经颅直流电刺激联合度洛西汀治疗老年抑郁症的效果

郭隆润 伍振红 温琪凤 刘斌

(赣州市第三人民医院康复医学科,江西 赣州 341000)

由于老年人群适应社会的能力减弱,社会因素、家庭因素、生理及心理因素都会影响到老年人的情绪,引发老年抑郁症。老年人群一旦患有抑郁症便明显对各种日常活动失去兴趣,较为孤僻,随着人际交往逐渐减少,患者无人沟通情绪悲观,内心孤独感则会增强。且患有抑郁症的病人一般都好多想,过于担心自己的病情,而自己又是否会拖累家人等,抑郁心理一直无法缓解,形成恶性循环,最终也会导致其他心理疾病〔1〕。目前抑郁症已成为老年人较为常见的一种心理性疾病,而药物治疗是治疗抑郁症的常用方法,通常使用的是度洛西汀。度洛西汀为一种新型抗抑郁药,本质上是5-羟色胺(HT)与去甲肾上腺素(NE)再摄取的一种双重抑制剂,对于脑部、脊髓疼痛方面有良好的抑制作用,可有效控制疼痛敏感度,但不可长期服用,若患者长期服用会出现胃肠方面的不良反应,影响治疗效果〔2〕。经颅直流电刺激(tDCS)是一种无创性的治疗方法,其具有不良反应小、失眠概率低等优势,更能提高患者生活质量〔3〕。鉴于此,本研究旨在探究tDCS联合度洛西汀治疗老年抑郁症的效果。

1 对象与方法

1.1观察对象 选取赣州市第三人民医院2021年1月至2022年2月接收的100例老年抑郁症患者。纳入标准:①符合《老年期抑郁障碍诊疗专家共识》〔4〕中老年抑郁症的诊断标准;②患者及其家属了解并同意参与此次研究;③患者此次治疗期间能够配合开展药物治疗。排除标准:①对度洛西汀药物有禁忌证者;②有药物过敏史;③合并其他精神障碍疾病者;④躯体严重障碍者;⑤曾经历过抗抑郁或tDCS治疗。将100例患者随机分为治疗组与对照组,各50例。对照组男24例,女26例;年龄62～68岁,平均(65.01±2.53)岁;病程20～25个月,平均(22.49±2.30)个月。治疗组男22例,女28例;年龄61～67岁,平均(64.29±2.49)岁;病程18～24个月,平均(21.23±2.45)个月。两组上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2治疗方法 所有患者入院后进行常规干预。对照组采用度洛西汀(Eli Lilly and Company,批准文号H20110320,规格40 mg/d)进行治疗,初始用药为40 mg/d,根据说明书和患者的病情发展调整用药,但用药的剂量不可超过说明书标注的最大用药量,如此治疗6 w。治疗组在对照组使用药物治疗的基础上采用IS200型智能tDCS进行治疗,阳性刺激点为患者左侧且前额叶背外侧皮质区域(标准:国际脑电图系统中F3与F4区域),阴性刺激点为患者右侧眶额上方。为了使电极片与患者皮肤充分接触,治疗前先用生理盐水将海绵垫浸润,电流强度定为2 mA,电极片的面积为5 cm×5 cm,每日1次,1次的治疗时间为20 min,5次/w,治疗共持续6 w。在对照组进行药物治疗、治疗组进行物理联合化学治疗的情况下,对两组患者均进行舒适干预,其中包括生活起居干预、安全干预、心理干预及睡眠干预。①生活起居干预方面:医护人员为患者提供的居住环境应安静、舒适、清洁,尽量排除外界噪音,以防患者情绪起伏,空间基础设施完善,如空调、床铺、浴室等。保持空间内温度舒适,具体维持在24 ℃左右,湿度维持在55%左右。②安全干预方面:患者入院时开始便做好相应安全检查,禁止携带危险物品或易燃易爆品进入病房,避免患者在单独居住时病情波动无人知晓,有专人对患者进行24 h的陪护,并密切关注患者的言行举止,以防患者出现轻生意向。在进行药物治疗时,要确认患者服下药物,以防患者藏药或拒绝服药。③心理干预方面:医护人员要积极回答患者提出的问题,做到有求必答,且与患者交流时正确引导患者的思想,建立良好的医患关系,给患者表现出积极的态度,对本次治疗树立信心,从而使患者情绪好转,也更加配合治疗。④睡眠干预方面:给患者示范正确的睡姿与体位,放松身心,平稳呼气、吸气,睡前可喝一杯热牛奶、听舒缓的音乐或洗热水澡等方式安抚睡前的情绪,协助入睡。

