及疲劳情况[10]。Borg量表采用10级计分法，从“未感觉到呼吸困难或疲劳”到“极严重的呼吸困难或疲劳”分别计0～10分[10]。该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.93，重测信度为0.91[11]。

1.2.3 术后相关指标及并发症发生情况 术后相关指标包括：早期下床活动时间，腹胀、恶心呕吐等不适发生情况，术后通气/通便时间、达到“出院标准”时间及术后并发症发生情况等。其中，出院标准为：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便；肝功能Child-Pugh分级A级或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）；患者同意并希望出院[7]。术后并发症主要观察记录胸腔积液、胆漏、术后恶心呕吐、腹泻及腹胀、肠梗阻、术后深静脉血栓发生情况。

1.3 资料收集方法 研究团队成员收集记录患者一般资料及6MWT和Borg评估结果。一般资料包括年龄、性别、疾病及治疗情况等。疾病及治疗情况包括：肿瘤大小、是否HBV阳性、是否合并肝硬化、手术方式、手术时间、术中输血情况等。6MWT试验及Borg量表调查分别于患者入院后第2天、术后达到出院标准当日及出院日进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料采用频数和百分比进行统计描述，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前6MWT结果及手术情况 根据纳入排除标准，初步纳入患者139例。经6MWT评估，运动耐力正常65例、轻度异常52例、中度异常18例，重度异常4例，平均6MWD分别为（501.3±29.1）m、（373.7±43.8）m、（231.8±44.5）m和（137.5±10.7）m。其中，运动耐力正常及轻度异常的117例患者如期进行了手术；18例中度异常患者中，10例经肺康复训练转变为轻度异常后行择期手术，另8例心肺功能未好转者及4例重度异常患者均改为肝癌动脉灌注化疗栓塞治疗或射频/微波局部治疗。6MWT测试期间，患者均未发生不良事件，未出现提前终止试验等情况。

2.2 不同6MWT分级手术患者一般资料比较 将正常行手术治疗的117例患者根据6MWT测试结果分为运动耐力轻度异常组和正常组，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义，详见表1。

表1 不同6MWT分级手术患者一般资料比较[n（%）]

2.3 不同6MWT分级手术患者术后相关指标比较结果显示，术前6MWT评估轻度异常组与正常组患者的达到出院标准时间、术后住院时间、（开放手术患者）术后首次下床活动时间、术后6MWD及Borg评分比较，差异均存有统计学意义，耐力功能正常组各项指标更优（P>0.05），详见表2。

表2 不同6MWT分级手术患者术后相关指标比较（）

表2 不同6MWT分级手术患者术后相关指标比较（）

6MWT分组轻度异常组正常组t值P值出院日3.1±0.9 2.0±0.3 9.24<0.01例数52 65“出院标准”达标时间（d）5.8±1.0 5.4±1.0 2.08 0.04术后住院时间（d）12.0±2.1 10.0±2.0 5.11<0.01术后首次下床活动时间（h）开放手术60.1±6.6 55.1±7.7 3.09<0.01腹腔镜手术31.4±15.8 26.1±14.4 1.89 0.06 6MWD（m）出院达标日303.1±86.4 349.3±96.8 2.69 0.01出院日382.8±62.3 406.9±58.2 2.15 0.03 Borg评分（分）出院达标日3.6±1.1 2.1±0.3 10.5<0.01

2.4 不同6MWT分级手术患者术后并发症发生情况比较 两组患者均未发生术后肠梗阻及围手术期死亡。术前6MWT评估轻度异常的52例患者中，术后有32例（61.54%）发生相关并发症；术前6MWT评估正常的65例患者中，术后共有24例（36.92%）发生相关并发症。两组患者总体术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.015，P=0.008），详见表3。

表3 不同6MWT分级手术患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 将6MWT应用于老年肝切除患者术前评估，有利于提高手术安全性 研究结果显示，6MWT分级正常组患者较轻度异常组患者术后相关指标更优、术后并发症发生率更低（P<0.05）。相关研究[12-13]表明，手术患者的术前体能状况与术后并发症发生率有一定关系。《中国加速康复外科临床实践指南》[14]术前预康复建议指出，围手术期体力活动的减少是导致术后不良预后的危险因素[15]，故术前应进行活动耐量评估，并制订合理的锻炼计划，以提高患者储备功能。目前，对于老年患者术前耐力评估和术后早期活动能力评估尚缺乏金标准。而6MWT是常见的耐力测试运动试验，能较好地反应老年患者日常生理状态、评价其整体活动能力和功能储备，是一种安全、简单易行、可靠的试验方法，且患者耐受性好。将其用于患者预后和康复潜力评估有较好的临床指导意义。6MWT标准化的操作程序和结果测量便于临床试验数据汇总比较，有助于评估不同干预措施和不同人群的活动能力；且试验测得的患者步行距离、血压、脉搏等指标，也能较好反映运动耐量、心输出量和运动峰耗氧量，便于评价患者的心肺功能。对于术前6MWT评估结果较差的患者，可通过一系列肺康复训练提升其身体机能，使之达到手术标准，以减少术后并发症、缩短住院时间，促进患者术后康复[8]。

3.2 将6MWT用于老年肝切除患者术后早期评估，有助于合理制订术后运动计划 表2显示，与术前6MWT评估正常组比较，术前6MWT评估轻度异常组（开放手术患者）术后首次下床活动时间、达到出院标准时间及术后住院时间均更长（P<0.05），且术后2次6MWD及Borg评分也更差（P<0.05），术后总体并发症发生率更高（P<0.05）。这也提示6MWT能较好反映患者运动耐力，可将其作为患者术后康复计划制订的重要参考指标。有研究[8]指出，6MWT作为一种评估与监测工具，在指导患者术后早期活动、制订合适的运动量、促进术后早期康复等方面有着重要作用。早期下床活动是促进患者术后康复的重要干预措施，有利于患者胃肠功能恢复、减少肺部感染、防止深静脉血栓等并发症的发生[16]。我院前期系列研究[17-19]已证实，在全面、综合评估基础上，鼓励肝切除术后患者早期下床活动是安全可行的。结合此次研究结果，针对老年肝切除患者，推荐术前通过6MWT评估筛选出高危人群，并进行针对性肺康复干预；同时术后协助、指导患者早期下床活动，实行个性化的活动能力评估，实现精准护理，促进患者康复、减少并发症发生。

4 小结

老年患者肝切除手术风险大、术后并发症发生率相对较高，临床护理工作可通过完善围手术期评估等措施，制订科学合理的早期运动方案，以促进患者术后康复。术前6MWT评估有助于筛选出运动耐力中重度异常的患者，通过肺康复干预或改变治疗方式等为患者提供针对性的治疗方案；术后短期内6MWT评估则可动态了解患者术后耐力恢复情况，为制订具体有针对性的康复护理措施提供参考。