基于奥马哈系统为框架的营养干预模式在老年衰弱患者中的构建及临床应用

刘庆 刘瑜钰 严士玲

(四川省医学科学院·四川省人民医院(电子科技大学附属医院),四川 成都 610000)

衰弱主要是由于年龄增加,导致机体对应激源的抵抗力及生理储备功能降低引起的临床综合征,常见于老年人群中〔1〕。常规营养干预模式虽然能一定程度补充老年患者的营养摄入,但由于营养筛查机制不完善,导致部分患者营养干预效果欠佳〔2〕。因此采取科学的营养干预模式,对改善老年衰弱患者的营养状况、提高生存质量具有重要临床意义。奥马哈系统主要被应用于社区医院及疾病管理中〔3〕。研究指出,以奥马哈系统为框架的营养干预模式可显著改善慢性病患者的生存质量〔4〕。结合上述奥马哈系统在慢性病患者中的应用价值,考虑将奥马哈系统作为框架,构建营养干预模式并将其应用于老年衰弱患者中,可进一步提高老年衰弱患者的营养干预效果。本研究分析基于奥马哈系统为框架的营养干预模式在老年衰弱患者中的构建及临床应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医学伦理委员会批注,选择2019年4月至2020年4月医院收治的184例老年衰弱患者作为研究对象。患者家属签署知情同意书。纳入标准:①参照Fried等〔5〕研究中衰弱的筛查标准:体质量丢失、步速减慢、肌力强度下降、能量消耗受损、疲乏,满足5项中3项即符合衰弱标准;②意识清楚,可配合干预并回答简单的问题。排除标准:①合并终末期疾病,如慢性心力衰竭、慢性肾衰竭等;②合并重症疾病,如严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等;③近期服用过盐酸多奈哌齐、卡比多巴等药物;④严重躯体功能障碍无法行走。随机分为对照组和实验组,对照组男56例,女41例;年龄61～89岁,平均(73.84±3.28)岁;合并疾病:高血压21例,糖尿病11例,高脂血症25例。实验组男51例,女36例;年龄60～87岁,平均(73.76±3.21)岁;合并疾病:高血压18例,糖尿病5例,高脂血症19例。两组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2营养干预方法 对照组采取常规营养干预措施,主要包括:监测患者营养指标,加强患者住院期间的营养摄入,根据患者具体情况调节饮食结构、制定饮食计划;指导患者家属多为患者准备水果、蔬菜类的食物。实验组在对照组基础上采取基于奥马哈系统为框架的营养干预模式:(1)成立干预小组,由1名营养师、2名责任护士、护士长及1名主治医师组成研究团队,并进行培训,内容包括老年衰弱相关知识、临床营养培训课程等;同时由营养师与责任护士共同对患者进行评估及复评。(2)构建基于奥马哈系统为框架的营养干预模式:1)问题分类:医务人员从42个健康问题下对应的症状、体征中选择适合老年衰弱患者的条目,对患者存在的问题进行评估,根据评估结果针对患者相应症状体征制定具体的营养干预措施。2)处置干预:以不同领域问题作为导向,制定营养干预措施,包括:①环境领域:指导主要照顾者制作营养液及其保存方法,详细讲解喂养技巧,加强照顾者无菌观念;②心理领域:为老年衰弱患者建立健康档案,对患者心理进行评估,针对存在负面情绪的患者进行针对性的开导,必要时由心理治疗师进行治疗;③生理领域:充分评估患者摄入量变化,监测患者血清白蛋白、前白蛋白及基础代谢水平,每日为患者测量体质量、肌力,评估患者吞咽功能及并发症情况;④健康行为领域:根据患者每日所需能量,制定标准化饮食计划,均衡每日饮食,指导主要照顾者每日为患者准备食物,并制定功能锻炼计划,保证患者良好的睡眠。3)结局评价:根据奥马哈系统对患者营养状况进行动态评价(1次/2 d),根据患者症状体征严重程度,从极严重至无症状依次计分为1～5分,评分超过3分表示患者营养状况良好;将每次的评价结果输入计算机系统并进行可视化处理,根据评价结果及时调整干预措施。