1.3评价指标 (1)临床效果评估:①抑郁自评量表(SDS),包含20个项目,总分100分,53分为分界线,最终分值与抑郁程度呈正相关,分值越高,抑郁程度越严重。②使用汉密顿抑郁量表(HAMD)统计临床有效率,评定标准:HAMD减分率≥75%,为痊愈;50%～74%时,为显效;25%～49%时,为有效;<25%时,为无效〔5〕。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)检验指标:于治疗前、治疗后采集两组患者清晨空腹静脉血3 ml,经3 000 r/min离心5 min后,根据酶联免疫吸附试验测定NE、5-HT、脑源性神经生长因子(BDNF)水平。试剂盒购自上海极威生产有限公司。(3)生活质量:生活质量评价量表(SF-36),共计36个项目,总分100分,分值与生活质量呈正相关,即分值越高,患者生活质量越高〔6〕。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、秩和检验、t检验。

2 结 果

2.1两组SDS评分比较 治疗前,两组SDS评分对比差异无统计学意义(P>0.05);治疗6 w,两组SDS评分均显著降低(P<0.001),治疗组SDS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组SDS评分比较分,n=50)

2.2两组临床效果比较 治疗6 w,治疗组总有效率(94.00% vs 70.00%,χ2=9.756,P=0.002;痊愈22 vs 7例,显效15 vs 19例,有效10 vs 9例,无效3 vs 15例,Z=3.536,P<0.001)显著高于对照组。

2.3两组NE、5-HT、BDNF水平比较 治疗前,两组NE、5-HT、BDNF水平无显著差异(P>0.05);治疗6 w后,两组NE、5-HT、BDNF水平均显著升高,且治疗组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组NE、5-HT、BDNF水平比较

2.4两组生活质量比较 治疗前,两组SF-36评分对比差异无统计学意义(P>0.05);治疗6 w,两组SF-36评分均显著升高(P<0.001),且治疗组的SF-36评分显著高于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组生活质量比较分,n=50)

3 讨 论

老年抑郁症是老年人群中一种十分常见的精神障碍疾病,以持久抑郁情绪为主要临床表现,严重者可能出现幻想甚至自杀〔7〕。研究表明,目前社区中65岁以上老年人患重度抑郁的概率为5%左右〔8〕。随着人体衰老,老年人抵抗力减弱,逐渐出现多种疾病及其并发症,使得一些患者产生抑郁情绪,但多数老年人误以为是对自己病情的担忧从而掩盖了抑郁症的真相〔9〕。调查显示,被确诊为抑郁症的老年患者中只有13.7%进行了正规治疗〔10〕。因此,诊治老年抑郁症相较于中青年,会更加困难。

老年抑郁症患者通常会出现某些高血压、冠心病的症状,且这类患者多数性格内向,不善交际,若在发病后得不到他人的理解甚至遭到误解,将更难摆脱抑郁情绪,不利于病情的好转。老年抑郁会使患者精神状况变差,夜晚难以入睡,出现失眠的现象,甚至服用抗焦虑或助眠的药物还是无效,严重影响了身体健康。老年抑郁与青年抑郁差异较大,老年抑郁的症状易和老年痴呆混淆,发现较困难,往往发现时,病情已经十分严重了,患者甚至有了轻生的迹象,另外,老年抑郁症会使患者精神与身体状况变差,加上本身可能患有如糖尿病类的慢性疾病,身心受到病痛的折磨,更加不利于恢复,甚至会恶化现有疾病。老年抑郁症患者可能会发生便秘,严重时大便闭结时间长达1 w,出现腹胀、口臭等症状,同时伴随各种消化障碍,食欲减退甚至不食不饮。由此可见,尽早诊断治疗老年抑郁症具有重要的意义。

度洛西汀是目前临床治疗老年抑郁症的常见药物,其机制为通过抑制5-HT与NE再摄取,增高突触胞体、树突周围5-HT及NE的水平,使突触后递质的释放增加,突触后去甲肾上腺受体与突触前膜自受体发生脱敏,从而起到抗抑郁的作用。临床研究显示,抑郁症会伴随慢性疼痛、压力性尿失禁等症状,而度洛西汀在改善抑郁症患者的躯体疼痛、提高生活质量方面具有一定的临床效果〔11〕。文献指出,度洛西汀可使人体脊髓中5-HT与NE的浓度升高,从而刺激到阴部的运动神经,提高膀胱的功能,促进尿道纹状肌的活动,增强了括约肌收缩的能力,因此可以避免漏尿,从而改善压力性尿失禁的症状〔12〕。但单纯依靠药物治疗是通过化学反应来干预,而患者的意识、心理状态并未得到相应改善,且长期使用度洛西汀会产生诸多不良反应,如口干、疲倦等,患者可能会出现恶心呕吐的现象,又考虑到部分老年患者对此药品有药物禁忌或肝、肾功能不佳,因此仅使用度洛西汀治疗老年抑郁症效果不太理想〔13〕。

现代医学中有关抑郁症的病因说法繁多,目前公认的观点主要是由神经内分泌与免疫功能紊乱引起,起源于脑部前额叶相应功能区的紊乱。tDCS治疗属于新型物理治疗抑郁的手段,临床使用操作较为简单,要注意保证治疗室电路的安全,保持室内安静、治疗椅舒适。实验表明,当tDCS操作得当,电流强度在安全阈值范围内,一般不会引发动作电位,所以tDCS的临床应用于抑郁症的治疗安全性很高〔14〕。

老年抑郁症患者在认知方面的损害包括记忆力下降、注意力不够集中等〔15〕。研究显示,负责人体情感与认知的脑部结构位于脑前额叶,左背外侧前额叶与“认知”有关,腹侧前额叶则与“情感”有关〔16〕。因此,老年抑郁症中,脑部前额叶皮质影响着患者认知功能。tDCS作用于脑部左侧背外侧前额叶能够改善抑郁症患者的病情,连续使用tDCS治疗抑郁症可改善患者情绪。

tDCS是一种无创、安全、操作简单的电刺激技术〔17〕。其工作机制是使用电极导入微弱的电流进头皮,将电流从电极注入特定脑部区域,刺激大脑皮层中的皮质神经元,以达到改变前额叶皮质活动、改善脑部功能的目的。由于输入电流有差异,tDCS的电流可分为阳性刺激与阴性刺激。阴性刺激主要降低大脑皮质的兴奋性,导致神经元静息膜电位超极化;而阳性刺激则相反,主要提高大脑皮质兴奋性,使得静息膜电位去极化〔18〕。综上得知,tDCS机制核心是通过抑制或促进脑部神经元输电的速率调节大脑皮层对应区域的神经活动,电极位置、电流大小等均可影响疗效。

BDNF作为大脑神经营养因子之一,其在轴浆转运过程中起到生物效应而保护、修复大脑神经元;抑郁症患者常合并社交功能损害、易激怒、认知功能损伤等症状,而这些症状的发生与大脑-垂体-肾上腺轴(HPA)异常有密切联系,HPA轴的功能异常会影响NE、5-HT等激素含量。因此,BDNF、NE、5-HT可作为评估老年抑郁症的次要疗效指标。本研究结果表明,tDCS联合度洛西汀治疗能够提升老年抑郁症患者BDNF、NE、5-HT水平,促进康复。分析原因,在度洛西丁治疗的基础上加用tDCS治疗,该治疗方法运用电磁感应原理改变磁场产生电流,刺激患者的大脑皮质,可以改善大脑皮层神经元的动作电位、血流量及新陈代谢,进而利于提升患者BDNF、NE、5-HT等因子水平,保护和修复神经元,达到辅助缓解抑郁的效果,可增强整体疗效。

本研究结果表明,tDCS既能够促使药物快速起效,又能够增加药物疗效,其机制为tDCS既能够增强脑部背外侧前额叶皮质功能,又能够提高脑部背外侧前额叶皮质兴奋性,从而调节边缘系统产生的情绪,改善病情。综上,在治疗老年抑郁症方面,使用tDCS联合度洛西汀治疗有肯定的疗效。