1.3观察指标 干预前、干预2 w时评估患者营养状况、生存质量;全部患者于出院后接受至少6个月随访,记录患者再入院率、急慢性并发症发生率:(1)营养状况:①测量并计算患者体质量指数(BMI),使用握力计(广东香山衡器集团股份有限公司)测定患者握力(GP);使用软尺测定中臂肌围(MAMC),使用皮褶厚度计(常熟市新枫仪表有限公司)测定肱三头肌皮褶厚度(TSF),以上指标均测量3次取平均值;②采集患者空腹静脉血5 ml,离心分离10 min(转速3 500 r/min,离心半径8 cm),采用AVE-853型生化分析仪(爱威科技股份有限公司)测定血清白蛋白(ALB)水平。(2)生存质量:采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评估患者生存质量,量表包括环境领域、心理领域、社会关系领域及生理领域,共4个领域、28个条目,每个条目1～5分,每个领域总分均换算为0～100分(所属条目平均分×4);量表Cronbach α为0.763。(3)记录患者因衰弱再入院情况及急慢性并发症的发生情况〔生活依赖(生活无法自理)、骨折(跌倒后导致骨折)、抑郁(表现为思维迟缓、情绪低落等)、痴呆(表现为认知障碍、语言能力丧失等)等〕。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1营养状况指标 干预2 w,实验组BMI、GP、MAMC、TSF及血清ALB水平明显高于干预前及对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组营养状况指标比较

2.2生存质量比较 干预2 w,两组WHOQOL-BREF中各维度评分均明显高于干预前,且实验组明显高于对照组(P<0.001)。 见表2。

2.3再入院率、急慢性并发症发生率比较 实验组再入院率〔5.75%(5例)〕、急慢性并发症发生率〔8.05%(7例),其中生活依赖3例、骨折、痴呆各1例、抑郁2例〕明显低于对照组〔16.49%(16例)、18.56%(18例,其中生活依赖6例、骨折3例、抑郁5例、痴呆4例);χ2=5.240、4.316,P=0.022,0.038〕。

表2 两组生存质量比较分)

3 讨 论

衰弱不仅会导致老年人躯体功能障碍,增加患者跌倒、感染风险,同时也会影响患者心理健康,导致患者生存质量下降〔6〕。陈娟等〔7〕研究中老年衰弱患者中焦虑发生率达58.62%,抑郁发生率达51.72%。进一步说明老年衰弱患者抑郁焦虑发生风险较高,预后较差。

奥马哈系统广泛应用于临床工作中,包含了问题分类、处置干预、结局评价3个方面,有助于临床干预计划的制定、实施〔8〕。文献指出,基于奥马哈系统为框架的营养干预模式可全面对患者营养状况进行筛查,并采取针对性干预措施,满足患者营养需求〔9〕。结合上述机制,考虑将基于奥马哈系统为框架的营养干预模式应用于老年衰弱患者中,可进一步提高患者营养干预效果。本研究结果说明,基于奥马哈系统为框架的营养干预模式可显著改善患者营养状况。分析原因在于,基于奥马哈系统为框架的营养干预模式通过建立干预小组,加强组员对老年衰弱的知识培训,明确奥马哈系统概念,有利于该模式的构建〔10〕。通过奥马哈系统中的问题分类系统对老年患者的症状、体征进行评估,可充分了解患者的营养状况,有利于后续个体化干预措施的实施,针对性的补充患者所需的营养成分,保证患者营养摄入的充足,进而提高患者的营养状况〔11,12〕。

此外,本研究提示,基于奥马哈系统为框架的营养干预模式可提高老年衰弱患者的生存质量。基于奥马哈系统为框架的营养干预模式通过奥马哈系统的处置干预系统,对患者环境领域、心理领域、生理领域及健康行为领域采取针对性的干预措施,可从多个方面对老年衰弱患者进行干预,进而全面的提高患者营养干预效果〔13〕。奥马哈系统中环境领域通过指导主要照顾者制作、保存营养液,并加强无菌观念,可有利于改善患者周围环境,降低患者感染风险〔14〕。心理领域中通过充分评估患者心理状态,针对性进行干预,可减轻患者焦虑抑郁程度,降低焦虑、抑郁的发生风险〔15〕。该模式通过密切监测患者营养状况,评估患者吞咽功能,并根据患者所需能量制定饮食计划,可保证患者每日营养摄入量,同时不增加患者胃肠道负荷〔16〕。另外,该模式通过动态评价患者营养状况,及时调整营养干预措施,更有利于患者营养状况的改善,并提高患者生存质量〔17,18〕。